Что такое гифема?
Гифема определяется как скопление красных кровяных телец (эритроцитов) в передней камере глаза. По определению, кровь должна быть хорошо видна при прямом осмотре глаза или при исследовании с помощью щелевой лампы. Кровь накапливается из-за разрушения сосудов радужной оболочки или цилиарного тела, обычно из-за травмы или сопутствующих заболеваний. Передняя камера — это область, ограниченная роговицей спереди, углом сбоку и линзой и радужкой сзади. Это пространство обычно содержит прозрачную водянистую влагу, которая вырабатывается цилиарным телом и выводится через канал Шлемма. Угол является важным анатомическим местом, так как именно здесь расположены трабекулярная сеть и канал Шлемма. Закупорка этого места препятствует оттоку воды, что приводит к повышению внутриглазного давления.
Признаки и симптомы
Снижение зрения или потеря зрения часто являются первым признаком гифемы. У больных с микрогифемой (I степень) зрение может быть слегка нечетким или нормальным. Человек с полной гифемой может вообще не видеть (полная потеря зрения). Зрение человека со временем может улучшиться, поскольку кровь движется под действием силы тяжести ниже в передней камере глаза, между радужной оболочкой и роговицей. У многих людей зрение улучшается, однако у некоторых могут быть другие проблемы, связанные с травмой глаза или осложнениями, вследствие с гифемой. Микрогифема, при которой эритроциты висят в передней камере глаза, менее серьезна. Слоистая гифема, когда свежая кровь видна ниже в передней камере, является умеренно тяжелой. Полная гифема (IV степень), когда кровь полностью заполняет камеру, является наиболее серьезной.
Причины и факторы риска
Наиболее частой причиной является тупая травма глаза, хотя также случаются проникающие травмы и спонтанно возникающие гифемы. Определенные заболевания и медицинские условия также могут подвергать пациентов риску развития гифемы: лейкемия, гемофилия, болезнь фон Виллебранда, серповидноклеточная анемия и прием антикоагулянтов. Неоваскуляризация глаза, часто связанная с сахарным диабетом, также подвергает пациентов риску.
Наконец, у послеоперационных пациентов может развиться гифема. Расстройство может развиться как во время операции, так и через неделю после операции.
Эпидемиология
Частота травматических гифем составляет 12 из 100 000, из которых 70% — у детей. Расстройство чаще всего наблюдается у мужчин от 10 до 20 лет и обычно возникает в результате спортивных или развлекательных травм. Дети обычно получают травмы во время занятий спортом с мячом, например, бейсболом, баскетболом, софтболом и футболом, когда мяч ударяется о переднюю поверхность земного шара. Подростки и взрослые с большей вероятностью пострадают от высокоэнергетического удара в глаз, чаще всего от нападения. Другие причины включают пейнтбольное и страйкбольное оружие и срабатывание подушки безопасности.
Патофизиология
Тупая или проникающая травма обычно вызывает травматические гифемы в глазнице. Кровотечение происходит из-за разрыва сосудов цилиарного тела и радужки. При приложении тупой силы к передней части глазного яблока происходит мгновенное повышение внутриглазного давления, создавая силу сдвига через цилиарное тело и радужку. Однако проникающая травма приводит к прямому повреждению радужной оболочки.
Спонтанные гифемы часто возникают у пациентов, состояние здоровья которых предрасполагает к ишемии, неоваскуляризации или сосудистым аномалиям. У этих пациентов обычно бывает спонтанная утечка сосудов. Как и ожидалось, это чаще встречается у пациентов с диабетом, опухолями глаз, нарушениями свертывания крови, серповидноклеточной анемией и принимающих антикоагулянты.
Диагностика
Для офтальмолога важно определить причину гифемы. Если была травма глаза, нужно будет узнать подробности происшествия, чтобы сначала определить, является ли травма открытой травмой глазного яблока, т.е. что-то проникло или серьезно повредило внешние слои глаза.
Если это не проникающая травма, врач изучает историю болезни, а затем осматривает глаз, чтобы определить, является ли это гифемой или другой причиной покраснения, например, увеитом (который может привести к гифеме), конъюнктивитом (глазная инфекция) или субконъюнктивальным кровоизлиянием (разрыв кровеносных сосудов глаза).
При подозрении на гифему врач проверяет остроту зрения, измеряет внутриглазное давление и исследует глаз с помощью микроскопа с щелевой лампой и офтальмоскопа. В некоторых случаях для полного исследования внутренних структур глаза может потребоваться компьютерная томография (КТ). Также может быть проведено обследование на серповидноклеточную анемию или другие состояния, повышающие риск осложнений от гифемы.
Если в глаз попал предмет, не пытайтесь его удалить. Если возможно, зафиксируйте его на месте и немедленно обратитесь к офтальмологу или в отделение неотложной помощи больницы.
