Ангина относится к группе инфекционных заболеваний с местным патологическим поражением лимфатического глоточного кольца Пирогова, спровоцированной страфилококками, стрептококками, другой условно-патогенной флорой полости рта, вирусами, грибками.
Провоцирующими факторами развития фолликулярной ангины могут быть:
- хронические очаги инфекции;
- авитаминоз;
- недоразвитие лимфатической ткани;
- контакт с больными;
- механическое повреждение слизистой ротоглотки и последующим бактериальным обсеменением;
- табакокурение.
Фолликулярная ангина у детей является инфекционно-бактериальным поражением ретикуло-эндотелиальной системы ротоглотки стрептококковой этиологии в частности фолликулярным аппаратом миндалин и характеризуется интоксикационным, болевым синдромами и вовлечением регионарных лимфатических узлов в патологический процесс.
Ангина фолликулярная относится к одной из распространенных патологий детского и взрослого возраста.
Значимые особенности отличия можно провести между ангиной, возникающей как самостоятельное заболевание и вторичную – осложнение других инфекционных болезней, спровоцированных стрептококком.
Код болезни по МКБ-10
В международной классификации заболеваний 10-го пересмотра фолликулярная ангина имеет отдельный шифр, несмотря на то, что является осложнением респираторной инфекции или тонзиллита.
Эпидемиология
Источником инфекции — больной или носитель бета-гемолитического стрептококка группы А. Это могут быть взрослые или дети, которые переносят:
- тонзиллит;
- ангину;
- скарлатину;
- стрептодермию и другие патологические состояния, вызванные этим возбудителем.
Выделяют воздушно-капельный или аэрогенный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи инфекции. Бета-гемолитического стрептококка избирательно поражает ретикуло-эндотелиальную ткань:
- миндалины;
- лимфатические узлы;
- аденоиды и прочее.
Важно! Фолликулярной ангиной чаще болеют дети в возрасте от 3 до 7 лет, когда происходит частый контакт с бактерией (именно в этом возрасте ребенок начинает посещать детские коллективы), взрослые болеют значительно реже.
Возникновение заболевания у детей первого года жизни является казуистикой в связи с действием антимикробного и антитоксического иммунитета, полученного от матери, а так же благодаря анатомо-физиологическим особенностям строения – слабая дифференцировка лимфоидного кольца Пирогова.
Так же люди преклонного возраста мало подвержены этому заболеванию в связи с возрастной гипоплазией лимфоидной ткани в этой группе населения.
Пик заболеваемости приходится на осеннее-зимнее время, когда возрастает частота обострения хронических тонзиллитов и возникновения респираторных инфекций, снижение напряженности защитных свойств иммунной системы.
Патогенез
- Бета-гемолитического стрептококка группы А поражает эпителиоциты, расположенные на лимфоидных тканях.
- Ассоциированная с М-протеином Липотейхоева кислота обеспечивает надежную фиксацию и внедрения возбудителя в клетку.
- М-протеин угнетает фагоцитарные способности макрофагов по отношению к возбудителю.
- Микроорганизм вызывает гибель клетки путем ее гнойного расплавления. В процесс вовлекаются не только клетки эпителия, но и паренхима миндалин.
В естественных анатомических структурах миндалин – фолликулах скапливается некротизированная масса, которая видна только макроскопически.
Симптомы и клинические проявления заболевания
Фолликулярной стрептококковой ангине предшествует другое вирусное заболевание. При присоединении бактериальной флоры у ребенка уже в первые сутки:
- остро повышается температура тела до высоких цифр (39-40 градусов в аксилярной ямке);
- появляется озноб;
- головная боль;
- слабость или разбитость;
- отказ от еды.
Одним из главных клинических признаков является:
- першение, а затем и боль в горле, которая носит постоянный характер, усиливается при глотании или разговоре;
- возможна иррадиация боли в шею, висок, ухо, плечо;
- обращает на себя внимание бледность кожи, их сухость, гиперемия губ, заеды в уголках рта.
У детей первых месяцев жизни или при тяжелом сопутствующем приморбидным фоном или патологией как:
- ядерная желтуха;
- перинатальное поражение ЦНС;
- пороки сердца и бронхолегочной системы;
- может наблюдаться судорожный синдром;
- психомоторное возбуждение;
- неукротимая рвота или очень частые срыгивания.
При объективном осмотре полости рта определяется ярко-красная гиперемия слизистой преддверия, небных дужек, миндалин, язычка, задней стенке глотки.
На последней часто можно увидеть крупную зернистость по типу «булыжной мостовой».
