Рак щитовидной железы

Что такое рак щитовидной железы?

Рак (карцинома) щитовидной железы — это рак, поражающий щитовидную железу, структуру в форме бабочки, расположенную у основания шеи. Щитовидная железа (щитовидка) является частью эндокринной системы, сети желез, выделяющих гормоны. Гормоны щитовидной железы регулируют химические процессы (метаболизм), которые влияют на деятельность организма, а также регулируют частоту сердечных сокращений, температуру тела и артериальное давление. Гормоны выделяются непосредственно в кровоток, откуда они попадают в различные области тела.

У многих больных нет симптомов, связанных с карциномой щитовидной железы. У некоторых больных могут присутствовать боль в шее, охриплость голоса и увеличение лимфатических узлов, особенно в области шеи. Рак щитовидной железы — наиболее распространенная форма рака, поражающая эндокринную систему. Большинство форм редко вызывают боль или нетрудоспособность и легко поддаются хирургическому лечению и последующей терапии. Однако некоторые формы агрессивны и их сложнее лечить.

Термин «рак» относится к группе заболеваний, характеризующихся аномальным неконтролируемым клеточным ростом, который проникает в окружающие ткани и может распространяться (метастазировать) в отдаленные ткани или органы через кровоток, лимфатическую систему или другими способами. Различные формы рака, включая рак щитовидной железы, можно классифицировать в зависимости от типа пораженных клеток, специфической природы злокачественного новообразования и клинического течения заболевания. Четыре основных типа рака щитовидки — это папиллярный, фолликулярный, костномозговой и анапластический. К редким формам карцином щитовидной железы относятся тератома щитовидной железы, лимфома и плоскоклеточный рак. Папиллярная карцинома является наиболее распространенной, составляя около 80% всех случаев карцином щитовидной железы.

Злокачественные клетки передают свои аномальные изменения всем своим «дочерним» клеткам и, как правило, растут и делятся с необычно быстрой, неконтролируемой скоростью, которая не может быть сдержана естественной иммунной защитой организма. В конце концов, такое разрастание аномальных клеток может привести к образованию массы, известной как опухоль (новообразование). Прогрессирование заболевания может характеризоваться инвазией в окружающие ткани, инфильтрацией региональных лимфатических узлов и распространением злокачественного новообразования через кровоток, лимфатическую циркуляцию или другими способами в другие ткани и органы тела.

Признаки и симптомы

Подавляющее большинство людей с раком щитовидной железы не имеют симптомов. В большинстве случаев небольшой рост или уплотнение (узелок), обнаруженное пациентом, врачом или случайно при визуализирующем исследовании (например, компьютерной томографии, МРТ или УЗИ сонной артерии), является первым признаком рака щитовидной железы. «Узлы» или уплотнения в щитовидке могут быть вызваны множеством заболеваний и не обязательно означают, что у человека рак. Фактически, более 90 процентов узлов щитовидной железы не являются злокачественными (доброкачественные).

Симптомы, которые могут быть связаны с карциномой щитовидки, включают:

• охриплость голоса;
• затрудненное дыхание или глотание;
• увеличение лимфатических узлов, особенно на шее;
• боль в горле или шее.

Рак может возникнуть из любого типа клеток щитовидной железы. Примерно 90 процентов рака щитовидной железы возникает из фолликулярных клеток (клеток, которые составляют большую часть щитовидки и вырабатывают гормон щитовидной железы). Большинство остальных случаев возникают из-за С-клеток (парафолликулярных клеток). Также может возникнуть рак, вызванный лейкоцитами (лимфоцитами), известный как лимфома. Чрезвычайно редкие формы рака щитовидки включают плоскоклеточный рак и тератомы.

Рак щитовидной железы также может быть классифицирован как хорошо дифференцированный или плохо дифференцированный. Дифференциация относится к тому, насколько ненормально клетки выглядят под микроскопом, насколько быстро они растут и сохраняют ли они свойства нормальных клеток щитовидной железы, такие как способность улавливать йод. Хорошо дифференцированный рак состоит из клеток, которые сохраняют вид клеток, из которых они возникли (например, фолликулярные клетки щитовидной железы). Более «плохо дифференцированные» или «недифференцированные» раковые образования состоят из клеток, которые претерпели трансформацию и возвращаются в менее специализированную, более примитивную форму. Следовательно, они больше не способны выполнять свои «предполагаемые» специализированные функции в рассматриваемой ткани.

