Косоглазие

Что такое косоглазие?

Косоглазие является довольно распространенным дефектом, характеризующимся отсутствием выравнивания между двумя зрительными осями глаз. Клинически один из двух глаз выглядит отклоненным от другого, который вместо этого поддерживает правильное положение; реже оба глаза выглядят ориентированными в разные стороны.
Косоглазие может поражать как детей, так и взрослых:

• У детей это происходит примерно в 2% случаев и обычно появляется рано (до 5 лет), как правило, из-за наследственности или наличия неисправленных рефракционных проблем со зрением. До 6 месяцев жизни ребенка косоглазие является нормальным явлением, после чего в случае персистенции возникает необходимость обратиться к врачу для правильного диагноза и коррекции; даже если маленький пациент не жалуется на нарушения зрения, косоглазый глаз может в конечном итоге перерасти в «ленивый глаз».
• У взрослых и пожилых этот дефект обычно связан со скрытым декомпенсированным косоглазием или с параличом глазодвигательной мышцы в результате воспаления, травмы или повреждения нерва. У больного проявляется диплопия, то есть у него двоится в глазах.

Визуальная система

Часто считается, что косоглазие является только эстетической проблемой: на самом деле это не так! Например, родители обращаются к врачу, думая, что на кривой глаз ребенка будет неприятно смотреть, и игнорируют важный момент:

искривленный глаз — это глаз, который плохо видит.

Наше зрение зависит от правильного выравнивания глазных яблок и от хорошего функционирования двух зрительных систем, которые взаимодействуют друг с другом: двигательной системы и сенсорной системы.

Наши глаза двигаются во всех направлениях благодаря наличию 6 мышц в каждом глазу:

• 4 прямые мышцы,
• 2 косые мышцы,

что позволяет нам двигать ими:

• выше (верхняя прямая мышца),
• ниже (нижняя прямая мышца),
• вбок (внутренние и наружные мышцы прямой мышцы)
• и косо (верхние и нижние косые мышцы).

Когда мы наблюдаем за объектом, глаза движутся вместе в направлении, в котором находится объект. Мышцы одного глаза действуют как антагонисты мышц контралатерального глаза: например, если мы поворачиваем взгляд влево, наружная прямая мышца левого глаза и внутренняя прямая мышца правого глаза движутся вместе.

Однако без сенсорной системы нельзя гарантировать правильное положение глаз, а также фокусировку изображения, которое происходит в той части глаза, которая называется центральной ямкой сетчатки. На самом деле, мы видим благодаря сложному механизму, который включает в себя:

• сетчатку и ямку сетчатки;
• зрительные нервы;
• оптический хиазм;
• оптическое излучение;
• зрительные нервные пути;
• затылочную долю мозга.

То, что мы наблюдаем в окружающей нас среде, от светового стимула становится электрическим импульсом и в конечном итоге превращается в изображение.

Возможно вы спросите, как это возможно, что при наблюдении объекта двумя глазами эта информация достигает мозга в виде одного изображения, а не, например, двух изображений. Способность видеть одно изображение двумя глазами называется бинокулярным зрением и объясняется следующим образом: если наши глаза прямые, оба наблюдают (или скорее фиксируют) объект в одной и той же точке, называемой «точкой фиксации» (или для будучи более техническими, визуальные оси, то есть воображаемые линии, которые объединяют ямки сетчатки каждого глаза с объектом, который мы наблюдаем, сходятся приблизительно в одной и той же точке объекта). Одиночное бинокулярное зрение поддерживается в любом положении взгляда.

Таким образом, каждый глаз при наблюдении стимулируется в соответствующих точках сетчатки, что позволяет мозгу сливать в одно изображение два изображения с каждого глаза. В действительности точки сетчатки, в которые попадает изображение, которое мы наблюдаем, не совсем соответствуют двум глазам, и есть небольшая степень расхождения, и именно благодаря этому небольшому расхождению мы можем не только видеть объект, но и видеть его в трехмерном измерении​ (стереопсис).

Благодаря этому, люди с прямыми глазами могут наблюдать объект и правильно видеть его форму, положение, цвет и глубину.

Причины косоглазия

Косоглазие может быть вызвано различными причинами и факторами, которые зависят от возрастом человека.

У взрослых причинами косоглазия являются:

• травма головы;
• сосудистые заболевания;
• инфекции;
• дегенеративные заболевания нервной системы;
• инсульт;
• опухоли головного мозга;
• заболевание щитовидной железы (болезнь Грейвса);
• декомпенсированный сахарный диабет;
• миастения;
• заболевания глаз (катаракта, птоз..).

