Что такое карциноидные опухоли?
Карциноидные (нейроэндокринные) опухоли — это медленнорастущие опухоли, возникающие из нейроэндокринных клеток и способные секретировать различные пептиды и нейроамины. Обычными первичными участками являются желудочно-кишечный тракт (60%), за которым следует трахеобронхиальное дерево (25%), и другие первичные участки затрагивающие яичники или почки. Наиболее частое расположение карциноидов — тонкий кишечник. Термин карциноид обычно используется для нейроэндокринных опухолей высокой степени дифференцировки и от низкой до средней степени, а термин нейроэндокринная карцинома используется для наименее частых, низкодифференцированных и высокодифференцированных нейроэндокринных опухолей. В этой статье мы сосредоточимся на карциноидных опухолях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Причины
Карциноидные опухоли имеют эндодермальное происхождение и возникают из энтерохромаффинных клеток аэродигестивного тракта. Карциноиды желудочно-кишечного тракта чаще всего встречаются в тонкой кишке, затем в прямой кишке, аппендиксе и желудке. Было высказано предположение, что паракринные агенты и факторы роста вызывают пролиферацию клеток и создают благоприятную почву для мутаций онкогенов и генов-супрессоров опухолей. Карциноиды также редко можно увидеть у пациентов с множественной эндокринной неоплазией 1 типа (МЭН1).
Признаки и симптомы
Представление карциноидов зависит от места их расположения, гормональной активности и агрессивности опухоли. Карциноидный синдром, связанный с гиперсекрецией вазоактивных аминов, чаще всего встречается при карциноидах тонкого кишечника (до 80%), но также может возникать при карциноидах передней кишки в легких и яичниках. Наиболее частыми клиническими проявлениями являются эпизодические приливы крови (84%), водянистая диарея (70%) и болезни сердца (37%). Большинство эпизодических приливов происходит спонтанно, но физический и эмоциональный стресс, алкоголь и тирамин-содержащие продукты, такие как голубой сыр, шоколад и красное вино, могут спровоцировать его. Приливы, связанные с карциноидами, обычно представляют собой сухие приливы, в отличие от общих причин приливов, таких как панические атаки и менопауза, которые связаны с потоотделением. Со временем из-за телеангиэктазии (стойкое расширение мелких сосудов кожи) и гипертрофии кожи может возникнуть фация. Диарея носит секреторный характер, и ключевым моментом в истории является ее постоянство при голодании. Другими проявлениями могут быть бронхоспазм, артропатия, невропатия и отек. Ишемия кишечника с болями в животе и кровотечением может быть результатом мезентериального фиброза, связанного с карциноидами средней кишки. Местное массовое воздействие опухоли может вызвать непроходимость кишечника.
Хроническое воздействие этих аминов может вызвать фиброзное утолщение эндокарда в правой части сердца с последующей регургитацией трикуспидального клапана и легочного клапана, что приводит к правожелудочковой недостаточности. Поражение левых отделов сердца встречается редко из-за клиренса 5НТ моноаминоксидазой, присутствующей в легких.
Пациенты также могут иметь пеллагру, поскольку триптофан переключается с синтеза ниацина на синтез серотонина. Эти пациенты обращаются с глосситом, ангулярным стоматитом, характерной кожной сыпью с шероховатой чешуйчатой кожей и спутанностью сознания.
Эпидемиология
По оценкам, ежегодная заболеваемость составляет от 2,5 до 5 случаев на 100 000 человек в год, а распространенность — 35 случаев на 100 000 человек. Самый высокий уровень заболеваемости зарегистрирован у пациентов в возрасте от 50 до 70 лет без гендерной предрасположенности. Благодаря усовершенствованным методам обнаружения опухолей заболеваемость увеличилась.
Патофизиология
Карциноидные опухоли обычно классифицируются на основании их эмбриологического происхождения и сосудистого снабжения желудочно-кишечного тракта карциноидами передней, средней и задней кишки. Функциональные карциноиды могут секретировать различные вазоактивные вещества, такие как серотонин, гистамин, тахикинины и простагландины. Карциноидный синдром обычно указывает на лежащее в основе метастатическое заболевание в печень, что указывает на потерю способности печени инактивировать эти вещества, но карциноиды передней кишки могут выделять вазоактивные амины непосредственно в системный кровоток и могут проявляться при карциноидном синдроме без метастазов в печень. Эмбриональные карциноиды задней кишки редко связаны с гормональным синдромом.
Гистопатология
Опухоли обычно небольшие, полиповидные и твердые, медленно растут, часто проникают трансмурально и распространяются на лимфатические сосуды и прилегающую брыжейку. Опухолевые клетки расположены в гнездах или трабекулах и характеризуются слегка эозинофильной цитоплазмой, различной ядерной степенью и круглыми или овальными мелкозернистыми ядрами. Иммуноокрашивание на общие маркеры нейроэндокринных опухолей, такие как хромогранин А и синаптофизин, часто проводится для диагностического подтверждения. ВОЗ (2010) классифицировала все нейроэндокринные опухоли, включая карциноиды, по трем классам на основе митотического коэффициента, или индекса Ki-67:
- Низкосортные, хорошо дифференцированные эндокринные опухоли с доброкачественным или неопределенным поведением на момент постановки диагноза со скоростью митоза менее 2 и индексом Ki-67 менее 3% (от 10% до 30%)
- Хорошо дифференцированные эндокринные карциномы с низкоуровневым злокачественным поведением со скоростью митоза от 2 до 20 и индексом Ki-67 от 3 до 20% (от 50 до 80%)
- Низкодифференцированные эндокринные карциномы высокой степени злокачественности с высокой степенью злокачественного поведения с митотической скоростью более 20 и индексом Ki-67 более 20% (от 1% до 3%).