Хорошо дифференцированная карцинома щитовидной железы обычно относится к папиллярным или фолликулярным формам рака щитовидки. Эти формы карциномы щитовидки иногда просто называют дифференцированным раком щитовидной железы (РЩЖ). Островковая карцинома щитовидной железы относится к низкодифференцированному раку щитовидной железы. Анапластический рак называют недифференцированным раком щитовидки. Естественно, у хорошо дифференцированной карциномы прогноз лучше.

—​ Папиллярная карцинома щитовидки.

Папиллярный рак щитовидной железы — наиболее распространенная форма рака щитовидки, на которую приходится примерно 80 процентов пациентов. Заболевание возникает из фолликулярных клеток щитовидной железы. Эта форма рака обычно представляет собой единичное образование в щитовидной железе и часто прогрессирует медленно. Папиллярная карцинома имеет свойство распространяться (метастазировать) через лимфатические узлы и лимфатическую систему, особенно в локальные лимфатические узлы на шее.

Папиллярный рак может поражать людей любого возраста, включая детей, но чаще всего поражает людей в возрасте от 30 до 50 лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Варианты папиллярной карциномы:

Существует несколько подтипов или вариантов этой формы карциномы; Общие подтипы включают фолликулярные, высококлеточные и диффузные варианты склерозирования. Эти названия относятся к тому, как рак щитовидной железы выглядит под микроскопом.

Фолликулярный вариант папиллярной карциномы, который отличается от фолликулярной карциномы щитовидной железы, является наиболее распространенным подтипом. Фолликулярный вариант — это медленнорастущая форма рака. Клиническое поведение этого подтипа в целом схоже с папиллярной.

Высококлеточный вариант папиллярной карциномы — относительно редкая форма рака щитовидки. Высококлеточный вариант может быть более агрессивным, чем папиллярная карцинома в целом, и имеет более высокую частоту рецидивов. Большинство случаев, как правило, возникает у пожилых людей. Высококлеточный вариант папиллярного рака получил свое название потому, что высота характерных ячеек в два-три раза больше ширины. Более 70% раковых клеток этой опухоли должны быть «высокими» клетками для диагностики высококлеточного варианта рака щитовидной железы. Размер опухоли обычно больше, чем размер опухоли, обычно связанный с папиллярным раком. Некоторые исследователи считают, что высококлеточный вариант карциномы остается недиагностированным.

Вариант диффузного склерозирования чаще встречается у молодых людей, особенно у молодых женщин. Часто развивается в возрасте 15-30 лет. Первым признаком часто бывает увеличение щитовидной железы (зоб). Этот подтип папиллярной карциномы может распространяться на лимфатические узлы или легкие. Рецидив более вероятен при диффузном склерозирующем варианте, чем при папиллярной карциноме в общем.

— Фолликулярная карцинома щитовидки.

Хотя фолликулярная карцинома является второй наиболее распространенной формой рака щитовидной железы, на нее приходится только около 10 процентов пациентов. Как и папиллярная карцинома щитовидки, фолликулярная также возникает из фолликулярных клеток щитовидной железы, но с гораздо меньшей вероятностью распространяется на лимфатические узлы. Он может распространиться на легкие, мозг или кости. Фолликулярный рак часто классифицируется как малоинвазивный или широкоинвазивный. Фолликулярный рак обычно представляет собой безболезненное образование (узел) в щитовидной железе.

Большинство людей с фолликулярной карциномой старше 50 лет. Женщины страдают чаще, чем мужчины.

Слабо дифференцированная (островковая) карцинома щитовидной железы — редкий подтип фолликулярной карциномы. Она крайне редка, но агрессивна и часто распространяется на окружающие лимфатические узлы и другие части тела, особенно на легкие, кости или мозг, где может вызвать опасные для жизни осложнения. Эта форма рака щитовидной железы также обычно проявляется в виде образования на шее.

Плохо дифференцированная карцинома щитовидной железы обычно поражает людей в возрасте 55 лет и старше и в два раза чаще поражает женщин, чем мужчин. Хотя большая часть медицинской литературы классифицирует низкодифференцированную карциному щитовидки как форму фолликулярной карциномы щитовидной железы, ее клеточный состав также может быть связан с папиллярной карциномой щитовидной железы.

— Карцинома из клеток Гюртле.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицирует эту форму рака щитовидной железы как подтип фолликулярной карциномы, хотя недавние исследования показывают, что это отдельная форма рака. На рак из клеток Гюртле приходится примерно 3 процента случаев рака щитовидки. Эта форма рака щитовидной железы может поражать любую возрастную группу и обычно встречается у людей в возрасте от 40 до 50 лет. Карцинома из клеток Гюртле поражает женщин чаще, чем мужчин, и считается, что у него худший прогноз, чем у обычной фолликулярная карцинома щитовидки. Эта форма рака также известна как онкоцитарная карцинома щитовидной железы.

