Что такое ателектаз?
Ателектаз — это коллапс или спадение легкого, приводящее к снижению газообмена или его отсутствию. Обычно это одностороннее заболевание, поражающее часть или все одно легкое. Ателектаз состояние, при котором альвеолы сдуваются до небольшого объема или совсем не имеют объема, в отличие от легочного уплотнения, при котором они заполнены жидкостью. Его часто называют коллапсом легкого, хотя этот термин также может относиться к пневмотораксу.
Состояние очень часто обнаруживается при рентгенографии грудной клетки и других радиологических исследованиях и может быть вызвана различными обычными состояниями и заболеваниями. Хотя ателектаз часто описывается как коллапс легочной ткани, он не является синонимом пневмоторакса, который является более специфическим состоянием, характеризующимся ателектазом. Острый ателектаз может возникать как послеоперационное осложнение или в результате дефицита сурфактанта. У недоношенных детей это приводит к респираторному дистресс-синдрому.
Термин использует сочетание форм ател— + ектаз от греческого: ἀτελής, «неполный» + ἔκτασις, «растягивание».
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы могут отсутствовать или включать:
- кашель, но не заметный;
- боль в груди (не часто);
- затрудненное дыхание (частое и поверхностное);
- низкое насыщенность кислородом;
- плевральный выпот (транссудативный тип);
- цианоз (поздний признак);
- учащение пульса.
Это распространенное заблуждение и чистое предположение, что ателектаз вызывает лихорадку. Исследование 100 послеоперационных пациентов с последующим проведением серийных рентгеновских снимков грудной клетки и измерения температуры показало, что частота лихорадки снижалась по мере увеличения частоты ателектазов. В недавней обзорной статье, обобщающей доступные опубликованные данные о связи между ателектазом и послеоперационной лихорадкой, сделан вывод об отсутствии клинических данных, подтверждающих это предположение.
Причины и факторы риска
Наиболее частой причиной является послеоперационный ателектаз, характеризующийся шинированием, то есть ограничением дыхания после операции на брюшной полости.
Еще одна частая причина — туберкулез легких. Курильщики и пожилые люди также подвергаются повышенному риску. Вне этого контекста ателектаз подразумевает некоторую закупорку бронхиолы или бронха, который может находиться внутри дыхательных путей (инородное тело, слизистая пробка), от стенки (опухоль, обычно плоскоклеточный рак) или сдавливания снаружи (опухоль, лимфатический узел, бугорок). Другая причина — плохое распределение поверхностно-активного вещества (ПАВ) во время вдоха, вызывающее поверхностное натяжение, которое имеет тенденцию к коллапсу меньших альвеол. Ателектаз также может возникнуть во время санации дыхательных путей, так как вместе с мокротой из легких удаляется воздух. Существует несколько типов ателектазов в зависимости от лежащих в их основе механизмов или распространения альвеолярного коллапса; резорбционный (обтурационный), компрессионный, микроателектаз и контракционный ателектаз. Расслабляющий ателектаз (также известный как пассивный ателектаз) — это когда плевральный выпот или пневмоторакс нарушают контакт между париетальной и висцеральной плеврами.
Факторы риска, связанные с повышенной вероятностью развития расстройства, включают:
- тип хирургического вмешательства (торакальные, сердечно-легочные операции);
- использование мышечных релаксантов;
- ожирение;
- высокий уровень кислорода.
Факторы, не связанные с развитием ателектаза, включают:
Диагностика
Клинически значимый ателектаз обычно виден на рентгенограмме грудной клетки; результаты могут включать помутнение легких и/или потерю объема легких. Послеоперационный ателектаз будет бибазальным. Если причина ателектаза не является клинически очевидной, могут потребоваться компьютерная томография грудной клетки или бронхоскопия. Прямые признаки ателектаза включают смещение междолевых трещин и подвижных структур внутри грудной клетки, чрезмерное раздувание непораженной ипсилатеральной доли или контралатерального легкого и помутнение спавшейся доли.
Классификация
Ателектаз может быть острым или хроническим заболеванием. При остром ателектазе легкое недавно разрушилось и в первую очередь отличается отсутствием воздуха. При хроническом ателектазе пораженный участок часто характеризуется сложной смесью отсутствия воздуха, инфекции, расширения бронхов (бронхоэктазы), деструкции и рубцевания (фиброз легкого).
Абсорбционный (рассасывающий) ателектаз.
Атмосфера Земли в основном состоит из 78 об. % азота и 21 об. % кислорода (+ 1 об.% аргона и следы других газов). Так как кислород обменивается на альвеолокапиллярной мембране, азот является основным компонентом надутого состояния альвеол. Если большой объем азота в легких заменяется кислородом, кислород может впоследствии абсорбироваться в кровь, уменьшая объем альвеол, что приводит к форме альвеолярного коллапса, известной как абсорбционный ателектаз.
