Что такое акантамебный кератит?
Акантамебный кератит (АК) — редкое угрожающее зрению заболевание, встречающаяся преимущественно у тех, кто носит контактные линзы. Заболевание вызвано инфекцией простейших acanthamoeba (акантамёбы) и обычно ошибочно определяется как одна из наиболее распространенных грибковых или вирусных форм кератита, особенно глазного герпеса (герпетический кератит).
Случайная травма роговицы, которая чаще встречается в развивающихся странах, и ношение контактных линз являются основными факторами риска АК.
Методы лечения наиболее эффективны на ранних стадиях, поэтому своевременная диагностика имеет решающее значение для остановки прогрессирования заболевания. На более поздних стадиях пациенты часто сталкиваются с пересадкой роговицы как с единственным средством восстановления остроты зрения; таким образом, акантамебный кератит должен вызывать серьезную озабоченность у людей, носящих контактные линзы, и у тех, кто недавно перенес хирургические или случайные повреждения роговицы.
Профилактика — лучшее оружие против АК, поскольку в большинстве случаев расстройство может быть напрямую связано с плохой гигиеной контактных линз или прямым контактом глаз с загрязненной водой.
Симптомы и признаки
Больные АК обычно жалуются на покраснение, боль, снижение остроты зрения и чувствительности к свету (светобоязнь). Наиболее отличительной клинической особенностью акантамебного кератита является выраженный кольцеобразный стромальный инфильтрат, который, как полагают, состоит из воспалительных клеток. По мере прогрессирования заболевания начинают появляться признаки склерита, воспаления роговицы и гиперемии конъюнктив.
Если не лечить, acanthamoeba может распространиться обратно на сетчатку и вызвать серьезный хориоретинит, и на этих поздних стадиях у пациентов часто снижается острота зрения или возникает полная слепота. Поздний диагноз, выраженное проникновение и глубокая стромальная инфекция — все это связано с плохим конечным визуальным результатом. Пациенты, у которых развивается стромальный кератит, также чаще имеют плохое зрение после лечения, чем пациенты с более поверхностной эпителиальной инфекцией.
Патогенез
В России и других развитых странах кератит, вызванный acanthamoeba, почти всегда связан с использованием мягких контактных линз. Acanthamoeba spp. чаще всего попадает в глаза через контактные линзы, которые подверглись воздействию паразита в результате использования раствора с загрязненными линзами, домашнего солевого раствора или водопроводной воды, или в результате ношения контактных линз во время купания или плавания. Однако паразит также может попасть в глаза при контакте с почвой или растительностью или при траве.
Фактически, первый описанный случай АК был вызван травмой глаза. Попав на контактную линзу, acanthamoeba способна выжить в пространстве между контактной линзой и поверхностью глаза. Мягкие контактные линзы лучше прилегают к поверхности роговицы, чем жесткие, что позволяет организму acanthamoeba связываться с маннозилированными гликопротеинами на поверхности роговицы. Экспрессия этих белков на поверхности роговицы увеличивается при использовании контактных линз. Это увеличение содержания гликопротеинов, наряду с микротравмами эпителиальной поверхности роговицы из-за использования контактных линз, увеличивает риск инфицирования.
Как только организм получил доступ к поверхности глаза, он может проникать через Боуменову мембрану (оболочку). В некоторых случаях инфекция может группироваться вокруг нервов роговицы, вызывая радиальные отложения (радиальный кератоневрит) и сильную боль. Эти особенности также наблюдаются при вирусном и бактериальном кератите и могут вводить в заблуждение. Паразит также способен проникать глубже в роговицу; с помощью металлопротеаз акантамёбы способны проникать глубоко в строму роговицы. По мере прогрессирования заболевания паразит может проникать через роговицу, и очень редко вызывает инфекцию внутри глаза (эндофтальмит) из-за сильной реакции нейтрофилов в передней камере глаза.
В то время как подавляющее большинство случаев АК возникают у тех, кто носит контактные линзы, было описано много случаев заражения acanthamoeba у тех, кто не носит контактные линзы, особенно за пределами развитых стран. У пользователей, не пользующихся контактными линзами, наибольший риск развития инфекции acanthamoeba — это травмы и воздействие загрязненной воды. Другие предрасполагающие факторы включают загрязненное водоснабжение в доме и низкий социально-экономический статус. Инфекция также чаще встречается в тропическом или субтропическом климате.
Помимо способа инокуляции в глаз и внешних факторов риска, факторы хозяина также могут играть значительную роль в развитии акантамебного кератита. Фактически, исследования пользователей контактных линз в Соединенном Королевстве, Японии и Новой Зеландии показали, что от 400 до 800 из 10 000 бессимптомных пользователей контактных линз имели контейнеры для хранения линз, зараженные acanthamoeba spp. Однако частота акантамебного кератита среди этих пациентов составляла всего 0,01–1,49 на 10 000 пользователей контактных линз. Хотя точные факторы хозяина не были полностью описаны, вполне вероятно, что дефекты эпителия роговицы, состав слезной пленки, pH поверхности глаза и уровень антиакантамебных антител класса IgA в слезной пленке играют роль в развитии акантамебного кератита.