Первым признаком карциномы из клеток Гюртле обычно является безболезненное образование на шее. Карцинома из клеток Гюртле может распространяться на кости, печень или легкие. Описаны редкие случаи, распространившиеся на надпочечники и мозг.

— Медуллярный рак щитовидной железы (МРЩЖ).

На этот тип рака приходится примерно 2–3 процента случаев рака щитовидной железы. МРЩЖ возникает из «C-клеток» (также называемых парафолликулярными клетками); этот тип клеток вырабатывает гормон кальцитонин (поэтому их называют «С-клетками»). Кальцитонин помогает регулировать метаболизм кальция и натрия у животных и может оказывать влияние на защиту скелета от потери кальция у человека. МРЩЖ является более агрессивной формой рака, чем дифференцированный рак щитовидной железы, и может распространяться через лимфатические узлы или кровоток и поражать другие органы. Первым признаком МРЩЖ часто является плотное образование в щитовидной железе или аномальное увеличение близлежащих лимфатических узлов (лимфаденопатия). В некоторых случаях МРЩЖ может уже распространиться (метастазировать) в другие органы до того, как будет обнаружено опухоль.

У большинства людей с МРЩЖ он развивается случайно без известной причины (спорадические случаи). Однако около 30% пациентов могут иметь тип, который передается в семье (семейный МРЩЖ), затрагивая только щитовидку или как часть редкого заболевания, известного как множественная эндокринная неоплазия 2 типа (МЭН 2 типа).

— Анапластическая (недифференцированная) карцинома щитовидной железы.

Анапластический рак составляет примерно 5 процентов всех случаев карциномы щитовидки и в основном поражает людей в возрасте 70 лет и старше. Анапластический рак очень агрессивен и часто быстро распространяется на окружающие лимфатические узлы и органы, особенно на дыхательное горло (трахею), легкие или кости. Анапластический рак может быстро привести к опасным для жизни осложнениям, таким как закупорка трахеи или массивное кровотечение. Анапластическая карцинома часто развивается из уже существующего фолликулярного или папиллярного рака.

— Лимфома щитовидной железы.

Первичная лимфома щитовидной железы возникает не из фолликулярных или С-клеток, а возникает из клеток иммунной системы, известных как лимфоциты. Большинство лимфом развиваются в лимфатических узлах, но могут возникать и в других органах, например, в щитовидной железе. Лимфома щитовидки встречается крайне редко, на нее приходится менее 2 процентов случаев рака щитовидной железы.

Лимфома быстро распространяется и быстро замещает ткань щитовидной железы. Лимфома щитовидки обычно поражает людей старше 70 лет и поражает женщин в три раза чаще, чем мужчин. Лимфома чаще всего встречается у женщин, у которых в анамнезе был гипотиреоз из-за аутоиммунного тиреоидита (болезнь Хашимото).

Причины и факторы риска

Причина(ы) рака щитовидной железы неизвестна. Исследователи предполагают, что генетические и иммунологические аномалии, факторы окружающей среды (например, определенные химические вещества, ионизирующее излучение), диета и/или другие факторы могут играть роль в возникновении определенных типов рака. В редких случаях рак щитовидной железы может быть наследственным, особенно медуллярный рак, как отмечалось выше. Исследователи проводят постоянные фундаментальные исследования, чтобы узнать больше о многих факторах, которые могут привести к раку.

Текущие исследования показывают, что аномалии ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты), которая является носителем генетического кода организма, лежат в основе злокачественной трансформации клеток. У людей, страдающих раком, включая рак щитовидки, злокачественные новообразования чаще всего развиваются из-за аномалий в структуре конкретных генов, известных как «онкогены» или «гены-супрессоры опухолей». Онкогены контролируют рост клеток; гены-супрессоры опухолей контролируют деление клеток и гарантируют, что клетки умрут в нужное время. Эти аномальные генетические изменения могут происходить спонтанно по неизвестным причинам или, реже, могут передаваться по наследству. Воздействие ионизирующего излучения в результате медицинских процедур или атомных осадков в детстве является наиболее хорошо установленным экологическим фактором.

