Что такое гистоплазмоз?
Гистоплазмоз (болезнь Дарлинга) — это заболевание, вызываемое грибком Histoplasma capsulatum. Симптомы этой инфекции сильно различаются, но болезнь поражает в первую очередь легкие. Иногда поражаются другие органы; тогда название носит диссеминированное гистоплазмоз, он может быть фатальным, если его не лечить.
Гистоплазмоз распространен среди больных СПИДом из-за подавленного иммунитета. У иммунокомпетентных людей перенесенное инфицирование приводит к частичной защите от побочных эффектов в случае повторного заражения.
Histoplasma capsulatum находится в почве, часто связанной с разлагающимся гуано летучих мышей или птичьим пометом. Разрушение почвы в результате раскопок или строительства может привести к выбросу инфекционных элементов, которые при вдыхании попадают в легкие.
Признаки и симптомы
Если возникают симптомы гистоплазмозной инфекции, они проявляются в течение 3-17 дней после заражения; типичное время — 12–14 дней. У большинства больных заболевание протекает бессимптомно, и у них нет явных болезненных эффектов. Острая фаза гистоплазмоза характеризуются неспецифическими респираторными симптомами, часто кашель или гриппоподобным. Рентгенологические данные в 40–70% случаев нормальны. Хронический гистоплазмоз может напоминать туберкулез легких; диссеминированный гистоплазмоз поражает несколько систем органов и приводит к летальному исходу без лечения.
Хотя гистоплазмоз является наиболее частой причиной медиастинита, он остается относительно редким заболеванием. Тяжелые инфекции могут вызывать гепатоспленомегалию, лимфаденопатию и увеличение надпочечников. Поражения имеют тенденцию кальцифицироваться по мере заживления.
Синдром предполагаемого гистоплазмоза глаза (СПГГ) вызывает хориоретинит, когда сосудистая оболочка и сетчатка глаза покрываются рубцами, что приводит к потере зрения, напоминающей дегенерацию желтого пятна. Несмотря на название, отношение к Histoplasma capsulatum противоречиво. В отличие от СПГГ, острый глазной гистоплазмоз может редко возникать при иммунодефиците.
Причины
H. capsulatum обнаружил в 1905 г. патолог Сэмюэл Дарлинг; поэтому заболевание также известно как болезнь Дарлинга. Двадцать лет спустя дрожжи Histoplasma были выделены, и была определена их диморфная природа. При температуре тела H. capsulatum является дрожжевым организмом, но при температуре окружающей среды (25° C) он существует как плесень. H. capsulatum любит влажную почву, особенно с разлагающимся гуано. Летучие мыши переносят грибок в желудочно-кишечном тракте, а птицы переносят H. capsulatum на своих перьях. Птицы не поражаются H. capsulatum из-за высокой температуры тела (40° C). Вспышки заболевания происходили там, где велась активная строительная деятельность в эндемичных регионах.
H. capsulatum является членом семейства аскомицетов и существует как два половых типа (тип спаривания). Противоположные половые типы обозначают «+» и «−». Хотя в природе типы спаривания «+» и «−» существуют в соотношении 1:1, большинство изолятов пациента являются видами спаривания «−». Эти причины повышенного увеличения представительства «−» типов спаривания в клинических образцах неизвестны. Микроскопическая оценка мицелиальной фазы выявляет два типа конидий. Макроконидии имеют диаметр от 8 до 15 микрометров, а микроконидии — от 2 до 5 микрометров. Считается, что микроконидии представляют собой инфекционные частицы и достаточно малы, чтобы при вдыхании оседать в альвеолах.
H. capsulatum имеет пять-семь хромосом. Недавно молекулярные методы идентифицировали восемь генетических популяций (клад) H. capsulatum, которые распространены в разных частях света. Есть две Североамериканские клады, две Южноамериканские клады, одна Австралийская, одна Индонезийская, одна Африканская и одна Евразийская. Генетические различия имеют клиническое значение, поскольку Североамериканские клады не вызывают первичных кожных заболеваний, в то время как Южноамериканские клады вызывают. Африканская клада включает всю разновидность H. capsulatum duboisii.
Как только микроконидии попадают в альвеолы, эти частицы претерпевают трансформацию в ответ на температуру тела, в результате чего образуются одноклеточные дрожжи, обычно от 2 до 5 микрометров в диаметре. Идентифицированы гены, необходимые для перехода и роста дрожжевых клеток: Ryp1, Ryp2 и Ryp. Конидии в альвеолах связываются с семейством интегринов CD11-CD18 и поглощаются нейтрофилами и макрофагами. Следовательно, возможно, что фазовое превращение конидий в дрожжи происходит внутриклеточно. Продолжительность фазового перехода составляет от часов до суток. Фаза дрожжей отвечает за инфекционность гриба. Эти дрожжи размножаются узкополярным, а иногда и многополюсным почкованием.
Эпидемиология
Возбудитель болезни сохраняется в почве. В загрязнении (заражении) почвы имеет определенное значение выделение гриба инфицированными животными и птицами (летучие мыши, кошки, собаки, куры, скворцы и др.). Инфицирование людей происходит воздушно-пылевым путем. Случаев заражения человека от больных и животных не наблюдалось.
