Болезнь Ормонда

Что такое болезнь Ормонда?

Болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз) — относительно редкое заболевание, которое характеризуется хроническим воспалительным процессом и фиброзом забрюшинного пространства, что может привести к сдавлению структур забрюшинного пространства. Этот фиброзный процесс часто может приводить к покрытию мочеточников и других органов брюшной полости, включая нижнюю полую вену. Процесс может быть идиопатическим или вторичным по отношению к другим причинам. Лечение может включать медикаментозную терапию и/или хирургическое вмешательство.

Признаки и симптомы

Масса забрюшинного фиброза сосредоточена вокруг дистальной части аорты между L4 и L5 и охватывает мочеточники. Это может привести к гидронефрозу из-за внешней компрессии мочеточников, что приведет к нарушению перистальтики мочеточника. Симптомы обычно включают боль в пояснице и/или в боку. Эта боль часто описывается как тупая, без колик, неизменная в зависимости от положения и отдающая в пах или нижнюю часть живота. Боль облегчается аспирином. В двух крупнейших ретроспективных сериях, посвященных болезни Ормонда, боль присутствовала при обращении более чем у 90% пациентов. Боль в яичках была отмечена более чем у 50% пациентов мужского пола в одном рандомизированном исследовании с участием 40 пациентов. Другие возможные сопутствующие симптомы включают:

• тошноту;
• общее недомогание;
• анорексию;
• потерю веса;
• олигурию;
• анурию.

В ретроспективных исследованиях усталость и значительная потеря веса наблюдались у 60% и 54% пациентов, поступивших в стационар, соответственно. Нижняя полая вена также может быть закупорена из-за внешнего сдавливания массой, что приводит к тромбозу глубоких вен и отеку нижних конечностей. Пациенты могут также описывать хромоту верхней части ног, связанную с артериальным нарушением нижних конечностей, или симптомы мезентериальной ишемии из-за компрессии брыжеечных артерий.

Причины и факторы риска

Примерно 70% случаев ретроперитонеального фиброза являются идиопатическими. Идиопатическая форма болезни Ормонда считается частью спектра хронического периаортита, васкулита крупных сосудов. Цероид, сложный полимер окисленных белков и липидов, часто обнаруживаемый в атеросклеротических бляшках, был выдвинут в качестве антигена, инициирующего воспалительную реакцию.

30% случаев болезни Ормонда являются результатом идентифицируемой причины. В развитие ретроперитонеального фиброза вовлечено множество лекарств. С этим заболеванием чаще всего связаны такие препараты, как метисергид (сансерт) и другие алкалоиды спорыньи. К другим лекарствам, которые были причастны, относятся бета-блокаторы, метилдопа, гидралазин и анальгетики. Биологические агенты этанерцепт и инфликсимаб также были идентифицированы как вторичные причины. Злокачественные новообразования (карциноидная, лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома, саркомы), инфекции (туберкулез, гистоплазмоз, актиномикоз), лучевая терапия семиномы яичка, рака толстой кишки и рака поджелудочной железы, забрюшинное кровоизлияние и хирургическое вмешательство также были определены как вторичные причины ретроперитонеального фиброза. Исследования показали, что воздействие асбеста, а также табачного дыма может привести к повышению риска болезни Ормонда.

Эпидемиология

Ретроперитонеальный фиброз чаще всего поражает пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. Преобладают мужчины, причем соотношение мужчин и женщин оценивается примерно в 2:1 или 3:1. Истинная заболеваемость неизвестна, но оценивается в 1 на 200 000–500 000 в год.

Патофизиология

В настоящее время предполагается, что идиопатический ретроперитонеальный фиброз является проявлением системного аутоиммунного заболевания, которое может возникать как первичный аортит, который вызывает периаортальный фибровоспалительный ответ. Состояние часто связано с повышенными концентрациями реагентов острой фазы, аутоантител и известными аутоиммунными заболеваниями. Заболевание также поражает другие сосудистые сегменты, такие как грудная аорта и брыжеечные артерии, что подтверждает идею о том, что это первичное системное воспалительное заболевание крупных артерий. Цероид, сложный полимер окисленных липидов и белка, обнаруженный в атеросклеротических бляшках, предположительно является антигеном, который запускает воспалительную реакцию. Гистологически обнаруживаются макрофаги, плазматические клетки, В- и Т-лимфоциты. Большинство плазматических клеток положительны на иммуноглобулин 4 (IgG4). Присутствие плазматических клеток, продуцирующих IgG4, предполагает, что болезнь Ормонда также может быть проявлением IgG4-связанного заболевания (IgG4-СЗ). Это мультисистемное заболевание, характеризующееся опухолевидным отеком пораженных органов; лимфоплазмоцитарный инфильтрат, обогащенный IgG4-положительными плазматическими клетками и различной степенью фиброза. Точная патофизиология лекарственно-индуцированной болезни Ормонда остается неясной.

Диагностика

Диагноз болезни Ормонда не может быть поставлен на основании результатов лабораторных исследований. Компьютерная томография — лучший метод диагностики: можно увидеть сливное образование, окружающее аорту и общие подвздошные артерии. На МРТ он имеет низкую интенсивность сигнала T1 и переменный сигнал T2. Злокачественный ретроперитонеальный фиброз обычно дает неравномерные МРТ-сигналы, объемные, простирающиеся выше истоков почечных артерий или смещающие аорту вперед. Кроме того, злокачественный ретроперитонеальный фиброз реже смещает мочеточник медиально по сравнению с другими забрюшинными фиброзами.

При флудеоксиглюкозном (ФДГ) сканировании с помощью позитронно-эмиссионного томографа (ПЭТ) будет видно накопление ФДГ в пораженной зоне.