Мутации ДНК, вызывающие папиллярную или фолликулярную карциному, были обнаружены в нескольких различных генах, расположенных на разных хромосомах. Например, у некоторых пациентов с папиллярной карциномой щитовидной железы есть мутации гена RET на хромосоме 10. Мутации в гене BRAF и семействе генов RAS также часто связаны с папиллярной карциномой. Эти гены обычно регулируют рост и дифференцировку клетки, а мутации могут привести к неограниченному росту и де-дифференцировке. Большинство этих генетических мутаций приобретаются в течение жизни, обнаруживаются только в раковых клетках и не передаются детям больного человека.

При раке щитовидной железы повреждение ДНК может происходить из-за внешнего облучения. У лиц, прошедших лучевую терапию области головы и шеи, особенно у детей, больше шансов заболеть карциномой, чем у населения в целом. Люди, подвергшиеся воздействию радиоактивных частиц в детстве или подростковом возрасте, например, в результате испытаний атомного оружия или аварий на атомных электростанциях (например, Чернобыль), также имеют более высокий риск развития рака. Диагностические рентгеновские снимки, такие как рентген грудной клетки, рентгеновские снимки зубов и т.п., не вызывают рак.

Медуллярный рак щитовидной железы может возникать спонтанно без известной причины (спорадически), как часть изолированного наследственного синдрома (например, семейная медуллярный рак щитовидной железы [семейный МРЩЖ]) или как часть более сложного заболевания, называемого множественной эндокринной неоплазией типа II (MЭН 2 типа). (Дополнительные сведения об этих расстройствах см. в разделе «Связанные расстройства»)

ДНК — это код, который позволяет клеткам организма производить белки. ДНК формирует гены, которые транслируются клетками организма в белки, необходимые для его функционирования. Клетки имеют по два гена для каждого белка, один получен от отца, а другой — от матери. Доминирующие генетические нарушения возникают, когда для появления болезни необходима только одна копия аномального гена. Семейная медуллярная карцинома щитовидной железы и множественная эндокринная неоплазия II типа наследуются как аутосомно-доминантные признаки. Аномальный ген может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом новой мутации (изменения гена) у пораженного человека. Риск передачи аномального гена от пораженного родителя к потомству составляет 50% при каждой беременности, независимо от пола родившегося ребенка. Семейный МРЩЖ и MЭН 2 типа были связаны с мутациями гена RET на хромосоме 10.

Лица, у которых есть доброкачественное заболевание или семейный анамнез доброкачественных заболеваний щитовидной железы, подвержены большему риску развития рака, чем население в целом. Доброкачественные заболевания щитовидной железы включают зоб, узелки или воспаление щитовидной железы (тиреоидит).

Люди с определенными генетическими нарушениями также подвержены большему риску развития рака щитовидной железы. Эти расстройства включают семейный аденоматозный полипоз (САП), синдром Гарднера, опухолевый синдром PTEN-гамартом и Карни-комплекс.

Затронутые группы населения

Заболеваемость составляет 6 случаев на 100 000 населения. Ежегодно в мире регистрируется более 300 000 новых случаев рака щитовидной железы, а в России около 12 000. Заболевание может быть выявлено в любом возрасте — как у детей, так и у взрослых. Большинство случаев рака щитовидной железы диагностируют у пациентов старше 30 лет. Заболевание приблизительно в 3 раза чаще диагностируется у женщин, чем у мужчин.

В целом, по неясным причинам, заболеваемость раком щитовидной железы быстро растет за последние несколько десятилетий. Некоторые исследователи считают, что это увеличение частоты связано с более широким использованием визуализационных методов исследования (например, КТ грудной клетки, МРТ шейного отдела позвоночника), в результате повысилась частота выявления небольших форм рака щитовидной железы, которые, возможно, никогда не были обнаружены при жизни человека. Однако может также наблюдаться увеличение частоты более крупных случаев рака щитовидной железы, возможно, из-за факторов окружающей среды.

Связанные расстройства

Множественная эндокринная неоплазия (МЭН) 2 типа — редкий генетический синдром рака, при котором опухоли развиваются в эндокринных железах (например, щитовидной железе, паращитовидной железе, надпочечниках). Существуют два основных подтипа, которые называются МЭН 2A и МЭН 2B. Семейная медуллярная карцинома щитовидной железы (семейный МРЩЖ) считается третьим подтипом. Почти у всех людей с МЭН 2 в какой-то момент развивается МРЩЖ.

Диагностика

Диагноз рака щитовидной железы основывается на тщательной клинической оценке, включая подробный анамнез пациента и физический осмотр, а также ряд специализированных анализов крови и визуализационных исследований. Такое исследование часто включает микроскопическую оценку опухолевых клеток, полученных с помощью тонкоигольной аспирационной биопсии.