Диагностика
Если симптом наводит врача на мысль о карциноидной опухоли, то диагноз часто подтверждается измерение количества 5-гидроксииндолуксусной кислоты (5-ГИУК) — одного из химических побочных продуктов серотонина — в моче пациента, которую собирают в течение 24 часов. В течение, как минимум, 3 дней до проведения анализа пациент должен воздерживаться от потребления продуктов питания с высоким содержанием серотонина — бананов, помидоров, слив, авокадо, ананасов, баклажанов и грецких орехов.
На результаты анализа также влияют некоторые препараты, включая гвайфенезин (который входит в состав многих сиропов от кашля), метокарбамол (мышечный релаксант) и фенотиазины (нейролептики). Пациентам, принимающим любые препараты, в особенности один из этих, следует обратиться к врачу до сбора мочи для данного анализа.
Если диагноз точно не поставлен, врачи дают пациенту препарат, пытаясь вызвать приливы (провокационный тест). В настоящее время провокационные тесты путем введения препаратов проводятся редко, но врачи всегда спрашивают больного, какие продукты, вещества или иные факторы могут вызвать приливы.
— Локализация опухоли.
Для локализации карциноидных опухолей проводятся различные диагностические тесты. Эти тесты включают компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) и рентгенологические исследования, которые проводят после того, как пациенту в артерию введут рентгеноконтрастное вещество, видимое на снимках (ангиография). Иногда для локализации опухоли требуется проведение диагностического хирургического вмешательства.
Еще одним полезным тестом является сцинтиграфическое исследование или радиоизотопное сканирование. Во время этого теста в вену пациента вводится радиоактивный индикатор, который накапливается в конкретном органе. Большинство карциноидных опухолей имеют рецепторы к гормону соматостатину. Врачи могут вводить в кровь радиоактивную форму соматостатина и использовать сцинтиграфическое исследование для локализации карциноидной опухоли и определения факта ее распространения. С помощью этого метода можно обнаружить приблизительно 90 % опухолей. МРТ или КТ помогают подтвердить распространение опухоли на печень.
Следует исключить другие причины приливов, такие как менопауза или употребление алкоголя. Обычно это можно сделать, задавая вопросы (например, о возрасте и об употреблении алкоголя), но иногда требуется проведение анализов.
Лечение
— Хирургическое вмешательство.
Если карциноидная опухоль ограничена определенной зоной, например, аппендиксом, тонкой кишкой, прямой кишкой или легкими, заболевание можно вылечить хирургическим путем. Если опухоль распространилась на печень, хирургическое вмешательство редко излечивает болезнь, но может помочь облегчить симптомы. Опухоли растут так медленно, что даже пациенты с обширными опухолями могут прожить 10–15 лет.
— Уменьшение тяжести симптомов.
Лучевая или химическая терапия при лечении карциноидных опухолей неэффективны. Однако комбинация определенных химиотерапевтических препаратов (стрептозоцин с фторурацилом и иногда доксорубицин) может облегчить симптомы.
Препарат под названием октреотид может облегчить симптомы приливов. Другие виды лечения приливов включают фенотиазины (такие как прохлорперазин) и препараты, блокирующие гистамин, такие как фамотидин. Редко тамоксифен, интерферон альфа и фентоламин применяют для контроля приливов у пациентов с карциноидным синдромом. Преднизон иногда назначают пациентам с карциноидными опухолями легких, у которых отмечаются эпизоды тяжелых форм приливов.
Диарею можно контролировать с помощью лоперамида, кодеина, настойки опиума, дифеноксилата или ципрогептадина.
Профилактика пеллагры включает надлежащее количество белка в рационе питания и прием ниацина. Также для профилактики пеллагры используют препараты, которые подавляют выработку серотонина, например, метилдопа.
Прогноз
5-летняя относительная выживаемость при карциноидных опухолях ЖКТ (на основе людей с диагнозом карциноидные опухоли желудочно-кишечного тракта 1 или 2 степени [желудка, тонкого кишечника, толстой кишки, аппендикса, слепой и прямой кишки] в период с 2010 по 2016 год.)
| SEER* стадии | 5-летняя относительная выживаемость |
| Локализованный | 97% |
| Региональный | 95% |
| Далекий | 67% |
| Все стадии SEER объединены | 94% |
*SEER — Программа эпиднадзора, эпидемиологии и конечных результатов Национального института рака является источником эпидемиологической информации о заболеваемости и выживаемости рака в Соединенных Штатах.