Хотя биопсия обычно не рекомендуется, она уместна при подозрении на злокачественное новообразование или инфекцию. Биопсия также должна быть сделана, если локализация фиброза атипична или если есть неадекватный ответ на первичную терапию.

Лечение

—​ Начальное лечение.

Первоначальное лечение болезни Ормонда зависит от клинического статуса пациента. Пациентам с признаками компрессии мочеточника с гидронефрозом и уремией требуется экстренная декомпрессия с помощью чрескожной нефростомической трубки или постоянных мочеточниковых стентов. Установка мочеточникового стента обычно не представляет трудностей при обструкции мочеточника, вызванной болезнью Ормонда. Преимущество установки мочеточникового стента заключается в возможности ретроградной пиелограммы во время процедуры для оценки анатомии. У пациентов в критическом состоянии с электролитными нарушениями и небольшим диурезом или без него, рекомендуется установка нефростомической трубки.

После почечной декомпрессии пациент должен находиться под тщательным наблюдением на предмет постобструктивного диуреза, статуса функции почек и соответствующего восполнения жидкости и электролитов. Постобструктивный диурез — это выраженная полиурия, которая возникает после снятия полной непроходимости мочевыделительной системы (более 200 мл в час). Пациенты подвержены риску тяжелого обезвоживания, электролитного дисбаланса и гиповолемического шока. Состояние обычно длится менее 48 часов. Лечение включает тщательный мониторинг уровня азота мочевины, креатинина и электролитов в сыворотке, а также восполнение жидкости. Пероральная замена предпочтительна, но если пациент не может переносить пероральные жидкости или не может справиться с потерей, используется половина нормального физиологического раствора, чтобы восполнить половину потери жидкости (500 мл на каждый потерянный 1 л). После первоначального лечения необходимо определить потенциальную причину болезни Ормонда. Следует немедленно прекратить прием любого потенциально провоцирующего препарата.

—​ Медицинское лечение.

После постановки диагноза ретроперитонеальный фиброз, будь то рентгенологическими данными или подтвержденной биопсией, обычным первичным медицинским лечением была стероидная терапия. В медицинской литературе описывается 80%-ный ответ при лечении болезни Ормонда только стероидами. Это включает исчезновение боли и конституциональных симптомов в течение нескольких дней после начала лечения, быстрое снижение СОЭ и диуреза. Дозировки и продолжительность стероидной терапии значительно различаются, но большинство схем начинается с начальной дозы 60 мг в день, постепенно снижающейся до 5 мг в день. Один экспертный консенсус рекомендует лечение преднизоном 1 мг/кг в день в течение примерно 4 недель. Если наблюдается улучшение, дозу снижают в течение нескольких месяцев до 10 мг/день и поддерживают еще от 6 до 18 месяцев. Было показано, что хроническая стероидная терапия до 2 лет обеспечивает значительное улучшение клинических симптомов и регресс забрюшинной массы. Неспособность обнаружить клиническое или радиологическое улучшение в течение 4-6 недель после начала терапии должно потребовать повторного обследования с помощью компьютерной томографии и биопсии для определения правильности диагноза. Если подтверждено, что заболевание является ретроперитонеальным фиброзом, другие препараты могут использоваться одновременно со стероидами. Эти агенты включают азатиоприн, метотрексат, микофенолятмофетил, циклофосфамид и циклоспорин. Медроксипрогестерона ацетат, прогестерон и тамоксифен также оказались полезными при лечении ретроперитонеального фиброза. Использование иммуносупрессивных препаратов разрешено в случаях, когда стероидная терапия не дает результатов, поскольку зарегистрировано, что частота рецидивов достигает 50% во время постепенного снижения дозы стероидов.

Мониторинг реакции пациента на терапию требует тщательного наблюдения. Пациент должен пройти клиническое обследование в течение 1 месяца после начала лечения на предмет исчезновения боли и исчезновения непроходимости мочевыводящих путей. После этого пациент должен проходить клиническое наблюдение каждые 2–3 месяца. Клиницисты должны получать СОЭ, СРБ, креатинин сыворотки и АМК ежемесячно в течение первых трех месяцев, затем каждые 2-3 месяца. КТ следует проводить через месяц после начала терапии, затем примерно каждые 3 месяца, чтобы следить за размером фиброзной массы. После прекращения медикаментозной терапии рекомендуется контролировать рецидив заболевания, получая УЗИ почек, СОЭ, СРБ, концентрацию креатинина в сыворотке каждые 3-6 месяцев и КТ каждые 6 месяцев в течение первого года, а затем лабораторные исследования каждые 6-12 месяцев и КТ каждые 1-2 года.

—​ Хирургическое лечение.

Хирургическое лечение используется в следующих сценариях:

• Технические трудности или осложнения с другими цистоскопическими или эндоскопическими маневрами, устраняющими обструкцию.
• Отсутствие регресса массы после медикаментозной терапии, со стойкой оболочкой мочеточников и других структур.
• Выводы, позволяющие предположить лежащее в основе злокачественное новообразование для постановки окончательного диагноза.

Хирургическое вмешательство может осуществляться при помощи открытого, лапароскопического или роботизированного исследования и подразумевает уретеролиз и манипуляции с мочеточниками для предотвращения рецидивирующей непроходимости.

Прогноз

Часто в течение нескольких дней после начала лечения симптомы пациента начинают улучшаться. Через несколько недель компьютерная томография может продемонстрировать исчезновение новообразования. Полное разрешение всех сопутствующих проявлений зависит от степени тяжести заболевания и степени ущемления забрюшинных структур. Если медикаментозное лечение не помогает избавиться от образования, хирургическое лечение может эффективно удалить фиброзную ткань и защитить мочеточники.