В редких случаях больные могут заметить твердую фиксированную массу или комок (узелок), обычно слева или справа от кадыка. Иногда врач может обнаружить такой узел при обычном медицинском осмотре. Часто узелок обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании, выполняемом с другой целью. Узлы щитовидной железы — обычное явление, и по мере того, как люди становятся старше, частота увеличивается; в некоторых отчетах до 50-75% пожилых имеют узелки, которые можно обнаружить на сонограмме щитовидной железы (УЗИ). К счастью, более 90 процентов из них не являются злокачественными (т.е. доброкачественные).

— ​Анализы и обследование.

Для подтверждения диагноза рака щитовидной железы могут быть выполнены различные тесты, включая анализы крови, УЗИ и тонкоигольную аспирационную биопсию.

Анализы крови могут выявить общую функцию щитовидки путем определения уровня тиреотропного гормона (ТТГ). ТТГ — гормон, вырабатываемый гипофизом, который способствует росту щитовидки и, скорее всего, стимулирует рост раковых клеток щитовидной железы. Однако у большинства пациентов с раком щитовидной железы функция щитовидки нормальная.

Во время ультразвукового исследования отраженные звуковые волны создают изображение щитовидной железы. Устройство, известное как преобразователь, создает эти звуковые волны, а затем записывает образец, когда они отражаются от щитовидной железы (образец эха). Нормальная ткань и узелки щитовидной железы имеют разные эхо-паттерны, поэтому врач может увидеть, имеет ли узелок подозрительный вид, который может потребовать дополнительной оценки, обычно с помощью биопсии. Кроме того, перед операцией может быть проведено ультразвуковое исследование лимфатических узлов на шее и биопсия подозрительных лимфатических узлов.

Дополнительные специализированные методы визуализации могут использоваться, чтобы помочь оценить размер, расположение и распространение опухоли и послужить вспомогательным средством для будущих хирургических процедур. Такие методы визуализации могут включать компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Во время компьютерной томографии компьютер и рентгеновские лучи используются для создания пленки, показывающей изображения поперечных сечений определенных тканевых структур. МРТ использует магнитное поле и радиоволны для получения изображений поперечного сечения отдельных органов и тканей тела. Для определения возможной инфильтрации регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов также могут проводиться лабораторные анализы и специализированные визуализирующие исследования.

Тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) — самый точный диагностический тест. ТАПБ включает продевание тонкой полой иглы через кожу и введение в узел под контролем ультразвука для извлечения небольших образцов ткани из узла. Эту процедуру можно повторить несколько раз, чтобы собрать образцы ткани из разных участков узелка. Если имеется несколько узелков, процедуру можно проводить на каждом из них. Собранную ткань затем смазывают на предметных стеклах, окрашивают цветной краской и исследуют под микроскопом. Это похоже на то, что делается при тесте Папаниколау на рак шейки матки. Недавно разработанные генетические тесты также могут быть выполнены на образцах, полученных при биопсии. Эти тесты могут помочь уточнить, является ли узелок доброкачественным или злокачественным с большей вероятностью, если образец биопсии «неопределенный», т.е. ни явно доброкачественный, ни злокачественный. Неопределенные результаты биопсии встречаются примерно в 25% узелков.

В случаях, когда есть подозрение на МРЩЖ, могут быть выполнены анализы крови для определения уровня кальцитонина. Пациенты также могут пройти генетическое тестирование, чтобы обнаружить наличие мутации гена RET, чтобы подтвердить диагноз семейного МРЩЖ. Члены семей людей, у которых есть эта мутация, также должны быть исследованы на предмет наличия мутации RET. Почти у 100% людей, у которых есть мутация этого гена, в конечном итоге разовьется МРЩЖ. Следовательно, многие ученные рекомендуют людям, у которых есть это конкретное генетическое изменение, пройти профилактическую операцию в детстве по удалению щитовидной железы. Удаление щитовидки до развития рака имеет очень высокую вероятность излечения.

Стандартные методы лечения

Терапевтическое ведение больных с раком щитовидной железы может потребовать скоординированных усилий группы профессиональных медиков, таких как специалисты по диагностике и лечению гормональных заболеваний (эндокринологи), хирурги по щитовидной железе, специалисты по использованию радиоактивного йода (ядерная медицина), врачи, использующие радиацию для лечения рака (онкологи-радиологи), и другие специалисты в области здравоохранения. Врачи, специализирующиеся на диагностике и лечении рака (онкологи), обычно не занимаются лечением рака щитовидной железы, за исключением редких запущенных случаев.

