Большое депрессивное расстройство

Что такое большое депрессивное расстройство?

Большое депрессивное расстройство (БДР) — в отличие от обычной депрессии, под которой подразумевают практически любое плохое или подавленное, тоскливое настроение, большое депрессивное расстройство представляет собой целый комплекс симптомов. Заболевание диагностируется, когда у человека постоянно плохое или подавленное настроение, ангедония или снижение интереса к приятным занятиям, чувство вины или никчемности, недостаток энергии, плохая концентрация, изменения аппетита, психомоторная отсталость или возбуждение, нарушения сна или суицидальные мысли. Согласно диагностическому и статистическому руководству по психическим расстройствам 5-го издания (DSM-5), у человека должно быть пять из вышеупомянутых симптомов, один из которых должен быть депрессивным настроением или ангедонией, вызывающей социальные или профессиональные нарушения, для того чтобы диагностировать БДР. Для постановки диагноза БДР необходимо исключить в анамнезе маниакальный или гипоманиакальный эпизод. Дети и подростки с БДР могут проявлять раздражительность.

Причины и факторы риска

Причина большого депрессивного расстройства считается многофакторной, включая биологические, генетические, экологические и психосоциальные факторы. Ранее считалось, что БДР возникает в основном из-за нарушений нейротрансмиттеров, особенно серотонина, норэпинефрина и дофамина. Об этом свидетельствует использование различных антидепрессантов, таких как селективные ингибиторы рецепторов серотонина, ингибиторы рецепторов серотонина-норадреналина, ингибиторы рецепторов допамина-норэпинефрина, при лечении депрессии. Было обнаружено, что у людей с суицидальными мыслями низкий уровень метаболитов серотонина. Однако недавние теории показывают, что это связано в первую очередь с более сложными нейрорегуляторными системами и нервными цепями, вызывая вторичные нарушения систем нейротрансмиттеров.

Было обнаружено, что ГАМК, ингибирующий нейромедиатор, а также глутамат и глицин, которые являются основными возбуждающими нейротрансмиттерами, также играют роль в этиологии депрессии. Было обнаружено, что пациенты с депрессией имеют более низкие уровни ГАМК в плазме, спинномозговой жидкости и головном мозге. Считается, что ГАМК оказывает свое антидепрессивное действие, ингибируя восходящие моноаминовые пути, включая мезокортикальную и мезолимбическую системы. Лекарства, которые противодействуют NMDA-рецепторам, обладают антидепрессивными свойствами. Нарушения щитовидной железы и гормона роста также участвуют в этиологии расстройств настроения. Множественные неблагоприятные детские переживания и травмы связаны с развитием депрессии в более позднем возрасте.

Тяжелый ранний стресс может привести к резким изменениям нейроэндокринных и поведенческих реакций, что может вызвать структурные изменения в коре головного мозга, что в дальнейшем приведет к тяжелой депрессии. Структурная и функциональная визуализация мозга людей с депрессией показала повышенную гиперинтенсивность в подкорковых областях и снижение метаболизма в передней части мозга слева соответственно. Исследования семей, усыновлений и близнецов показали роль генов в предрасположенности к депрессии. Генетические исследования показывают очень высокий процент конкордантности близнецов с БДР, особенно монозиготных близнецов. Жизненные события и личные качества также играют важную роль. Теория усвоенной беспомощности связывает возникновение депрессии с переживанием неконтролируемых событий. Согласно когнитивной теории, депрессия возникает в результате когнитивных искажений у людей, подверженных депрессии.

Эпидемиология

Большое депрессивное расстройство — очень распространенное психическое расстройство. Его распространенность в течение жизни составляет от 5 до 17 процентов, в среднем 12 процентов. Уровень распространенности у женщин почти вдвое выше, чем у мужчин. Считается, что это различие связано с гормональными различиями, эффектами при родах, различными психосоциальными стрессорами у мужчин и женщин, а также с поведенческой моделью усвоенной беспомощности. Хотя средний возраст начала заболевания составляет около 40 лет, недавние исследования показывают тенденции к увеличению заболеваемости среди более молодого населения из-за употребления алкоголя и других наркотиков.

БДР чаще встречается у людей без тесных межличностных отношений, разведенных, разлученных или овдовевших. Не было обнаружено различий в распространенности БДР среди рас и социально-экономического статуса. У людей с БДР часто наблюдаются сопутствующие расстройства, такие как расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ, паническое расстройство, социальное тревожное расстройство и обсессивно-компульсивное расстройство. Наличие этих коморбидных расстройств у людей с диагнозом БДР увеличивает риск суицида. Среди пожилых депрессия распространена среди тех, кто страдает вышеупомянутыми сопутствующими заболеваниями. Депрессия более распространена в сельской местности, чем в городах.

Диагностика

Большое депрессивное расстройство — это клинический диагноз; в основном расстройство диагностируется на основании истории болезни пациента и обследования психического статуса. Клиническое интервью должно включать историю болезни, семейный анамнез, социальный анамнез и историю употребления психоактивных веществ, а также симптоматику. Дополнительная информация от семьи/друзей пациента — очень важная часть психиатрической оценки.

Необходимо провести полное медицинское обследование, включая неврологическое обследование. Важно исключить любые основные медицинские/органические причины депрессивного расстройства. Необходимо изучить полный медицинский анамнез, а также семейный медицинский и психиатрический анамнез. Обследование психического статуса играет важную роль в диагностике и оценке большого депрессивного расстройства.

Несмотря на отсутствие объективных тестов для диагностики депрессии, рутинная лабораторная работа, включая полный анализ крови с дифференциалом, комплексную метаболическую панель, анализ тиреотропного гормона, свободного Т4, витамина D, анализ мочи и токсикологический скрининг, проводится для исключения органических или медицинских причин депрессии.

