Неходжкинские лимфомы (НХЛ)

Что такое неходжкинская лимфома?

Неходжкинская лимфома (НХЛ) — это любая лимфома, которая не является лимфомой Ходжкина. Лимфомы Ходжкина содержат аномальные клетки, называемые «клетками Рида-Штернберга». НХЛ — это любая лимфома, которая не содержит клетки этого типа.

Лимфома возникает, когда лимфоцит (тип лейкоцитов) выходит из-под контроля. Существует 2 типа лимфоцитов: B-лимфоциты (B-клетки) и T-лимфоциты (T-клетки). Есть много разных типов НХЛ. Их можно классифицировать по типу лимфоцитов, из которых они развиваются, или B-клеточным лимфомам (большинство) или T-клеточным лимфомам.

НХЛ также классифицируются по их поведению. Некоторые типы растут медленно (индолентные лимфомы), а другие растут более быстрыми темпами (агрессивные лимфомы).

Иногда лимфома превращается из медленно растущего в быстрорастущий тип. Этот процесс известен как «трансформация». Трансформированная лимфома должна затем рассматриваться как лимфома высокой степени злокачественности.

Статистика

В 2010 году в мире было зарегистрировано 210 000 смертей от всех форм неходжкинской лимфомы, по сравнению с 143 000 смертей от НХЛ в 1990 году. Болезнь затрагивает как детей, так и взрослых.

Риск развития НХЛ увеличивается с возрастом. Большинству взрослым людям, которым поставлен диагноз, за ​​55 лет. НХЛ затрагивает чуть больше мужчин, чем женщин.

Как развивается НХЛ?

Клетка претерпевает изменения (мутации) в лимфатическом узле или в какой-либо другой лимфатической структуре. Это может начаться в одном из трех основных типов лимфоцитов:

• В-лимфоциты (В-клетки), которые вырабатывают антитела для борьбы с инфекциями;
• Т-лимфоциты (Т-клетки), которые выполняют несколько функций, в том числе помогают В-лимфоцитам вырабатывать антитела;
• Естественные клетки-киллеры (NK-клетки), которые атакуют инфицированные вирусом клетки или опухолевые клетки.

Около 85-90 процентов случаев НХЛ начинаются в В-клетках.

Аномальный лимфоцит выходит из-под контроля и производит больше аномальных клеток.

• Эти аномальные лимфоциты (клетки лимфомы) накапливаются и образуют массы (опухоли). Если НХЛ не лечить, раковые клетки вытесняют нормальные белые клетки, и иммунная система не может эффективно противостоять инфекции.
• НХЛ, которая развивается или распространяется в другие области тела, где обнаруживается лимфоидная ткань, например, селезенка, пищеварительный тракт и костный мозг, называется первичной экстранодальной лимфомой.
• НХЛ классифицируется на более чем 60 различных подтипов. Врачи классифицируют подтипы неходжкинской лимфомы на категории, которые описывают, насколько быстро или медленно прогрессирует заболевание:
  • Агрессивный (быстрорастущий) НХЛ;
  • Индолентные/ленивый (медленно растущий) НХЛ.

Типы/подтипы неходжкинской лимфомы

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) определила и присвоила названия более 60 конкретным подтипам НХЛ. Подтипы НХЛ классифицируются по характеристикам клеток лимфомы, включая их внешний вид, наличие белков на поверхности клеток и их генетические особенности.

Важно знать свой подтип, поскольку он играет большую роль в определении типа лечения, которое вам назначат.

Специалисты далее характеризуют подтипы НХЛ в зависимости от того, как развивается болезнь:

• Агрессивные лимфомы быстро развиваются и составляют около 60 процентов всех случаев НХЛ. Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДККЛ) является наиболее распространенным агрессивным подтипом НХЛ.
• Индолентные лимфомы являются медленно растущими и имеют меньше признаков и симптомов при первой диагностике. Медленно растущие или ленивые подтипы составляют около 40 процентов всех случаев НХЛ. Фолликулярная лимфома (ФЛ) является наиболее распространенным подтипом индолентной НХЛ.

Лечение агрессивных и индолентных лимфом разное. Когда уровень прогрессирования заболевания пациента находится между индолентным и агрессивным, считается, что у него заболевание средней степени тяжести. Некоторые случаи ленивого НХЛ могут перерасти в агрессивною неходжкинскую лимфому.

Наиболее распространенные подтипы неходжкинской лимфомы (НХЛ)

Агрессивные:

• Анапластическая крупноклеточная лимфома;
• Лимфома, связанная с синдромом приобретенного иммунодефицита (СПИД);
• Лимфома Беркитта;
• Лимфома центральной нервной системы (ЦНС);
• Диффузная крупноклеточная В-клеточная лимфома (ДККЛ);
• Лимфобластная лимфома;
• Мантийно-клеточная лимфома (МКЛ);
• Периферическая Т-клеточная лимфома (ПТКЛ);
• Трансформированные лимфомы фолликулярной и трансформированной слизистой лимфоидной ткани.