Конкретные терапевтические процедуры и вмешательства могут варьироваться в зависимости от множества факторов, таких как размер и расположение первичной опухоли, степень первичной опухоли (стадия) и степень злокачественности; распространилась ли опухоль на лимфатические узлы или отдаленные участки; возраст и общее состояние здоровья человека; и/или другие элементы. Решения относительно использования конкретных вмешательств должны приниматься врачами и другими членами медицинской бригады после тщательной консультации с пациентом, исходя из специфики его случая; подробного обсуждения потенциальных преимуществ и рисков; предпочтения пациентов; и других соответствующих факторов.

Различные методы, используемые для лечения рака щитовидной железы, включают в себя сначала хирургическое вмешательство, иногда с последующей терапией радиоактивным йодом, дистанционным облучением и, в редких случаях, химиотерапией. Заместительная терапия гормонами используется в сочетании с этими видами лечения у пациентов, у которых была удалена вся или часть щитовидной железы.

—​ Операция.

Практически у всех с раком щитовидной железы стандартная начальная терапия включает хирургическое удаление злокачественной опухоли и пораженной ткани, включая всю щитовидку (тиреоидэктомия). Во многих случаях фолликулярной и папиллярной карциномы, особенно при больших и более инвазивных опухолях, рекомендуется хирургическое удаление максимально возможной части щитовидной железы (почти полная тиреоидэктомия). В таких случаях почти полная тиреоидэктомия снижает вероятность рецидива, в отличие от операции по удалению только части щитовидки (например, одной доли). С другой стороны, удаление одной доли щитовидной железы достаточно у пациентов с неосложненными опухолями, например, опухолями <4 см. Если перед операцией или во время операции будут обнаружены подозрительные или злокачественные лимфатические узлы, они также будут удалены.

—​ Заместительная гормональная терапия.

После тиреоидэктомии пациенты должны принимать левотироксин, чтобы заменить гормоны, которые обычно вырабатывает щитовидная железа, чтобы у людей не развился гипотиреоз. Левотироксин также подавляет активность тиреотропного гормона (ТТГ), вырабатываемого гипофизом, который стимулирует рост нормальной ткани щитовидной железы, а также любых оставшихся клеток рака. Многим пациентам, перенесшим лобэктомию, не требуется гормональная терапия, поскольку оставшаяся доля может вырабатывать достаточно гормона щитовидной железы для поддержания нормального уровня гормонов.

— Радиоактивный йод.

Исследования показали, что терапия радиоактивным йодом может улучшить показатели выживаемости среди пациентов с более поздними стадиями фолликулярной и папиллярной карциномы. Однако терапия радиоактивным йодом обычно не рекомендуется для лиц с низким риском, которые составляют большинство пациентов, у которых после операции прогноз превосходный даже без радиоактивного йода. Йод — химический элемент, используемый щитовидной железой для синтеза гормонов. Поскольку йод также поглощается дифференцированными клетками рака щитовидной железы, радиоактивный йод можно использовать для нацеливания на ткань рака, сохраняя при этом остальную часть тела.

Терапия радиоактивным йодом разрушает любую нормальную ткань щитовидной железы, оставшуюся после почти полной тиреоидэктомии. Терапия радиоактивным йодом также может уничтожить любой остаточный микроскопический рак щитовидной железы — процесс, называемый «адъювантной терапией». Чтобы терапия радиоактивным йодом была наиболее эффективной, уровень ТТГ в крови должен быть высоким. ТТГ стимулирует как ткань, так и раковые клетки щитовидной железы поглощать йод. Повышение уровня ТТГ в крови может быть достигнуто путем прекращения заместительной гормональной терапии (что приводит к снижению уровня гормона щитовидной железы [гипотиреозу] и значительному увеличению уровня ТТГ). Однако у многих людей гипотиреоз таким образом вызывает вялость и другие симптомы, такие как непереносимость холода, прибавление в весе и запоры. Чтобы свести к минимуму последствия гипотиреоза, врачи могут назначить синтетическую форму Т3 под названием цитомел (лиотиронин), но это может не предотвратить развитие симптомов, так как прием этого препарата также должен быть прекращен до начала лечения радиоактивным йодом.

