Аддикция

Что такое аддикция?

Обычное определение аддикции (англ. addiction — зависимость, пагубная привычка, привыкание) — это «состояние зависимости от определенного вещества, вещи или деятельности». С медицинской точки зрения, аддикция — это «хроническое рецидивирующее расстройство, характеризующееся компульсивным поиском веществ (наркотиков-препаратов), продолжением употребления, несмотря на вредные последствия, и длительными изменениями в мозгу».

Две основные концепции аддикции включают зависимость от психоактивных веществ (наркозависимость), которая представляет собой психоневрологическое расстройство, характеризующееся повторяющимся желанием постоянно принимать вещества, несмотря на его вредные последствия. Аддикция, не связанная с психоактивными веществами (поведенческая зависимость), не связана с наркотиками/препаратми, но включает в себя поведение, аналогичное тому, которое встречается при употреблении веществ, например, патологические азартные игры, пищевая аддикция, интернет-зависимость, азартные игры, сексуальная зависимость, а также зависимость от мобильного телефона, социальных сетей.

Причины

Существует сложное взаимодействие нейробиологии, генетики и окружающей среды — природы и воспитания, — которые влияют на развитие аддикции, расстройства, связанного с употреблением алкоголя или других аддиктивных состояний. Вознаграждающая активность — это известное свидетельство, которое поддерживает нейробиологические основы зависимости. Однако наблюдения, касающиеся системы вознаграждения дофамина, не могут исключать или преуменьшать потенциальный вклад обучения и памяти в гиппокампе и эмоциональной регуляции в миндалевидном теле как возможные этиологии в развитии и поддержании аддикции.

Влияние генетики на аддиктивное поведение было предположено с помощью фактора транскрипции дельта-fosB. Дельта-fosB может быть одним из механизмов, с помощью которого злоупотребление наркотическими веществами может вызывать изменения в мозге и способствовать фенотипу зависимости. Дельта-fosB, член семейства факторов транскрипции Fos, накапливается в подмножестве нейронов прилежащего ядра и спинного стриатума после многократного введения запрещенных веществ. Исследования также показали, что аналогичное накопление дельта-FosB в мозге наблюдается после компульсивного бега, что предполагает, что дельта-FosB может накапливаться при многих типах компульсивного поведения.

Более того, то, как люди справляются со стрессом психологически, физически и биохимически, играет важную роль, если рассматривать их в контексте родительского контроля, психологического или когнитивного дефицита и уровня стресса.

Доклинические исследования показали, что воздействие стресса — особенно в раннем возрасте с жестоким обращением с детьми и регулярными неприятностями — усиливает самостоятельный прием лекарств и является провоцирующим фактором многих рецидивов у бывших или нынешних лиц с зависимостью. В частности, наблюдаются заметные изменения кортикотропин-рилизинг-фактора и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси (КРФ/ГГН-оси) и вегетативного возбуждения. По сути, стресс относится к процессам, которые включают «восприятие, оценку и реакцию на вредные, угрожающие или вызывающие события или стимулы». Стресс может быть полезен, и упорное воздействие такого стресса приводит к ощущению контроля и уверенности. Однако любой «стресс», который становится длительным или хроническим, может стать непредсказуемым и неконтролируемым, что приводит к потере ощущения контроля или уверенности и развитию гомеостатической дисрегуляции. Это гомеостатическое нарушение регуляции создает уязвимость для поведения и тенденций, связанных с пристрастием к определенным веществам.

