Артрит

Что такое артрит?

Артрит — это острое или хроническое воспаление суставов, которое часто сопровождается болью и структурными повреждениями. Артрит не является синонимом артралгии, которая относится к боли, локализованной в суставе, независимо от происхождения боли (которая может быть или не быть связана с воспалением сустава). Артрит поражал как неандертальцев, так и древних египтян, но только в 1886 году доктор Джон К. Спенсер ввел термин «остеоартрит». Описано более 100 различных типов артрита, наиболее распространенным из которых является остеоартрит или дегенеративный артрит, который является невоспалительным артритом. Воспалительный артрит может возникать в нескольких условиях, и воспаление может быть вызвано аутоиммунными процессами (ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит и т. д.), воспалением, вызванным отложением кристаллов (подагра, псевдоподагра, основная болезнь фосфата кальция) или инфекциями (септический артрит, артрит Лайма). Воспалительный артрит может также сопровождать другие аутоиммунные заболевания соединительной ткани, такие как системная красная волчанка, синдром Шегрена, склеродермия, миозит, воспалительные заболевания кишечника, целиакия, и т.д.

Признак и симптомы

Боль, которая может различаться по степени тяжести, является обычным симптомом практически всех типов артрита. Другие симптомы включают отек, тугоподвижность суставов и боль вокруг сустава (суставов).

Артритные заболевания, такие как волчанка и ревматоидный артрит, могут поражать другие органы тела, вызывая множество симптомов. Симптомы и признаки могут включать:

• невозможность использовать руку или ходить;
• скованность, которая может усиливаться утром или после активности;
• недомогание и усталость;
• потеря веса;
• плохой сон;
• мышечные боли;
• затруднение при перемещении сустава.

При запущенном артрите часто возникают значительные вторичные изменения. Например, симптомы артрита могут затруднять передвижение человека и/или физические нагрузки, что может привести к побочным явлениям, таким как:

• мышечная слабость;
• потеря гибкости;
• снижение аэробной формы.

Эти изменения, помимо основных симптомов, могут иметь огромное влияние на качество жизни.

Причины и факторы риска

Этиология артрита зависит от типа артрита. Основными факторами, способствующими остеоартриту, являются пожилой возраст, женский пол, травмы суставов и ожирение. Были описаны некоторые генетические факторы, такие как мутации в генах, кодирующих коллагены типов II, IV, V и VI.

Ревматоидный артрит (РА), с другой стороны, является аутоиммунным системным воспалительным заболеванием. Взаимодействие между несколькими генетическими факторами (HLADRB1 и другие) и факторами окружающей среды (курение) приводит к активации и дисфункции иммунной системы, что приводит к воспалению при РА.

При подагре длительная гиперурикемия приводит к отложению мочевой кислоты в суставах, что затем приводит к их воспалению. Существует несколько генетических мутаций, которые могут вызвать гиперурикемию, хотя на нее приходится менее 10% случаев подагры. Большинство пациентов с подагрой недовыводят, т.е. они не могут избавиться от всей мочевой кислоты, которая вырабатывается в них в результате эндогенного или экзогенного метаболизма пуринов. Мужской пол, пожилой возраст, хроническое заболевание почек, алкоголизм и некоторые лекарства, такие как диуретики, являются дополнительными факторами риска гиперурикемии и подагры.

Септический артрит — это острый артрит, который редко встречается в общей популяции, но пациенты с уже существующими факторами риска, такими как иммунодефицит, пожилой возраст, сахарный диабет, протезы суставов, ревматоидный артрит и злоупотребление наркотиками внутривенно, подвергаются более высокому риску.

Артрит часто наблюдается у пациентов с другими аутоиммунными заболеваниями и является одним из наиболее частых клинических проявлений у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ). Другие заболевания, часто связанные с артритом, включают воспалительное заболевание кишечника, псориаз, целиакию, синдром Шегрена, системный склероз, дерматомиозит, смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) и проч.