Также доступна синтетическая форма ТТГ, тироген (тиреотропин альфа), изготовленный в лаборатории. Он вводится пациенту в мышцу руки или бедра, благодаря чему достигается высокий уровень ТТГ без необходимости прекращения заместительной гормональной терапии пациентом. Перед радиойодтерапией пациентов обычно садят на диету с низким содержанием йода в течение 1-2 недель до введения радиойода. После повышения уровня ТТГ, до фактического лечения, пациенты могут пройти сканирование всего тела на радиоактивный йод с использованием небольшого количества радиоактивного йода, чтобы увидеть, какая часть нормальной щитовидной железы все еще присутствует в шее. Если сканирование показывает, что имеется большой остаток щитовидной железы, может быть назначена большая лечебная доза радиоактивного йода.

Терапия радиоактивным йодом часто бывает эффективной, когда рак распространился на близлежащие лимфатические узлы или другие органы тела (метастазы).

Карциномы из клеток Гюртле и низкодифференцированные изолированные карциномы лечат полной или почти тотальной тиреоидэктомией. Эти виды рака часто не поглощают радиоактивный йод, поэтому его обычно нельзя использовать для лечения этих форм рака щитовидной железы.

—​ Внешнее облучение.

Внешнее облучение — это еще одна форма лучевой терапии, которая иногда используется для лечения пациентов с раком щитовидной железы. Во время этой процедуры используется машина для доставки луча радиации, разрушающего раковые клетки. Внешняя лучевая терапия обычно используется у пациентов с раком щитовидной железы, у которых после операции есть остаточное заболевание, и которые не реагируют на радиоактивную терапию или у которых болезнь распространилась за пределы щитовидной железы. Внешняя лучевая терапия может также использоваться при медуллярной карциноме и анапластической карциноме щитовидной железы.

— Целенаправленная медикаментозная терапия (таргет-терапия).

Таргетные методы лечения изучаются для лечения больных с распространенным раком щитовидной железы. Таргетная терапия — это лекарства и другие вещества, которые предотвращают рост и распространение рака, блокируя или ингибируя определенные специфические молекулы (часто белки), которые участвуют в росте и распространении определенных видов рака. Как правило, таргетная терапия менее токсична, чем другие методы лечения рака. Таргетные методы лечения рака щитовидной железы включают ингибиторы протеинкиназы и ингибиторы ангиогенеза. Ленвима (ленватиниб) и Нексавар (сорафениб) — два ингибитора протеинкиназы, одобренные Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) для использования при запущенных дифференцированных РЩЖ.

— Медуллярная карцинома щитовидной железы.

Пациентам с медуллярной карциномой также проводится хирургическое удаление всей щитовидной железы. Если рак не распространился за пределы щитовидки, прогноз отличный. Однако к моменту постановки диагноза медуллярный рак обычно распространяется на местные лимфатические узлы. Прогноз зависит от нескольких факторов, включая размер опухоли, скорость ее роста, а также то, как далеко и в какие органы распространился рак. Терапия радиоактивным йодом не используется у больных с МРЩЖ, потому что опухоли (которые состоят из C-клеток, а не фолликулярных клеток) не поглощают йод. В некоторых случаях для лечения пациентов с МРЩЖ используется внешняя лучевая терапия или химиотерапия.

Лекарство под названием вандетаниб одобрено FDA для лечения запущенного медуллярного рака щитовидной железы. Вандетаниб является ингибитором киназы, показанным для лечения симптоматического или прогрессирующего медуллярного рака у лиц с неоперабельным местнораспространенным или метастатическим заболеванием. Ингибитор киназы — лекарство, которое специфически блокирует или останавливает активность определенных белков, известных как киназы.

Другой ингибитор киназы под названием селперкатиниб был одобрен FDA в мае 2020 года для лечения МРЩЖ и других типов рака щитовидной железы у пациентов, опухоли которых имеют изменение в гене RET. Селперкатиниб — первая терапия, одобренная специально для пациентов с изменениями гена RET.

—​ Анапластическая карцинома щитовидной железы.

У пациентов с анапластической карциномой часто выполняется полная или почти тотальная тиреоидэктомия. Однако в некоторых случаях первичная опухоль может быть неоперабельной, поскольку она затрагивает структуры шеи, такие как трахею или крупные кровеносные сосуды. Терапия радиоактивным йодом неэффективна, поскольку недифференцированные клетки не поглощают йод. Внешняя лучевая терапия используется для лечения пациентов с анапластической карциномой и может уменьшить опухоли. Для некоторых пациентов также может использоваться терапия определенными противораковыми препаратами (химиотерапия), возможно, в сочетании с хирургическими процедурами и/или облучением; врачи могут порекомендовать комбинированную терапию с несколькими химиотерапевтическими препаратами, которые имеют разные механизмы действия при разрушении опухолевых клеток и/или предотвращении их размножения. Однако в большинстве случаев химиотерапия и внешняя лучевая терапия имели лишь ограниченный успех в замедлении или остановке прогрессирования анапластического рака и не могли устранить прогрессирование заболевания.