У ребенка причинами косоглазия являются:

• рефракционные нарушения зрения (близорукость, гиперметропия, астигматизм);
• амблиопия;
• синдром Дауна.

Реже:

• ретинобластома;
• врожденная катаракта;
• неврологические повреждения плода;
• преждевременные роды матери;
• гидроцефалия;
• церебральный паралич.

Классификация

Косоглазие может быть классифицировано на основании некоторых особенностей, таких как:

• Частота:
  • Прерывистая, если он иногда появляется в зависимости от положения взгляда.
  • Постоянная, то есть всегда присутствует независимо от того, куда направлен взгляд.
• Возраст начала:
  • Врожденный, если он присутствует при рождении или развивается в раннем возрасте.
  • Приобретенный, если болезнь появляется в зрелом возрасте или у пожилых людей.
• Место возникновения:
  • Односторонний, если он затрагивает только один глаз.
  • Двусторонний, если поражает оба глаза.
• Патогенетический механизм:
  • Содружественное косоглазие, чаще у детей: глазные мышцы функционируют, но нормальное бинокулярное зрение изменяется из-за дефицита баланса между сенсорной и мышечной системой. Мозг все еще может поддерживать свою способность к слиянию картинок, а глаз может отклоняться только при определенных условиях (скрытое косоглазие). Если способность мозга к слиянию прервана, глаз всегда будет косо смотреть, куда бы вы ни посмотрели (явное косоглазие). Существует 3 вида содружественной косоглазии: аккомодационный, тонизирующий и смешанный.
    • При аккомодационном косоглазии наблюдается изменение соотношения конвергенции/аккомодации глаз, как правило, из-за неисправленных рефракционных нарушений зрения (таких как гиперметропия) в пользу аккомодации.
    • При тоническом косоглазии изменение отношений конвергенции/аккомодации способствует конвергенции.
    • При смешанном косоглазии сосуществуют как аккомодационный, так и тонический компоненты.
  • Паралитическое косоглазие, распространенный у взрослых и пожилых людей: из-за паралича глазной мышцы из-за различных причин наблюдается отклонение глаза в зависимости от положения взгляда, то есть, относительно которого движение глаза больше не разрешается, поскольку мышца, которая создавала подвижность, теперь парализована.
• Направление отклонения глаза:
  • Конвергентный (или эзотропия), если глаз направлен внутрь, к носу.
  • Расходящиеся (или экзотропия), если глаз отклонен наружу, к вискам.
  • Вертикальный (встречается реже), если глаз смотрит вверх (гипертропия) или вниз (гипотропия).

Симптомы косоглазия

Детское косоглазие появляется обычно в возрасте до пяти лет.

В формах явно выраженного косоглазия обычно родители сначала замечают, что у их ребенка отклонение положения одного глаза от другого. При легких формах косоглазия дефект может быть обнаружен офтальмологом во время обследования. У очень маленьких детей косоглазие может быть обнаружено, когда, перемещая предмет перед ним, человек понимает, что он не может следовать за ним обоими глазами.

Дети, как правило, не жалуются на нарушения зрения, благодаря компенсаторным механизмам мозга (подавление изображения, передаваемого отклоненным глазом). Однако в некоторых случаях у ребенка могут появиться некоторые симптомы из-за чрезмерного использования здорового глаза по сравнению с косоглазым, например:

• частые головные боли;
• легкое раздражение (светобоязнь);
• привычка прищуриться или склонять голову в сторону при чтении или взгляде на что-либо;
• чувство усталости глаз.

У взрослых симптомами косоглазия является:

• диплопия (двойное зрение);
• размытость или контрастность изображений;
• потеря глубины наблюдаемых объектов;
• трудности при чтении;
• усталость в глазах;
• головокружение;
• дезориентация в пространстве.

В очень редких случаях могут происходить внезапные поведенческие изменения, которые не могут быть оправданы каким-либо иным способом, или частые и сильные головные боли, которые всегда следует направлять к врачу, чтобы исключить серьезные причины косоглазия (особенно в формах недавнего начала).

Влияние косоглазия на зрительные способности

Если глаза не выровнены, отклоненный глаз передает в мозг изображение, отличительное от изображения другого глаза, поскольку стимулированные точки сетчатки обоих глазных ямок (здоровый и косоглазый) больше не соответствуют друг другу.