Исследования в лабораториях Латинской Америки подчеркивают связь между однонуклеотидными полиморфизмами (ОНП) в генах, связанных со стрессом, и аддикцией. ОНП могут взаимодействовать с гормонами стресса, факторами транскрипции и цитокинами. Это взаимодействие может быть потенциальным путем выявления надежных биомаркеров уязвимости к злоупотреблению наркотиками и рецидивам. Другие исследования также предполагают, что рецепторы КРФ в латеральной перегородки и вентральной тегментальной области, особенно изоформа CRF2-альфа-R, являются потенциальной терапевтической мишенью для лечения наркозависимости. Секретируемые гликолипопротеинами семейства Wnt — Wnt-путь/бета-катенин может быть критическим нервным субстратом для взаимодействия между стрессом и аддиктивным поведением. Исследователи также изучили каннабиноидную систему как перспективную мишень для возникновения рецидивов, вызванных стрессом у наркоманов.

Таким образом, аддикция постоянно коренится в стрессовых ситуациях, особенно когда она длится на протяжении всего раннего детства. Факторы экологического риска, такие как импульсивность, неадекватный родительский надзор и правонарушение, также распространены среди химических и поведенческих проявлений аддикции. Исследования показывают, что люди, которые проявляют одно проблемное поведение, могут столкнуться с другими проблемами. Социально-демографические факторы риска, связанные с бедностью, географией, семьей и группами сверстников, также могут влиять на возникновение и течение как наркотической, так и не наркотической аддикции.

Эпидемиология

Из-за культурных различий доля лиц, у которых развивается наркотическая или поведенческая зависимость в течение определенного периода времени (т. е. распространенность), варьируется со временем, по стране и по демографическим характеристикам населения страны (например, по возрастной группе, социально-экономическому статусу и т. д.).

— Азия.

Распространенность алкогольной зависимости не так высока, как в других регионах. В Азии на употребление алкоголя влияют не только социально-экономические факторы, но и биологические.

Общая распространенность владения смартфонами составляет 62%, от 41% в Китае до 84% в Южной Корее. Более того, участие в онлайн-играх колеблется от 11% в Китае до 39% в Японии. В Гонконге самое большое количество подростков, сообщающих о ежедневном или более высоком использовании интернета (68%). Расстройство интернет-зависимости является самым высоким на Филиппинах, согласно IAT (тест на интернет-зависимость) — 5% и CIAS-R (пересмотренная шкала интернет-зависимости Чена) — 21%.

— Европа.

В 2015 году оценочная распространенность эпизодического употребления алкоголя в больших количествах среди взрослого населения составляла 18,4% (за последние 30 дней); 15,2% за ежедневное курение табака; и 3,8, 0,77, 0,37 и 0,35% в 2017 году употребление каннабиса, амфетамина, опиоидов и кокаина. Уровень смертности от алкоголя и запрещенных наркотиков был самым высоким в Восточной Европе.

— Соединенные Штаты.

Основываясь на репрезентативных выборках молодежи США в 2011 году, распространенность зависимости от алкоголя и запрещенных наркотиков на протяжении всей жизни оценивается примерно в 8% и 2–3% соответственно. Основываясь на репрезентативных выборках взрослого населения США в 2011 году, 12-месячная распространенность алкогольной и незаконной наркомании оценивалась примерно в 12% и 2-3% соответственно. Распространенность употребления веществ, отпускаемых по рецепту, на протяжении всей жизни составляет около 4,7%.

По состоянию на 2016 год около 22 миллионов человек в США нуждались в лечении от зависимости от алкоголя, никотина или других наркотиков.

Согласно опросу 2017 года, проведенному исследовательским центром Pew Research Center, почти половина взрослого населения США знает члена семьи или близкого друга, который в какой-то момент своей жизни боролся с наркотической зависимостью.

В 2019 году опиоидная аддикция была признана в США национальным кризисом. В статье в Washington Post говорилось, что «крупнейшие фармацевтические компании Америки наводнили страну обезболивающими с 2006 по 2012 год, даже когда стало очевидно, что они подпитывают зависимость и передозировки».

— Россия.

По данным Росстата, общее количество больных с диагнозом зависимость от алкоголя (алкоголизм) на 2017 гг. составило 37% — 1,3 млн человек.