У подростков при прямой ларингоскопии можно увидеть ограниченное покраснение миндалин, язычка и задней стенки глотки. Особое внимание при осмотре необходимо уделить внимание миндалинам (смотрите фото).
Они отечные за счет нарушения лифо- и венозного оттока, застойных явлениях. В фолликулах появляются гнойные пробки белого и соломенно-желтого цвета, до 3 мм в диаметре, которые возвышаются над уровнем кожи.
Патологический налет снимается шпателем, участки ткани под ними не кровоточат, некротизированные массы легко растираются между шпателями и тонут в воде.
Заболевание характеризуется некоторым волнообразным течением.
Фолликулярные пробки могут самостоятельно отторгаться, что облегчает общее состояние ребенка. Но при возникновении новых некрозов вновь повышается температура тела, усиливается боль в горле и симптомы интоксикации.
Очищение миндалин у детей до 3-х лет происходит медленно, длительно сохраняется застойная гиперемия слизистой ротоглотки.
Обязательным симптомом при ангине является увеличенение шейной группы лимфатических узлов:
- заднешейные;
- переднешейные;
- поднижнечелюстные;
- подбородочные;
- редко позадиушные.
По характеристике регионарная лимфоидная ткань плотная, до 2,0 см в диаметре, гладкая, болезненная. Увеличение переферических узлов напрямую зависит от интенсивности поражения миндалин:
- при остром процессе увеличены;
- при регрессии клинической симптоматики уменьшаются.
Кроме специфических проявлений фолликулярная ангина у ребенка может сопровождаться неспецифическими нарушениями со стороны других органов и систем. Например:
- тахикардия сердца;
- астеновегетативный синдром;
- дыхание становится поверхностным и частым;
- встречается патологическое дыхание по типу Грокка или Кусмауля;
- аритмии;
- экстрасистолии, внутрисердечные блокады и другие.
Не стоит забывать о симптомах, патогномоничных для предшествующей инфекции:
- кашель;
- обильное выделение из носа;
- склерит;
- конъюнктивит.
Как правило, стрептококковые фолликулярные ангины у детей протекают остро. Исход заболевания благоприятный при своевременной диагностике и правильном лечении, не вызывает инвалидизации.
Острый период в среднем длиться около 5-8 дней, далее начинается период обратного развития или выздоровления, длительность которого зависит от выраженности клинической симптоматики и наличии осложнений.
Осложнения
Осложнения заболевания связаны с токсическим действием экзотоксина бета-стрептококка группы А.
К таким можно отнести:
- гломерулонефрит;
- ревматическое поражение;
- миокардит;
- системные заболевания соединительной ткани (системная красная волчанка, склеродермия, дерматомиозит).
Так же выделяют осложнения, развившиеся по распространению процесса:
- отит;
- синуситы;
- гнойный лимфаденит;
- паратонзиллярный абсцесс;
- отек шеи;
- пиелонефрит;
- отек гортани;
- бронхит;
- пневмония;
- редко кровотечение из миндалин.
Диагностика
Диагноз необходимо выставлять на основании жалоб, объективного осмотра, прямой ларингоскопии.
Дополнительными методами обследования являются:
- общеклинический анализ крови в котором отмечают лейкоцитоз;
- нейтрофилез и ускоренной СОЭ;
- общий анализ мочи (при осложнениях возможна протеинурия, лейкоцит- и/или эритроцитурия, бактерии);
- острофазовые показатели;
- определение уровня прокальцитонина.
При бактериологическом посеве из миндалин (содержимое фолликул) выделяют бета-гемолитический стрептококк, характерно нарастание титра антител к антистрептолизину-О и антигуалуронидазе.
Так же к диагностически значимым методам обследования относят полимеразную цепную реакция (ПЦР) к обломкам ядерной ДНК бактерий.
Для своевременной диагностики осложнений проводят:
- ЭКГ;
- рентгенография органов грудной клетки или придаточных пазух носа;
- анализ мочи по Нечипоренко;
- УЗИ шейных лимфатических узлов, почек и мочевыделительной системы.
Так же показаны консультации таких смежных специалистов, как кардиолог, кардиоревматолог, невролог, оториноларинголог.
Дифференциальная диагностика
Прежде всего, требует правильно отдифференцировать фолликулярную ангину от:
- катаральной;
- лакунарной;
- флегмонозной и токсической.