Эпидемиология

Более одной трети населения страдает артритом при визуализации, и это число обязательно будет расти со средним возрастом населения. Из артритов наиболее распространен остеоартрит. От 19% до 30% взрослых в возрасте старше 45 лет страдают остеоартрозом коленного сустава, 27% страдают остеоартрозом кисти и 27% — остеоартрозом бедра. Подсчитано, что у 40% мужчин и 47% женщин остеоартрит разовьется в течение жизни, причем заболеваемость возрастает до 60%, если у них индекс массы тела больше 30.

Заболеваемость подагрой составляет более 45 случаев на 100 000 человек. Примечательно, что как заболеваемость, так и распространенность подагры растет более чем в 2 раза за последние несколько десятилетий. Распространенность псевдоподагры среди взрослого населения составляет от 4% до 7%, причем более половины пациентов страдают артритом коленного сустава.

Ревматоидный артрит встречается примерно у 1% жителей европеоидной расы, причем женщины страдают чаще, чем мужчины (пожизненный риск составляет 3,6% у женщин против 1,7% у мужчин). Заболевание обычно возникает в раннем взрослом возрасте, при этом распространенность заболевания составляет 5% у женщин старше 65 лет.

Септический артрит обычно вызывается бактериальным посевом в сустав, который уже поражен артритом, через гематогенное распространение, чаще всего в результате инфекции кожи или мочевыводящих путей. Септический артрит имеет распространенность 0,01% в общей популяции и 0,7% у пациентов с ревматоидным артритом.

Патофизиология

Остеоартрит характеризуется дегенеративным каскадом прогрессирующей потери хряща, что приводит к повреждению костей. Характерные признаки включают субхондральные кисты, остеофиты и утолщение субхондральной пластинки. Интерлейкин-6, монокины, интерферон-индуцированный белок-10 и хемотаксический белок макрофагов индуцируют протеолитические ферменты, такие как матриксные металлопротеиназы, сериновые протеазы и цистеиновые протеиназы, и приводят к деградации суставного коллажа. Кальцификация окружающего суставного хряща уменьшает толщину и в конечном итоге разрушает хрящевой матрикс. Старость также связана со снижением функции хондроцитов, повышая предрасположенность к остеоартриту.

Симптомы ревматоидного артрита обычно более серьезны, чем симптомы остеоартрита. Ревматоидный артрит — это системное и хроническое воспалительное состояние, вызванное аутоиммунным ответом на триггер окружающей среды. Деградации хряща и, в конечном итоге, кости предшествуют активация эндотелиальных клеток и гиперплазия синовиальных клеток. Патология возникает после аберрантной продукции медиаторов воспаления (таких как альфа-некроз опухоли, интерлейкинов 1, 6 и 8 и других после воздействия антигенного патогена).

Мононатриевые соли подагры выпадают в осадок в виде игольчатых кристаллов. Эта кристаллизация более вероятна в более холодных частях тела и в кислой среде. Дестабилизация этих отложившихся внутрисуставных кристаллов мочевой кислоты приводит к воспалительной реакции, опосредованной ИЛ-1, что приводит к типичному обострению подагрического артрита. Этот процесс отличается при псевдоподаграх, когда неорганический пирофосфат из хондроцитов соединяется с кальцием с образованием дигидрата пирофосфата кальция. Этот кристалл откладывается в суставных пространствах, склонных к остеоартриту. Урон наносимый кристаллами при псевдоподагре включает фрагментацию костей и хрящей, а также образование остеофитов и субхондральных кист. Нарушения обмена веществ, такие как гемохроматоз, гиперпаратиреоз или гипомагниемия, увеличивают вероятность отложения пирофосфата кальция.