По данным правоохранительных органов и органов здравоохранения, на начало 2001 года общее число граждан России, употребляющих наркотики на регулярной основе, превысило 2,2 миллиона человек. Более 60 % наркоманов составляли люди в возрасте 16-30 лет и почти 20 % — школьники.

В 2003 году количество лиц, употреблявших наркотики, оценивали на уровне около 4 млн человек

По состоянию на начало 2011 года, в России насчитывалось свыше 2,5 млн наркоманов.

В 2016 году главный внештатный нарколог Минздрава РФ Евгений Брюн заявил, что ежегодно в России от передозировки умирает около 8000 наркозависимых.

Диагностика

Анамнез и физические признаки сильно различаются в зависимости от принятого вещества, времени с момента приема и пути приема. Например, большинство форм алкогольного опьянения сопровождается невнятной речью, атаксией и нарушением рассудительности. Этот процесс, в зависимости от дозы и сроков приема, может быстро привести к депрессии ЦНС, коме и полиорганной недостаточности. Этот прогресс применим к этанолу, метанолу, изопропанолу и этиленгликолю.

Что касается кокаина и других стимуляторов, пациенты часто остро демонстрируют тревожность, потенциальный психоз и сопутствующие жизненные показатели (тахикардия, тахипноэ, высокое кровяное давление и т. д.). Лечение начинается с уменьшения тревожности, стабилизации жизненно важных функций и подготовки групп быстрого реагирования для пациентов с ухудшением состояния.

Также наблюдаются значительные различия в зависимости от стадии аддикции и вещества, вызывающего зависимость. Вот пять стадий аддикции:

1. Первое использование
   1. Это наивные пациенты в том смысле, что они еще не почувствовали воздействия своего вещества. Это может быть рецепт нового обезболивающего или первый эксперимент под давлением сверстников.
2. Продолжение использования
   1. Люди начинают возвращаться к лекарствам, которые им больше не «нужны», но в которых они больше всего нуждаются, поскольку они замечают, что ощущение после кайфа быстро проходит.
3. Толерантность
   1. Пациенты на этой стадии осознают, что им нужны большие дозы препарата, чтобы почувствовать предыдущий уровень кайфа.
4. Физическая привязанность
   1. Пациенты начинают демонстрировать физические признаки отказа от прекращения употребления. Хуже того, пациенты больше не чувствуют себя «нормально» без употребления вещества.
5. Аддикция
   1. Эти пациенты могут быть на одной из двух сторон медали. Они могут быть огорчены продолжительным употреблением, но они могут нуждаться в этом, несмотря на возникшие серьезные жизненные проблемы, или они могут отрицать свою зависимость и продолжать закапываться в аддикцию.

Приведенные выше описания стадий раскрывают ожидаемое представление аддикции пациента. Анамнез и физикальное обследование зависят от стадии заболевания. Пациент, который впервые обратился за помощью, скорее всего, не будет испытывать острого расстройства (за исключением активной травмы/хронической боли) или иметь физические признаки отмены при обращении в клинику или отделение неотложной помощи. Толерантный пациент, как правило, рассказывает историю, которая требует увеличения дозы их лекарства или возобновления приема. У зависимого пациента может возникнуть острая абстиненция с симптомами, которые различаются в зависимости от вещества. Алкогольная абстиненция проявляется признаками вегетативной дисрегуляции, вызывающими наибольшее беспокойство, — алкогольным делирием и судорогами.

—​ Анализ и визуализация.