Лечение
Пострадавшему с гифемой следует как можно скорее показаться офтальмологу (врачу, который специализируется на диагностике и лечении — хирургическими и нехирургическими методами — глазных болезней). В некоторых случаях, при сильном кровотечении или при нарушениях свертываемости крови в анамнезе пострадавшего (что повышает вероятность кровотечения и повторного кровотечения), а также если пострадавший принимает антикоагулянты, может потребоваться госпитализация.
Лечение обычно предусматривает постельный режим с укладыванием пострадавшего на кровать с приподнятым изголовьем для скорейшего оттока крови. Часто пострадавшему назначают глазные капли, расширяющие зрачок (например, атропин), снимающие воспаление глаза и сводящие к минимуму образование рубцовой ткани внутри глаза (обычно кортикостероиды). Во избежание усугубления травмы глаз заклеивают защитной повязкой.
Врачи измеряют внутриглазное давление не реже одного раза в сутки в первые несколько дней. Это обследование абсолютно безболезненно и проводится с помощью прибора под названием тонометр. Рост внутриглазного давления может сопровождаться тошнотой, болью в глазах и ухудшением зрения. Для снижения давления офтальмолог может назначить глазные капли, аналогичные используемым для лечения глаукомы. В течение нескольких недель после травмы пострадавшему следует по возможности воздерживаться от приема аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов, способных усугубить кровотечение. Ввиду того, что гифема повышает вероятность развития глаукомы в течение жизни, лицам, перенесшим гифему, следует ежегодно проходить офтальмологическое обследование.
При тяжелом кровотечении или возобновлении кровотечения офтальмолог может назначить прием аминокапроновой кислоты или транексамовой кислоты — препаратов, ускоряющих свертывание крови. В редких случаях, если рецидивирующее кровотечение приводит к росту внутриглазного давления, кровь дренируют хирургическим путем.
Прогноз
Большинство пациентов полностью выздоравливают без последствий, однако осложнения более вероятны у пациентов с другими сопутствующими заболеваниями, такими как серповидноклеточная анемия, и при увеличении размера гифемы. Например, повышенное внутриглазное давление наблюдается у 13,5% гифем I — II степени; в то время как гифы IV степени имеют риск 52%. На прогноз нормального зрения также влияет степень гифемы. Гифемы I степени имеют около 90% нормального зрения; тогда как для IV степени прогноз нормального зрения составляет от 50% до 75%. Наиболее частой причиной ухудшения зрения является окрашивание роговицы визуальной оси, что подчеркивает ухудшающийся прогноз для гифем более высокой степени.
Осложнения
Двумя основными острыми осложнениями гифем являются острая внутриглазная гипертензия и повторное кровотечение. Острая внутриглазная гипертензия — наиболее вероятное осложнение, с которым можно столкнуться в отделении неотложной помощи. Поскольку кровь находится в слоях передней камеры, она может блокировать трабекулярную сеть от адекватного осушения комбинации водянистой влаги и крови
Серповидноклеточная анемия заслуживает особого внимания в отношении гифем. Как отмечалось выше, устранение гифемы требует прохождения эритроцитов через трабекулярную сеть и канал Шлемма. Однако передняя камера относительно гипоксична, что вызывает серповидность эритроцитов у лиц из группы риска. По мере ухудшения серповидности эритроциты не могут проходить через канал Шлемма, вызывая повышение внутриглазного давления.
Любого пациента с внутриглазным давлением выше 21 мм рт. ст. следует лечить так же, как и при острой нетравматической глаукоме. Для получения рекомендаций по лечению необходимо проконсультироваться с офтальмологом, поскольку четко определенной стратегии лечения не существует. Для подавления оттока жидкости можно использовать ряд лекарств. К ним относятся местные бета-блокаторы, чаще всего тимолол, местные агонисты альфа-2, такие как апраклонидин и бримонидин. Также обычно используется ингибиторы карбоангидразы, хотя следует соблюдать осторожность, поскольку использование этих лекарств может ухудшить серповидность у пациентов с серповидноклеточной анемией. Примеры включают местный дорзоламид или системный ацетазоламид. Под торговыми марками доступно множество различных комбинаций лекарств. Поэтому рекомендуется обсудить с офтальмологом направленный подход к лечению. Около 5% пациентов будут иметь стойкую или рефрактерную внутриглазную гипертензию, требующую хирургического удаления сгустка.
Повторное кровотечение может произойти через 2-5 дней и может увеличить риск необратимой потери зрения. Повторное кровотечение наблюдается примерно в 30% случаев. Пациентам с повышенным риском когда-то рекомендовалось использование антифибринолитиков, таких как эпсилон-аминокапроновая кислота или транексамовая кислота. Однако испытания не смогли продемонстрировать снижение частоты повторного кровотечения и увеличение времени разрешения гифемы.
Окрашивание роговицы кровью — редкое осложнение, которое обычно возникает у пациентов с длительной общей гифемой. В одной серии случаев с участием 289 пациентов было обнаружено, что у 2,1% гифем появилось окрашивание роговицы кровью, и это произошло только у пациентов с полной гифемой. Рекомендуемое лечение для предотвращения окрашивания кровью роговицы — промывание передней камеры.