Жизненный цикл
Виды в пределах рода acanthamoeba, как правило, являются свободноживущими трофозоитами. Эти трофозоиты относительно широко распространены и могут жить, но не ограничиваются ими, в водопроводной воде, пресноводных озерах, реках и почве. В дополнение к стадии трофозоитов, организм также может образовывать двустенные кисты, которые также могут присутствовать в окружающей среде, и их очень трудно вылечить с помощью медицинского лечения. Обе эти стадии обычно не зарождаются и воспроизводятся посредством бинарного деления.
Эпидемиология
Исследование, проведенное в Австрии, сообщило в общей сложности о 154 случаях акантамебного кератита за 20-летний период. Возраст больных АК колебался от 8 до 82 лет, 58% людей составляли женщины. Данные показали, что 89% инфицированных пациентов носили контактные линзы, почти все случаи произошли только на одном глазу, а 19% потребовалась трансплантация роговицы.
Диагностика
Правильная ранняя диагностика важна до того, как acanthamoeba проникнет более глубоко в роговицу и вызовет необратимое повреждение тканей. К сожалению, при первой диагностике заболевание чаще диагностируется как герпетический кератит, а не акантамебный. Эта неправильная идентификация может привести к использованию противовирусных препаратов, что только усугубит симптомы больного. Во время постановки диагноза, акантамёба часто рассматривается как причина инфекции тогда, когда язвы роговицы не отвечают на лечение противовирусными и антибактериальными препаратами. Такая задержка в постановке правильного диагноза позволяет паразиту продвинуться дальше в глаз.
Первым шагом к правильной диагностике является точное обследование с помощью щелевой лампы. Щелевая лампа может показать признаки acanthamoeba либо через ее непосредственное присутствие, либо через связанный иммунный ответ. Отсутствие луковичных дендритов, характерных для пациентов с герпесом, является хорошим индикатором того, что у пациента может быть АК. Раннее и точное обследование с помощью щелевой лампы важно для пациентов с язвой роговицы, поскольку стадия заболевания на момент постановки диагноза АК является сильным предиктором окончательного визуального результата.
Если возможно, прямая диагностика in vivo может быть выполнена с использованием усовершенствованного тандемного сканирующего конфокального микроскопа и Гейдельбергского ретинального томографа. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) также может использоваться в качестве диагностического инструмента, когда доступно слишком мало клеток для точного визуального определения. Если исследование in vivo и ПЦР неосуществимы, культивирование соскобов роговицы может быть ценным инструментом в диагностике акантамебы и дифференциации ее от глазного герпеса.
Стандартные методы лечения
Обычно лечение проводится с помощью антисептических капель, включая полиаминопропил бигуанид, хлоргексидин, пропамидина изэтионат (Бролен) или гексамидин, которые обладают антиамебным действием. Обычно больному нужно принимать эти глазные капли каждый час в течение первых нескольких дней (в том числе на ночь), сокращая до 2 часов в день, а затем реже по мере продвижения лечения. В первые несколько дней может быть довольно сложно принимать глазные капли на ночь, но очень важно стараться придерживаться режима, указанного врачом.
В дополнение к противоамебным глазным каплям назначают противовоспалительные или обезболивающие препараты, чтобы облегчить боль. На ранних стадиях инфекции могут назначить расширяющие капли, чтобы остановить болезненные спазмы цветной части глаза, радужной оболочки. Около 10% инфекций acanthamoeba имеют двойную патологию, что означает, что присутствует и другая инфекция, обычно бактериальная. В этом случае прописывается антибиотики и другие капли. Иногда антибиотики также назначают для защиты от бактериальной инфекции, когда поверхность глаза повреждена на ранних стадиях заболевания. Пациентам с тяжелым воспалением или склеритом (острое аутоиммунное воспаление глубинных слоёв склеры глаза) иногда назначают стероидные глазные капли, хотя они требуются не каждому пациенту, и их использование требует тщательного контроля.
Прогноз
Наиболее важными прогностическими факторами для акантамебного кератита являются тяжесть заболевания на момент обращения и время, необходимое для начала эффективной терапии. У большинства пациентов плохой прогноз из-за значительной задержки постановки диагноза, что приводит к рубцеванию роговицы; однако, если лечение начинается в течение трех недель после появления симптомов, у пациентов обычно наблюдаются хорошие визуальные результаты. Наличие катаракты или поражения за пределами роговицы указывает на худший прогноз.
Осложнения
Общие осложнения акантамебного кератита включают глаукому, атрофию радужной оболочки глаза, широкие передние синехии, катаракту и стойкий эндотелиальный дефект. Более редкие осложнения включают склерит, стерильный передний увеит, хориоретинит и васкулит сетчатки. Склерит встречается примерно в 10% случаев акантамебного кератита и считается вторичным по отношению к воспалительной реакции неизвестной этиологии, а не прямым инвазией акантамебы. Экстракорнеальное воспаление следует контролировать с помощью противовоспалительных средств, перечисленных выше.