Лабораторные показатели (кровь и моча), изображения и конкретные тесты различаются в зависимости от корня аддикции. Если это психоактивное вещество, могут быть очевидные нарушения в значениях комплексной метаболической панели (КМП) и общего анализа крови (ОАК), а также в психоанализе и поведенческом скрининге. Ниже приводится сокращенный список и краткое изложение наиболее распространенных веществ, вызывающих аддикцию, и ожидаемых результатов оценки для медицинских работников:

1. Алкоголь.
   1. Этанол:
      • Общий анализ крови — хроническое употребление может вызвать повышенный (средний корпускулярный объем) эритроцитов с мегалобластной анемией из-за дефицита фолиевой кислоты.
      • КМП — азот/креатинин мочевины крови может быть выше исходного уровня, уровень глюкозы может быть хронически низким, а электролиты могут быть нарушены из-за обезвоживания.
        1. Анионный разрыв будет увеличиваться при острой интоксикации с пониженным содержанием CO2 и пониженным содержанием бикарбоната, что отражается в активном ацидотическом состоянии.
      • То же будет с метанолом, плюс появятся офтальмологические проблемы. Требует регулярного осмотра зрения в отделении неотложной помощи.
      • Этиленгликоль приводит к почечной недостаточности, требующей серийных уровней азот/креатинин мочевины крови и СКФ для мониторинга функции почек; Камни в почках, содержащие щавелевую кислоту, являются обычным явлением, что приводит к кровянистому анализу мочи.
2. Кокаин.
   1. Очевидное симпатическое влечение, выраженное через повышение жизненно важных функций. Пациенты обычно имеют тахикардию и тахипноэ. Пациенты могут иметь острый психоз.
      • При интоксикациях может потребоваться серия тропонинов, кардиологический стресс-тест и даже катетеризация сердца. Из-за сужения коронарных сосудов тропонины регулярно повышаются.
3. Опиоиды. В отличие от стимуляторов, таких как кокаин, опиоиды имеют парасимпатические симптомы, такие как брадикардия, гипотензия, миоз, гипотермия и седативный эффект. Тревожным фактором является седативный эффект, приводящий к угнетению дыхания.

Визуализационные методы исследования.

Хотя это не является обычным делом в клинической практике, визуализация может быть включена в панель оценки зависимости. Исследователи обнаружили, что снижение количества рецепторов дофамина2 (DA D2) коррелировало со снижением активности передней поясной коры (ППК) и орбитофронтальной коры (ОФК) у лиц, злоупотребляющих кокаином.

Жидкостная хроматография/масс-спектрометрия и СИП.

Некоторые из употребляемых веществ (кратом) и злоупотребление (соли для ванн) не обнаруживаются при обычном анализе мочи на наличие наркотиков или анализе крови. Например, для обнаружения кратома используются методы жидкостной хроматографии/масс-спектрометрии и спектрометрии ионной подвижности (СИП).

Лечение

— Поведенческая терапия.

Метааналитический обзор эффективности различных поведенческих терапий для лечения наркозависимости и поведенческой аддикции показал, что когнитивно-поведенческая терапия (например, предотвращение рецидивов и управление непредвиденными обстоятельствами), мотивационное интервьюирование и группы поддержки были эффективными вмешательствами с умеренными масштабами эффекта.

Клинические и доклинические данные показывают, что постоянные аэробные упражнения, особенно упражнения на выносливость (например, марафонский бег), фактически предотвращают развитие определенных зависимостей и являются эффективным дополнительным лечением от наркозависимости, в частности от психостимуляторов.

Регулярные аэробные упражнения в зависимости от величины (т.е. по продолжительности и интенсивности) снижают риск наркозависимости, что, по-видимому, происходит за счет обращения вспять нейропластичности, вызванной наркотической аддикцией. В одном обзоре отмечалось, что упражнения могут предотвратить развитие наркозависимости, изменяя дельта-FosB или c-Fos. иммунореактивность в полосатом теле или других частях системы вознаграждения.

Аэробные упражнения уменьшают самостоятельный прием лекарств, снижают вероятность рецидива и вызывают противоположные эффекты на передачу сигналов дофаминового D2-рецептора (DRD2) в полосатом теле (повышение плотности DRD2) по сравнению с эффектами, вызванными зависимостью от нескольких классов наркотиков (снижение плотности DRD2). Следовательно, постоянные аэробные упражнения могут привести к лучшим результатам лечения при использовании в качестве дополнительного лечения от наркозависимости.