Септический артрит обычно представляет собой воспалительную реакцию на монобактериальную инфекцию. Попадание бактерий в синовиальную жидкость вызывает высвобождение цитокинов, хемокинов и протеаз, которые разрушают хрящ и вызывают гиперплазию синовиальной мембраны. Токсины, вырабатываемые бактериями, играют дополнительную разрушительную роль в самой суставной щели. У взрослых золотистый стафилококк является наиболее частым возбудителем (часто встречаются штаммы стрептококков). Заражение грамотрицательными бактериями чаще наблюдается в результате травмы, внутривенного употребления наркотиков, иммуносупрессии или у пожилых или очень молодых людей.

Диагностика

Анамнез и физикальное обследование играют решающую роль в оценке артрита и определении типа артрита, а также в дифференциации симптомов от несуставной этиологии. Первым этапом медицинского обследования пациента с жалобами на опорно-двигательный аппарат должно быть определение и подтверждение того, является ли боль суставной или нет. Несуставная боль может быть вторичной по отношению к нескольким патологиям, включая фибромиалгию, при которой у пациентов наблюдается болезненность как в суставных, так и во внесуставных областях, но при этом в суставах отсутствует выпот, отек, тепло или эритема. Тендинит также может вызывать околосуставную боль, физический осмотр в этих случаях обычно выявляет болезненность вдоль сухожильного хода без какой-либо очаговой болезненности или потери диапазона движения сустава.

Обычными симптомами артрита являются боль, отек, потеря функции, скованность, деформация, слабость и нестабильность. Они также могут сопровождаться утомляемостью, нарушением сна, эмоциональной неустойчивостью и симптомами основного системного заболевания. Боль при артрите обычно усиливается от активности и в конце дня. Воспалительный артрит также вызывает боль по утрам и в покое, которая сначала может уменьшаться при физической активности, но впоследствии усиливается при длительном использовании и физической активности. Пациенты с фибромиалгией и миофасциальным болевым синдромом обычно жалуются на разлитую по всему телу боль. Нейропатическая боль может сопровождаться парестезиями в нервном отделе. Утренняя скованность, продолжающаяся более 45 минут, обычно связана с воспалительным артритом, но это неспецифично, поскольку пациенты с остеоартритом или несуставными синдромами, такими как фибромиалгия, также могут иметь длительную утреннюю скованность.

Физикальное обследование — самый важный инструмент в оценке артрита и артралгии. Воспалительный артрит связан с болезненностью, отеком, выпотом, эритемой и теплом. Эти особенности более очевидны при остром воспалительном артрите, но могут быть менее выражены при хронических воспалительных артритах. Остеоартрит также может быть связан с болезненностью, отеком и излиянием (выпотом), хотя эритема и тепло обычно отсутствуют. Уменьшение диапазона движений и явная деформация суставов также могут наблюдаться при артрите.

— Анализы и визуализация.

Лабораторные анализы и рентгенографическая оценка могут помочь в диагностике и оценке степени тяжести артрита.

Воспалительные артриты связаны с повышением маркеров воспаления (СОЭ и СРБ). Анемия при хронических заболеваниях — обычное дело. Лейкоцитоз может наблюдаться при септическом артрите, а также при подагре, псевдоподагре и болезни Стилла у взрослых, в то время как лейкопения и тромбоцитопения наблюдаются при РА и артрите, ассоциированном с СКВ. У пациентов с подагрой может быть повышен уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, хотя это не должно быть единственным диагностическим критерием. Серологические исследования, такие как ревматоидный фактор, антитела против цитруллинированного пептида, антиядерные антитела и более специфические аутоантитела, должны проводиться при соответствующих показаниях для помощи в диагностике.