— Компрессионный (расслабляющий) ателектаз.
Обычно состояние связано с скоплением крови, жидкости или воздуха в плевральной полости, в результате чего легкое механически разрушается. Это частое явление при плевральном выпоте, вызванном застойной сердечной недостаточностью (ЗСН). Утечка воздуха в плевральную полость (пневмоторакс) также приводит к компрессионному ателектазу.
— Рубцовый (контракционный) ателектаз.
Он происходит, когда локальные или генерализованные фиброзные изменения в легких или плевре препятствуют расширению и усиливают упругую отдачу во время выдоха. Причины включают гранулематозную болезнь, некротизирующую пневмонию и лучевой фиброз.
Хронический ателектаз.
Хронический ателектаз может принимать одну из двух форм — синдром средней доли или округлый ателектаз.
— Синдром правой средней доли.
При синдроме правой средней доли средняя доля правого легкого сжимается, обычно из-за давления на бронх со стороны увеличенных лимфатических узлов, а иногда и опухоли. В заблокированном сжатом легком может развиться пневмония, которая не проходит полностью и приводит к хроническому воспалению, рубцеванию и бронхоэктазу.
— Пятнистый ателектаз.
Возникает из-за нехватки сурфактанта, как это происходит при заболевании гиалиновой мембраны у новорожденных или при остром (взрослом) респираторном дистресс-синдроме (ОРДС).
— Округлый ателектаз.
При округлом ателектазе (синдром складчатого легкого или синдром Блесовского) наружная часть легкого медленно разрушается в результате рубцевания и сжатия мембранных слоев, покрывающих легкие (плевры), что проявляется в виде утолщения висцеральной плевры и захвата легочной ткани. Это дает округлый вид на рентгеновском снимке, который врачи могут принять за опухоль. Округлый ателектаз обычно является осложнением вызванного асбестозом, (заболевание плевры, связанное с воздействием асбеста), но он также может быть результатом других типов хронических рубцов и утолщения плевры.
Лечение
Лечение направлено на устранение основной причины. Послеоперационный ателектаз лечится физиотерапией, направленной на глубокое дыхание и поощрение кашля. Стимул спирометр часто используется как часть дыхательных упражнений. Также настоятельно рекомендуется ходьба для улучшения инфляции легких. Больным с деформациями грудной клетки или неврологическими состояниями, вызывающими поверхностное дыхание в течение длительного времени, могут быть полезны механические устройства, которые помогают дышать. Один из методов — постоянное положительное давление в дыхательных путях, который доставляет сжатый воздух или кислород через нос или маску для лица, чтобы гарантировать, что альвеолы не разрушатся даже в конце вдоха. Процедура полезна, поскольку частично раздутые альвеолы могут быть расширены легче, чем спавшиеся альвеолы. Иногда требуется дополнительная респираторная поддержка с помощью аппарата искусственной вентиляции легких.
Первичное лечение острого массивного ателектаза — устранение основной причины. Закупорку, которую невозможно устранить кашлем или отсасыванием из дыхательных путей, часто можно удалить с помощью бронхоскопии. При инфекции назначают антибактериальные препараты. Хронический ателектаз часто лечится антибиотиками, поскольку инфицирование почти неизбежно. В некоторых случаях пораженная часть легкого может быть удалена хирургическим путем, когда рецидивирующие или хронические инфекции становятся инвалидизирующими или вызывают значительные кровотечения. Если опухоль блокирует дыхательные пути, снятие обструкции путем хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или лазерной терапии может предотвратить прогрессирование заболевания и развитие рецидивирующей обструктивной пневмонии.
Прогноз
После устранения причины ателектаза большинство пациентов быстро выздоравливают и не имеют серьезных долговременных последствий. У пациентов с длительным (хроническим) заболеванием, вызывающим ателектаз, может потребоваться дальнейшее лечение, если состояние вернется.
Профилактика
Курильщики могут снизить риск послеоперационного развития ателектаза, отказавшись от курения по возможности за 6–8 недель до хирургического вмешательства. После хирургического вмешательства пациентам рекомендуется глубоко дышать, регулярно кашлять и как можно раньше начинать двигаться. В профилактике ателектаза пользу может принести применение устройств, стимулирующих произвольное глубокое дыхание (стимулирующая спирометрия), и выполнение определенных упражнений, в том числе изменение положения тела для усиления отведения из легких слизи и других выделений.
Профилактика ателектаза достигается также глубоким дыханием. По возможности, заболевания, вызывающие поверхностное дыхание в течение длительного времени, следует лечить.