— Лекарства.

Алкогольная зависимость.

Алкоголь, как и опиоиды, может вызвать тяжелое состояние физической зависимости и вызвать симптомы отмены, такие как белая горячка. Поэтому лечение алкогольной аддикции обычно включает в себя комбинированный подход к решению проблем зависимости и пристрастия одновременно. Бензодиазепины имеют самую большую и лучшую доказательную базу в лечении алкогольной абстиненции и считаются золотым стандартом алкогольной детоксикации.

Фармакологические методы лечения алкогольной зависимости включают такие препараты, как налтрексон (антагонист опиоидов), дисульфирам, акампросат и топирамат. Эти препараты предназначены не для замены алкоголя, а для воздействия на желание пить, либо путем прямого уменьшения тяги, как в случае акампросата и топирамата, либо путем создания неприятных эффектов при употреблении алкоголя, как в случае дисульфирама. Эти препараты могут быть эффективными, если продолжать лечение, однако соблюдение режима лечения может быть проблемой, поскольку пациенты-алкоголики часто забывают принимать лекарства или прекращают прием из-за чрезмерных побочных эффектов. По данным Кокрейна (Кокрановского сотрудничества), опиоидный антагонист налтрексон доказал свою эффективность в лечении алкоголизма, эффект от которого длится от 3 до 12 месяцев после окончания лечения.

Поведенческие зависимости.

Поведенческая аддикция — заболевание, которое поддается лечению. Варианты лечения включают психотерапию и психофармакотерапию (т. е. лечение лекарствами) или их комбинацию. Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) — наиболее распространенная форма психотерапии, используемая при лечении поведенческих зависимостей; он фокусируется на выявлении паттернов, которые вызывают компульсивное поведение и внесение изменений в образ жизни для пропаганды более здорового поведения. Поскольку когнитивно-поведенческая терапия считается краткосрочной терапией, количество сеансов лечения обычно колеблется от 5 до 12. Во время сеанса терапевты будут проводить пациентов по темам выявления проблемы, узнавания их мыслей, связанных с проблемой, выявления любых негативных или ложных мыслей и изменения негативного и ложного мышления.

Хотя КПТ не лечит поведенческую аддикцию, она помогает справиться с этим заболеванием здоровым образом. В настоящее время не существует лекарств, одобренных для лечения поведенческих зависимостей в целом, но некоторые лекарства, используемые для лечения наркозависимости, также могут быть полезны при определенных поведенческих зависимостях. Любые не связанные психические расстройства следует держать под контролем и дифференцировать от факторов, способствующих развитию аддикции.

Каннабиноидная зависимость.

По состоянию на 2010 г. эффективных фармакологических средств лечения каннабиноидной зависимости не существует. Обзор каннабиноидной аддикции от 2013 года отметил, что разработка агонистов рецептора CB1, которые имеют сниженное взаимодействие с передачей сигналов β-аррестина 2, может быть терапевтически полезной.

Никотиновая зависимость.

Другой областью, в которой широко используется лекарственное лечение, является лечение никотиновой зависимости, которое обычно включает использование никотиновой заместительной терапии, антагонистов никотиновых рецепторов или частичных агонистов никотиновых рецепторов. Примеры препаратов, которые действуют на никотиновые рецепторы и использовались для лечения никотиновой аддикции, включают антагонисты, такие как бупропион и частичный агонист варениклин.

Опиоидная зависимость.

Опиоиды вызывают физическое привыкание, и лечение обычно направлено ее устранение.