Обычные рентгенограммы должны быть первым методом визуализации. Сужение суставной щели, остеофиты и выпот — частые проявления остеоартрита. Околосуставная остеопения является первым рентгенологическим признаком воспалительного артрита и эрозий, сужения суставной щели и вторичного остеоартрита, развивающегося позже при болезни. Центральные эрозии (симптом «крыло чайки») являются признаком эрозивного остеоартрита, в то время как околосуставные эрозии наблюдаются при РА. Кальцификаты энтезов можно увидеть при серонегативном спондилоартрите, особенно при псориатическом артрите и анкилозирующем спондилите. Рентгеновские снимки при аксиальных спондилоартропатиях нормальны на ранней стадии заболевания, но позже могут показать сращение позвоночника (симптом «бамбуковой палки») и крестцово-подвздошного сустава. Осевой остеоартрит, с другой стороны, проявляется остеофитами, выпуклостями диска, сужением суставной щели на рентгеновском снимке. Псевдоподагра имеет характерные рентгенологические признаки хондрокальциноза, который представляет собой кальцификацию хрящей, которое можно увидеть на менисках, треугольном фиброзном хряще запястья или хрящах 2-го/3-го пястно-фалангового сустава рук. Рентгенограммы при подагре нормальны в начале заболевания, но позже могут показать наличие твердых тофусов, периартикулярной остеопении и классические юкстаартикулярные эрозии с нависающими краями.

Если рентгенограммы не являются диагностическими, можно рассмотреть возможность проведения дополнительных исследований. МРТ — очень полезный инструмент, который может помочь в оценке наличия или отсутствия синовита, эрозий, сакроилеита с гораздо большей чувствительностью, чем рентген. Кроме того, МРТ может помочь в оценке повреждений мягких тканей или связок и опухолей, которые иначе трудно идентифицировать. КТ-сканирование может помочь в выявлении костных деформаций и выявлении хондрокальциноза, но выполняется в основном, если невозможно выполнить МРТ. Ультразвук опорно-двигательного аппарата, который является развивающейся методикой, чрезвычайно полезен, особенно при оценке периферического артрита, и может помочь в оценке наличия или отсутствия синовита, выпота, эрозии, структурного дефекта, такого как вращательная манжета или разрыв мениска, а также может помочь в выполнении ультразвуковой аспирации/инъекции. Сканирование суставов с помощью ядерной медицины редко показано из-за его высокой чувствительности, но низкой специфичности, но может помочь в оценке наличия или отсутствия воспаления, особенно для оценки инфекций протезных суставов. Двухэнергетическая компьютерная томография — это еще один развивающийся метод рентгенографии, который очень точен для помощи в диагностике подагры.

Исследование синовиальной жидкости — один из самых важных тестов, особенно для первоначальной диагностики артрита. Подсчет и дифференциация клеток, оценка кристаллов под микроскопией в поляризованном свете, бактериальные/кислотоустойчивые бациллы/грибковые культуры и ПЦР ДНК Лайма должны выполняться на синовиальной жидкости, если это необходимо. Дегенеративный артрит обычно связан с количеством клеток менее 2000 клеток/мм3, тогда как при воспалительном артрите количество клеток обычно превышает 5000 клеток/мм3 и может достигать 50 000 клеток/мм3. Более 50 000 клеток/мм3 и/или более 90% нейтрофилов в анализе синовиальной жидкости должны вызывать подозрение на септический артрит, хотя это также может наблюдаться при острой подагре или псевдоподагре. Кристаллы подагры имеют игольчатую форму и обладают сильным отрицательным двойным лучепреломлением. Кристаллы псевдоподагры имеют ромбовидную форму и обладают еженедельно положительным двулучепреломлением. Кристаллы основного фосфата кальция не видны при микроскопии в поляризованном свете и требуют специального окрашивания для подтверждения положительности. Синовиальная биопсия выполняется редко, но ее можно рассмотреть, особенно в случаях моноартрита, когда другие методы не смогли установить диагноз.

— Дифференциальный диагноз.

Артрит следует дифференцировать от несуставной боли, включая боль, вызванную фибромиалгией, миофасциальным болевым синдромом, нейропатией, тендинитом и комплексным региональным болевым синдромом. Физическое обследование, а также лабораторные и рентгенологические исследования могут помочь в этом различении.

Описано более 100 различных типов артрита, и до начала лечения важно установить точный диагноз.