В большинстве больничных учреждений для оценки депрессии обычно используется шкала Гамильтона для оценки депрессии (HDRS), которая представляет собой определяемую клиницистами шкалу оценки депрессии. В исходном HDRS используется 21 пункт о симптомах депрессии, но оценка основана только на первых 17 пунктах.

— Дифференциальный диагноз.

При оценке БДР важно исключить депрессивное расстройство, вызванное другим заболеванием, депрессивное расстройство, вызванное психоактивными веществами/лекарствами, дистимию, циклотимию, тяжелую утрату, расстройство адаптации с депрессивным настроением, биполярное расстройство, шизоаффективное расстройство, шизофрению, тревожные расстройства, и расстройства пищевого поведения для соответствующего лечения. Депрессивные симптомы могут быть вторичными по отношению к следующим причинам:

• Неврологические причины, такие как нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз, субдуральная гематома, эпилепсия, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера.
• Эндокринопатии, такие как диабет, заболевания щитовидной железы, надпочечников.
• Метаболические нарушения, такие как гиперкальциемия, гипонатриемия.
• Злоупотребление лекарствами/веществами: стероиды, гипотензивные, противосудорожные, антибиотики, седативные, снотворные, алкоголь, отмена стимуляторов.
• Недостатки питательных веществ, такие как дефицит витаминов D, B12, B6, дефицит железа или фолиевой кислоты.
• Инфекционные заболевания, такие как ВИЧ и сифилис.
• Злокачественные новообразования.

Лечение

С большим депрессивным расстройством можно справиться с помощью различных методов лечения, включая фармакологические, психотерапевтические, интервенционные и изменением образа жизни. Первоначальное лечение БДР включает прием лекарств и/или психотерапию. Комбинированное лечение, включающее как лекарства, так и психотерапию, оказалось более эффективным, чем любое из этих методов лечения по отдельности. Электросудорожная терапия оказалась более эффективной, чем любая другая форма лечения тяжелой депрессии.

Утвержденные препараты для лечения БДР следующие: Все антидепрессанты одинаково эффективны, но различаются профилями побочных эффектов.

• Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) включают флуоксетин, сертралин, циталопрам, эсциталопрам, пароксетин и флувоксамин. Обычно они являются первой линией лечения и наиболее часто назначаемыми антидепрессантами.
• Ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (ИОЗСН) включают венлафаксин, дулоксетин, десвенлафаксин, левомилнаципран и милнаципран. Их часто применяют у депрессивных пациентов с сопутствующими психическими расстройствами.
• Модуляторами серотонина являются тразодон, вилазодон и вортиоксетин.
• Атипичные антидепрессанты включают бупропион и миртазапин. Их часто назначают в качестве монотерапии или усиливающих агентов, когда у пациентов развиваются побочные эффекты сексуального характера из-за СИОЗС или СИОЗСН.
• Трициклические антидепрессанты (ТЦА) — это амитриптилин, имипрамин, кломипрамин, доксепин, нортриптилин и дезипрамин.
• Доступными ингибиторами моноаминоксидазы (ИМАО) являются транилципромин, фенелзин, селегилин и изокарбоксазид. ИМАО и ТЦА обычно не используются из-за высокой частоты побочных эффектов и летальности при передозировке.
• К другим лекарствам относятся стабилизаторы настроения, нейролептики, которые могут быть добавлены для усиления антидепрессивного эффекта.

Психотерапия:

• Когнитивно-поведенческая терапия;
• Межличностная терапия.

Электросудорожная терапия (ЭСТ):

• Острое суицидальное поведение;
• Сильная депрессия во время беременности;
• Отказ от еды/питья;
• Кататония;
• Тяжелый психоз.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС):

• Одобрен FDA для лечения резистентной/рефрактерной депрессии; для пациентов, которые не прошли хотя бы одно испытание лекарств.

Стимуляция блуждающего нерва (ВНС терапия):

• Одобрен FDA в качестве длительного дополнительного лечения устойчивой депрессии; для пациентов, которые не прошли как минимум 4 испытания лекарств.

Эскетамин:

• Назальный спрей для использования в сочетании с пероральными антидепрессантами при устойчивой к лечению депрессии; для пациентов, которым не помогли другие антидепрессанты.

Прогноз

Нелеченные депрессивные эпизоды при большом депрессивном расстройстве могут длиться от 6 до 12 месяцев. Около двух третей людей с БДР задумываются о самоубийстве, и от 10 до 15 процентов совершают самоубийство. БДР — хроническое рецидивирующее заболевание; частота рецидивов составляет около 50% после первого эпизода, 70% после второго эпизода и 90% после третьего эпизода. Примерно у 5-10 процентов пациентов с БДР в конечном итоге развивается биполярное расстройство. Прогноз БДР благоприятный для пациентов с легкими эпизодами, отсутствием психотических симптомов, лучшей приверженностью лечению, сильной системой поддержки и хорошим преморбидным функционированием. Прогноз неблагоприятный при наличии сопутствующего психического расстройства, расстройства личности, многократных госпитализаций и пожилого возраста начала заболевания.

Осложнения

Большое депрессивное расстройство — одна из основных причин инвалидности во всем мире. Болезнь не только вызывает серьезные функциональные нарушения, но и отрицательно сказывается на межличностных отношениях, снижая качество жизни. Лица с БДР подвержены высокому риску развития коморбидных тревожных расстройств и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ, что еще больше увеличивает их риск суицида. Депрессия может усугубить сопутствующие заболевания, такие как диабет, гипертония, хроническая обструктивная болезнь легких и ишемическая болезнь сердца.