Физическая аддикция лечится при помощи замещающих препаратов, таких как субоксон или субутекс (оба из которых содержат активные ингредиенты бупренорфина) и метадон. Несмотря на то, что эти препараты способствуют сохранению физической зависимости, цель поддерживающей терапии опиатами — обеспечить контроль над болью и пристрастием. Использование замещающих наркотиков увеличивает способность зависимого человека нормально функционировать и устраняет негативные последствия незаконного получения контролируемых веществ. После стабилизации предписанной дозировки лечение переходит в поддерживающую фазу или фазу постепенного снижения дозы.

Заместительная терапия метадоном проводится во всех странах Америки, Западной Европы, многих странах Восточной Европы и Прибалтики и в большинстве стран СНГ, кроме России и Туркменистана. На 2009 год в 106 странах мира, где проводятся программы заместительной терапии, в них участвовало более миллиона пациентов.

В России любое применение метадона запрещено законом в каких бы то ни было целях.

Зависимость от психостимуляторов.

По состоянию на май 2014 г. эффективной фармакотерапии при любой форме зависимости от психостимуляторов не существует. Обзоры от 2015, 2016 и 2018 показали, что использование селективных агонистов TAAR1 имеют значительный терапевтический потенциал в качестве средства для лечения психостимулирующих зависимостей; однако, по состоянию на 2018 год, единственными соединениями, которые, как известно, действуют как селективные агонисты TAAR1, являются экспериментальные препараты.

Прогноз

Доказательства довольно ясны в отношении долгосрочных последствий наркотической аддикции: те, кому был поставлен диагноз, умирали на 22,5 года раньше, чем те, кото не имел диагноза. Эта продолжительность жизни связана с токсическим воздействием веществ на несколько систем, включая, помимо прочего, сердечную, дыхательную и неврологическую системы. Кроме того, пятилетнее исследование по лечению алкоголизма и наркотической зависимости показало, что пожилые люди имеют благоприятные долгосрочные результаты по сравнению с молодыми; в частности, было установлено, что у пожилых (особенно у женщин старшего возраста) коэффициент 30-дневного воздержания составляет 52% по сравнению с 40% у молодых людей. Такие факторы, как влияние социальных сетей и пол, играют в этих цифрах роль наряду с возрастом.

На данный момент существует четкая взаимосвязь между изменениями риска смертности со временем, когда пациенты, страдающие зависимостью, начинают лечение, и объемом получаемой терапии. Их окончательный прогноз зависит от этих факторов.

Осложнения

С точки зрения хронического употребления алкоголя ожидаемыми осложнениями становятся энцефалопатия Вернике и синдром Корсакова. Энцефалопатия Вернике сопровождается триадой спутанности сознания, офтальмоплегии и атаксии (хотя обычно только одна присутствует в 20% случаев). При КТ и МРТ классические признаки включают атрофию двусторонних маммиллярных тел и областей гиппокампа.

Стеатоз печени является частым осложнением хронического употребления алкоголя, которое возникает в результате сложных эфиров холестерина, фосфолипидов и триглицеридов, образующихся в конечном итоге в результате индуцированного алкоголем образования АФК, изменяющих метаболизм липидов.

Хроническое употребление алкоголя в больших количествах является наиболее важным фактором риска при рассмотрении хронического панкреатита. Процесс начинается с острого чрезмерного употребления алкоголя, которое из-за токсического воздействия метаболизма алкоголя со временем вызывает воспалительные и фиброзные изменения в поджелудочной железе. В частности, звездчатые клетки поджелудочной железы активируются, что приводит к ожидаемым фиброзным изменениям.

Кардиомиопатия — еще одно задокументированное осложнение, которое ожидается в результате хронического употребления алкоголя в результате окислительного стресса, нарушений правильного обращения с кальцием и дисфункции митохондрий.

Кокаиновая зависимость и интоксикация приводят к ишемической болезни сердца, психозам и фатальным аритмиям, которые требуют неотложной помощи для смягчения последствий.

С точки зрения поведения аддикция приводит к множеству эпизодов отмены и рецидивов (в среднем 7).