Лечение

Лечение суставов, страдающих остеоартритом, должно быть направлено на уменьшение боли и улучшение функции. Обычно для оптимального лечения требуется комбинация немедикаментозного (или консервативного) и фармакологического лечения.

Немедикаментозные методы лечения включают специальные упражнения, физиотерапию, фиксацию, иглоукалывание и снижение веса. При фармакологическом лечении остеоартрита используются местные и пероральные препараты. Часто используемые лекарства включают пероральные и местные нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), капсаицин местного применения и дулоксетин. Кортикостероиды можно вводить непосредственно в сустав. В большинстве случаев местные НПВП, капсаицин и другие мази являются терапией первой линии, а пероральные НПВП следует начинать применять, если выше описанные методы не облегчают симптомы или заболевание носит более системный характер. Дулоксетин может быть полезен пациентам, у которых есть медицинские противопоказания к применению НПВП, и было доказано, что он полезен, особенно при остеоартрите колен.

Если и немедикаментозное, и фармакологическое лечение не дают результата, внутрисуставные инъекции кортикостероидов могут облегчить симптомы. Следует избегать употребления опиоидов. Хирургическая замена пораженного сустава (суставов) применяется при рефрактерных симптомах и может быть очень эффективной. Пациенты могут испытывать послеоперационные осложнения, и ограниченная функция в ближайшем послеоперационном периоде не является чем-то необычным. Послеоперационная физиотерапия необходима для улучшения результатов лечения пациентов.

Акцент в фармакологическом лечении ревматоидного артрита и серонегативных спондилоартропатий делается на ранней ремиссии заболевания и предотвращении рентгенологического прогрессирования. Раннее использование болезнь-модифицирующие антиревматические препараты (БМАРП) и биопрепаратов более эффективно, чем лечение глюкокортикоидами и НПВП. Противовоспалительные средства могут использоваться как вспомогательное средство для уменьшения воспаления, пока болезнь остается активной. Регулярный мониторинг симптомов и корректировка дозы продолжается до момента ремиссии симптомов. В тяжелых случаях для лечения обострений заболевания могут потребоваться кортикостероиды.

При подагрическом артрите обострения могут быть весьма изнурительными и болезненными. Использование противовоспалительных препаратов может принести существенное облегчение, и в идеале их следует начинать в течение 24 часов после обострения подагры. К ним относятся пероральные кортикостероиды, НПВП, такие как индометацин или напроксен в высоких дозах, или колхицин. Использование внутрисуставных инъекций кортикостероидов может быть полезным для пациента с малосуставным поражением, тогда как использование внутримышечных или внутривенных кортикостероидов может быть использовано, если пациент не может принимать лекарства перорально. Лекарства, снижающие уровень мочевой кислоты, не играют полезной роли в лечении обострения, но рекомендуются пациентам с рецидивирующими обострениями, хронической болезнью почек, нефролитиазом или тофусами. Цель состоит в том, чтобы уменьшить содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, что затем снижает содержание мочевой кислоты внутри сустава, что в конечном итоге приводит к исчезновению симптомов подагры.

Лечение септического артрита требует дренирования пораженного сустава и применения антибиотиков. Культуры и чувствительность суставной жидкости определяют применение антибиотиков в суставах.

Прогноз

Остеоартрит — это неизлечимое прогрессирующее заболевание. Прогноз зависит от количества пораженных суставов и степени тяжести заболевания. Быстрое прогрессирование вероятно у пожилых пациентов, лиц с ожирением, варусной деформацией и множественными поражениями суставов. После замены сустава результаты хорошие, но постоянного протеза нет; таким образом, через 10-15 лет может потребоваться повторные вмешательства.

Благодаря недавним достижениям в терапии прогноз ревматоидного артрита значительно улучшился, хотя заболеваемость и смертность при ревматоидном артрите значительно выше, чем в общей популяции, преимущественно из-за внесуставных проявлений.