В 2018 году комбинация тафлинара (дабрафениб) и мекиниста (траметиниб), вводимая вместе, была одобрена FDA для лечения анапластического рака щитовидной железы, который не может быть удален хирургическим путем или распространился на другие части тела и имеет мутацию V600E в гене BRAF.

— Мониторинг.

Лица с раком щитовидной железы проходят периодические обследования, чтобы определить, вернулся ли рак. Эти обследования включают в себя тщательную клиническую оценку, включая подробный анамнез пациента, физический осмотр шеи и остальной части тела, а также различные тесты, включая анализы крови для выявления повышенных уровней тиреоглобулина, белка щитовидной железы. Тиреоглобулин вырабатывается только тканью щитовидной железы и дифференцированным РЩЖ, поэтому после удаления щитовидки или терапии радиоактивным йодом тиреоглобулин должен отсутствовать в кровотоке. Обнаружение тиреоглобулина в крови может свидетельствовать о возвращении рака щитовидной железы. Тиреоглобулин часто обозначается сокращенно как Тг. Ультразвуковое исследование шеи для исследования центральной и боковой (боковых сторон) шеи является еще одним краеугольным камнем наблюдения за раком щитовидной железы.

В некоторых случаях врачи могут решить повторить сканирование всего тела на йод, чтобы определить, вернулись ли какие-либо раковые клетки щитовидной железы. В прошлом, чтобы достичь повышенного уровня ТТГ, необходимого для выполнения сканирования всего тела на йод, больным приходилось прекращать заместительную гормональную терапию, что приводило к гипотиреозу. Тироген (тиреотропин альфа), синтетическая форма ТТГ, обеспечивает необходимый уровень ТТГ, не требуя от пациентов прекращения заместительной гормональной терапии.

Пациентам с МРЩЖ врачи могут назначить анализы крови для определения уровней кальцитонина и карциноэмбрионального антигена (CEA). Повышенный уровень этих веществ может указывать на возвращение карциномы щитовидной железы, и врачи часто назначают визуализационное исследование, чтобы проверить наличие остаточного рака.

Прогноз

Долгосрочная выживаемость без болезней при агрессивном лечении и ведении в целом составляет почти 90%. С прогнозом связаны следующие факторы:

• Возраст: возраст пациента на момент постановки диагноза является одним из наиболее важных прогностических признаков хорошо дифференцированной карциномы щитовидной железы; Смерть, связанная с раком, наиболее вероятна, если на момент постановки диагноза пациенту больше 40 лет; рецидивы чаще всего встречаются у пациентов, заболевание которых диагностировано в возрасте <20 или> 60 лет.
• Пол: мужчины в два раза чаще умирают от рака щитовидной железы, чем женщины.
• Размер: размер первичной опухоли связан с выживаемостью; пациенты с первичными опухолями >4 см имеют повышенный уровень рецидивов и смертности от рака (хотя исследование Nguyen et al. показало, что не существует связи между увеличением размера опухоли и выживаемостью у пациентов с раком щитовидной железы до тех пор, пока опухоль не достигнет размеров >2,5 см)
• Гистология: в целом, папиллярная карцинома связана со смертностью от рака в 6% случаев в течение 30 лет; фолликулярная карцинома связана со смертностью от рака в 15% случаев в течение 30 лет.
• Местная инвазия: инвазия окружающих тканей за пределами щитовидной железы указывает на биологическую агрессивность и значительно ухудшает прогноз пациента.
• Метастазы в лимфатические узлы: метастазы в лимфатические узлы, по-видимому, не так важны в исходе высокодифференцированной карциномы щитовидной железы, как в исходе большинства других солидных опухолей.
• Отдаленные метастазы: отдаленные метастазы при первичном обследовании связаны с 68,1-кратным увеличением частоты смерти от конкретного вида заболевания.
• Социально-экономические факторы: исследование Swegal et al. показало, что социально-экономические факторы влияют на выживаемость в случаях хорошо дифференцированного рака щитовидной железы, при этом более низкий доход связан с более высоким уровнем смертности, связанной с заболеванием; в исследование было включено 1317 пациентов.