Гистоплазмоз широко распространен в различных странах Африки и Америки, встречается также в Европе и Азии, единичные случаи гистоплазмоза описаны в нашей стране, возможны и завозные случаи. Наиболее инфицированными являются области, расположенные от 45″ до 30″ к северу. Важную роль в эпидемиологии гистоплазмоза играет почва. В период дождей гистоплазма размножается в почве. Одна колония гриба диаметром 2,5 см может нести миллионы спор. После окончания периода дождей споры рассеиваются во внешней среде. Заражение происходит при вдыхании спор, в частности при проведении разного рода земляных работ (рытье траншей, строительство и т. д.). Инфекция от больных здоровым не передается даже при длительных тесных контактах.
Диагностика
Клинически наблюдается широкий спектр проявлений заболевания, что несколько затрудняет диагностику. Более тяжелые формы включают хроническую легочную форму, часто возникающую при наличии основного легочного заболевания, и диссеминированную форму, которая характеризуется прогрессирующим распространением инфекции на внелегочные участки. Оральные проявления были зарегистрированы как основная жалоба на диссеминированные формы, заставляющая пациента обращаться за лечением, тогда как легочные симптомы при диссеминированном заболевании могут быть легкими или даже ошибочно интерпретироваться как грипп.
Гистоплазмоз можно диагностировать по образцам, содержащим грибок, взятым из мокроты (через бронхоальвеолярный лаваж), крови или инфицированных органов. Его также можно диагностировать по обнаружению антигенов в образцах крови или мочи с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) или полимеразной цепной реакции (ПЦР). Антигены могут перекрестно реагировать с антигенами африканского гистоплазмоза (вызванного Histoplasma duboisii), бластомикоза, кокцидиоидомикоза, паракокцидиоидомикоза и таларомикоза.
Гистоплазмоз также можно диагностировать с помощью теста на антитела против гистоплазмы в крови. Кожные пробы с гистоплазмой показывают, подвергались ли люди воздействию, но не указывают, есть ли у них заболевание. Формальный диагноз гистоплазмоза часто подтверждается только прямым культивированием гриба. Агар Сабуро — это среда для выращивания агара, на которой можно культивировать грибок.
Кожные проявления диссеминированного заболевания разнообразны и часто проявляются в виде невзрачной сыпи с системными жалобами. Диагноз лучше всего установить с помощью анализа мочи на антиген, поскольку посев крови может занять до 6 недель для выявления диагностического роста, а анализ сывороточного антигена часто дает ложноотрицательный результат до 4 недель диссеминированной инфекции.
Лечение
В 2007 году Американское общество инфекционных болезней (АОИБ) опубликовало рекомендации по лечению гистоплазмоза. Острые легочные инфекции с симптомами менее четырех недель в лечении не нуждаются. Если симптомы сохраняются по истечении этого периода, рекомендуется трехмесячный курс итраконазола. Пациентам с хроническим гистоплазмозом легких с внеполостными поражениями, будет достаточно шестимесячного лечения, тогда как с полостными поражениями, возможно, придется лечить в течение года. Пациентам с прогрессирующим диссеминированным гистоплазмозом обычно требуется индукционная терапия амфотерицином-B в течение двух-четырех недель с последующим приемом итраконазола в течение года. Имеются данные, показывающие, что липосомальный амфотерицин B имеет лучшие результаты по сравнению с другими препаратами амфотерицина B. В настоящее время АОИБ не рекомендует никаких других противогрибковых средств, однако есть сообщения о пациентах, которых лечили позаконазолом в качестве терапии спасения.
Прогноз
Острый гистоплазмоз легких связан с хорошим исходом.
Хронический прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз имеет длительное затяжное течение, продолжающееся до нескольких лет, с длительными бессимптомными периодами.
При отсутствии лечения подострый прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз приводит к смерти в течение 2-24 месяцев.
Частота рецидивов в 50% случаев связана с острым прогрессирующим диссеминированным гистоплазмозом при лечении. Этот показатель снижается до 10-20% при пожизненном приеме противогрибковых препаратов. Без лечения неизбежна смерть.
Показатели излечения гистоплазменного менингита с помощью терапии составляют 50%, с высокой частотой рецидивов.
При гистоплазменном эндокардите одна медикаментозная терапия редко бывает излечивающей.
Осложнения/cмертность
Последующие осложнения и смертность зависят от продолжительности и степени системной инфекции.
Примерно у 90% пациентов с острым гистоплазмозом легких нет симптомов. Острый перикардит может развиться у 5% пациентов с симптомами. Перикардиальная жидкость обычно экссудативная. Плевральный выпот развивается у 40-60% пациентов с перикардитом.
Хронический гистоплазмоз легких возникает у пациентов с основным заболеванием легких. У пациентов развиваются полости, которые могут увеличиваться и приводить к некрозу. Нелеченный гистоплазмоз может привести к прогрессирующему фиброзу легких, который приводит к дыхательной и сердечной недостаточности и рецидивирующим инфекциям.
Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз встречается в 1 из 2000 случаев у иммунокомпетентных взрослых. Прогрессирующий диссеминированный гистоплазмоз встречается у 4-27% инфицированных детей, пожилых людей, лиц с ослабленным иммунитетом. При подострой форме смерть наступает в течение 2-24 месяцев в нелеченых случаях. Острая форма, если ее не лечить, приводит к смерти в течение нескольких недель.