В этом случае мозг не сможет нормально слить два визуальных образа, и у человека с косоглазием появиться диплопия. Это чаще наблюдается у взрослых и пожилых людей.

У детей, с другой стороны, мозг, еще не привыкший использовать изображения от обоих глаз, может самопроизвольно подавлять изображение, передаваемое косоглазым глазом, и это является причиной того, почему диплопия не появляется у них: если, однако, этим подавлением пренебрегают в течение длительного времени отклоненный глаз (более слабый и недостаточно используемый) не развивается или теряет остроту зрения, пока не перерастает в амблиопию, которая может стать необратимой проблемой.

Диагностика

Врач, который оценивает наличие косоглазия, является офтальмологом.

Медицинское обследование начинается с сбора истории болезни пациента и включает в себя:

• дату появления и частоту отклонений глаз;
• наличие или отсутствие диплопии;
• наличие амблиопии;
• аннотация любых пренатальных, перинатальных и постнатальных патологий;
• знакомство с косоглазием (были ли другие случаи косоглазия в семье?);
• была ли операция на внеглазных мышцах. Если да, то почему?;
• наличие генетических заболеваний;
• наличие других патологий.

У детей косоглазие может быть связано с одним или несколькими из следующих состояний, которые врач должен оценить на момент постановки диагноза:

• преждевременные роды;
• низкий вес при рождении;
• синдром Дауна;
• задержки развития;
• черепно-лицевые синдромы;
• алкогольный синдром плода;
• односторонняя глазная болезнь;
• церебральный паралич.

На этом этапе мы переходим к фактическому обследованию глаз, при котором специалист сначала наблюдает любые пороки развития и/или ненормальные позы головы. Затем осмотрите глаза, оценивая, в частности:

• как хорошо пациент видит;
• выравнивание визуальных осей;
• подвижность глаз и функция мышц глаза;
• возможное присутствие нистагма;
• сенсорное состояние;
• любые рефракционные дефекты (близорукость, гиперметропия, астигматизм);
• глазное дно (сетчатка и зрительный нерв).

Лечение косоглазия

Лечение косоглазия направлено:

• на исправление дефекта, вызвавшего косоглазие (если это возможно);
• на то, чтобы человек хорошо видел обоими глазами;
• на выравнивание глазных яблок.

У детей косоглазие следует лечить как можно раньше, чтобы амблиопия не стала постоянной; терапия включает в себя ношение повязки на здоровом глазу пациента, чтобы побудить ленивый глаз работать усиленнее, надеясь таким образом улучшить зрение и, следовательно, выровнять глаз.

Корректирующие линзы назначаются в случаях косоглазия из-за дефекта рефракции или паралитического косоглазия. Таким образом, можно получить полную или частичную коррекцию косоглазия.

Некоторые упражнения для глаз могут быть рекомендованы для улучшения функциональности глазных мышц и стимулирования работы мозга и глаз.

При наличии системных заболеваний (таких как сахарный диабет) в качестве возможных причин косоглазия необходимо адекватное медицинское лечение последнего. В этих случаях спонтанное разрешение косоглазия может произойти менее чем за год.

Хирургия

Хирургическое лечение редко назначается, как правило, операция ограничивается случаями косоглазия с постоянно присутствующим глазным отклонением и/или если другие методы лечения не дали обнадеживающего результата.

Например, хирург может ослабить слишком много работающие глазные мышцы или укрепить те, которые работают недостаточно. Результаты такого вмешательства в целом хорошие.

Детей в возрасте до 2-3 лет запрещается оперировать.

В настоящее время одним из наиболее практичных вмешательств при косоглазии является минимально инвазивная хирургия: хирург создает небольшое отверстие в конъюнктиве глаза и выполняет пластическую операцию, то есть укорачивает глазную мышцу, складывая ее обратно на себя. Это изменяет силу, с которой мышцы двигают глазные яблоки и выравнивают зрительные оси. Этот хирургический метод позволяет минимизировать наиболее распространенные нарушения после вмешательства, такие как покраснение, воспаление и боль в глазах, сокращая время восстановления, которое при традиционной хирургии составляет около 1-2 недель.

Перед выполнением хирургического лечения пациент (или родители маленького пациента) должны быть проинформированы о возможных побочных эффектах и ​​осложнениях, связанных с хирургической терапией, например:

• боль;
• покраснение глаз;
• отек век;
• диплопия;
• снижение зрения;
• инфекции;
• глазное кровотечение;
• истирание роговицы;
• отслоение сетчатки;
• анестезиологические осложнения.