Существует множество заболеваний, для которых характерны налеты или высыпания на миндалинах. К ним относят:
- инфекционный мононуклеоз;
- тонзиллит;
- кандидоз полости рта;
- энтеровирусная герпангина;
- группа герпетических заболеваний;
- дифтерия носоглотки;
- ангина Людвига;
- сифилис;
- скарлатина;
- ангина Симановского-Плаута-Венсана;
- ангиозно-бубонная форма туляремии;
- фарингит;
- аденовирусная инфекция;
- ангинозно-септическая форма листериоза.
Лечение
Фолликулярная ангина у детей имеет ряд особенностей в плане терапии.
Госпитализации подлежат дети и взрослые входящих в такие категории:
- дети до года;
- состояние пациента средней или тяжелой степени;
- неблагоприятные материально-бытовые условия;
- дети, находящиеся в закрытых коллективах (детские дома, интернаты, летние лагеря и т.п) вне зависимости от тяжести состояния;
- тяжелые интеркуррентные заболевания;
- наличие осложнений ангины.
В остром периоде патологического состояния показан постельный режим с последующим его расширением. Показана диета, обогащенная белком, уменьшением жира.
Рекомендовано обильное питье, которое может быть представлено морсами, кисломолочными соками, чай с лимоном, отвары шиповника и клюквы.
При присоединении осложнений назначают стол №10 или 7 по Певзнеру.
Выделяют медикаментозное и немедикаментозные методы лечения.
Медикаментозное лечение
В свою очередь медикаментозное лечение можно разделить по двум принципам: этиотропное и симптоматическое, общее и местное.
Этиотропное общее лечение заключается элиминации возбудителя с помощью системных антибактериальных средств.
Препаратами выбора являются препараты пенициллинового ряда, в том числе защищенные:
- Пенициллин;
- Амоксициллин;
- Амоксиклав;
- Ампициллин.
Цефалоспорины 1 и 2 поколения:
- Зиннат;
- Цефурус;
- Лексин;
- Дурацеф.
Допустим прием антибиотиков макролидового:
- Эритромицин;
- Кларитромицин;
- Азитромицин;
- Суммамед.
Тетрациклинового:
- Тетрациклин;
- Доксициклин.
Длительность курса антибактериальными средствами должна составлять не менее 7-10 дней.
К местной этиотропной терапии относят применение местных антибиотиков и антисептиков:
- Биопорокс;
- Орасепт;
- Люголь;
- Каментон.
Симптоматическая терапия характеризуется применением таблеток или драже для рассасывая, которые снимают воспалительный отек, обладают анальгезирующим действием, стимулируют защитные функции лимфоидной ткани:
- Тонзилотрен;
- Лизобакт;
- Септифрил;
- Амбазол;
- Граммидин;
- Стрепсилс и др..
Показан туалет зева растворами Диоксидина, Хлоргексидина, отварами ромашки и мяты, борной кислотой, содовым раствором, перекисью водорода.
При лихорадке назначают антипиретики, содержащие Ибупрофен или парацетамол, или другие ингибиторы селективной циклооксигеназы-2:
- Панадол;
- Парацетамол;
- Нурофен;
- Ибупрофен;
- Нимисулид;
- Нимисил;
- Анальгин.
При осложнениях дополнительными симптоматическими препаратами являются сердечные гликозиды, Кардиотрофики, Антиагреганты, Уроантисептики и другие.
К немедикаментозному лечению относят сухое тепло или УВЧ на область шеи, УФО зева.
Профилактика
Во избежание развития фолликулярной ангины необходима своевременная ликвидация хронических очагов инфекции:
- тонзиллит;
- кариес;
- бактериальное поражение придаточных пазух носа;
- хронический отит с частыми обострениями;
- нормализация носового дыхания (аденоидэктомия, ликвидация искривления перегородки).
Положительно влияют общеукрепляющие процедуры, такие как:
- закаливание;
- правильное питание;
- здоровый образ жизни;
- активная физическая нагрузка.
Для детей, перенесших ангину определяются сроки карантина.
Ребенка отпускают в сады или школу после устранения клинической картины заболевания, лабораторных изменений, но не раньше отмены курса антибактериального лечения, при наличии осложнений – после устранения восстановления функциональной способности пораженного органа или системы.
После выписки рекомендовано избегать тяжелых физических нагрузок, переохлаждения, контакта с больными вирусными или бактериальными заболеваниями.
Через 2 недели после полного выздоровления в поликлинических условиях необходимо сдать:
- общий анализ крови и мочи;
- выполнить кардиограмму.
Немаловажным является назначение бициллина-5 при подозрении осложнений кардиологической и ревматической природы. Иммунной профилактики против бета-гемолитического стрептококка группы А нет.
После перенесенного заболевания развивается типоспецифический иммунитет.