Индолентные:

• Т-клеточная лимфома кожи (грибковые микозы и синдром Сезари);
• Фолликулярная лимфома;
• Лимфоплазмацитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема;
• Краевая зона В-клеточной лимфомы;
• Лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистой желудка;
• Хронический лимфоцитарный лейкоз/мелкоклеточный лимфоцитарная лимфома (ХЛЛ/СЛЛ).

Симптомы и признаки неходжкинской лимфомы

Человек, у которого есть признаки или симптомы, которые предполагают возможность неходжкинской лимфомы (НХЛ), обычно направляется к специалисту по раку крови, называемому гематологом-онкологом. Врач назначит дополнительные анализы и биопсию ткани, чтобы поставить диагноз. Эти признаки и симптомы НХЛ также связаны с целым рядом других, менее серьезных заболеваний.

В организме около 600 лимфатических узлов. Наиболее распространенным ранним признаком НХЛ является безболезненный отек одного или нескольких лимфатических узлов.

• Большинство пациентов с НХЛ имеют одну или несколько увеличенных лимфатических узлов в области шеи, подмышек или паха.
• Реже опухший узел появляется возле ушей, локтя или в глотке возле миндалин.

Иногда заболевание начинается в местах, отличительных от лимфатических узлов, таких как кость, легкое, желудочно-кишечный тракт или кожа. В этих обстоятельствах пациенты могут испытывать симптомы, связанные с этим конкретным участком.

Общие симптомы НХЛ включают:

• безболезненный отек в одном или нескольких лимфатических узлах (см. фото выше);
• необъяснимая лихорадка;
• мокрые ночные поты;
• постоянная усталость;
• потеря аппетита;
• необъяснимая потеря веса;
• кашель или боль в груди;
• боль в животе;
• ощущение вздутие живота или полноты (из-за увеличенной селезенки);
• зуд кожи;
• увеличение селезенки или печени;
• сыпь или комки на коже.

У некоторых людей нет никаких признаков, и болезнь может быть обнаружена только во время обычного медицинского осмотра или когда пациент находится на лечении от несвязанного с НХЛ заболевания.

B Симптомы. Лихорадка, мокрые ночные поты и потеря более 10 процентов массы тела в течение 6 месяцев иногда называются «симптомами B» и имеют большое значение для прогноза и стадии заболевания. Другие признаки НХЛ, такие как зуд и усталость, не имеют такого же прогностического значения, как симптомы, обозначенные как симптомы B. Кроме того, они не считаются симптомами B.

Факторы риска неходжкинской лимфомы

Все, что увеличивает ваши шансы заболеть неходжкинской лимфомой, является фактором риска. Хотя ученые еще не знают, что вызывает неходжкинскую лимфому, некоторые факторы, похоже, повышают вероятность развития НХЛ. Они включают:

• пол: НХЛ немного чаще встречается у мужчин;
• расу: неходжкинская лимфома немного чаще встречается у людей кавказкой национальности;
• предполагается, что определенные гербициды и пестициды могут играть роль в возникновение лимфомы, однако это еще доказано;
• бактерии или вирусы, включая вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), вирус Эпштейна — Барра (ВЭБ), T-лимфотропный вирус человека (HTLV) и бактерию Хеликобактер пилори (Helicobacter pylori);
• наследственные синдромы.

Не у всех с факторами риска возникает неходжкинская лимфома. Однако, если у вас есть факторы риска, следует обсудить их с врачом.

Диагностика НХЛ

Точный диагноз — один из важнейших аспектов ухода за человеком. Точный диагноз поможет врачу:

• оценить скорость прогрессирования заболевания;
• определить подходящее лечение.

Анамнез и осмотр

Врач подробно изучит медицинский анамнез и задаст вопросы относительно отсутствия или наличия симптомов B. Физическое обследование будет включать измерение всех доступных групп лимфатических узлов, а также размеров органов, таких как селезенка и печень.

Биопсия лимфатического узла

Биопсия вовлеченного лимфатического узла или другого участка опухоли необходима, чтобы подтвердить диагноз НХЛ и подтип. Можно сделать пункционную биопсию, однако, игла не сможет получить достаточно большой образец ткани лимфатического узла, чтобы гематопатолог мог поставить точный диагноз. Чтобы обеспечить наличие достаточного количества ткани для точного диагноза, либо берут небольшой участок ткани (послеоперационная биопсия), либо удаляют весь лимфатический узел (эксцизионная биопсия).

Решение о том, какой тип биопсии использовать, зависит от локализации опухоли. Пациенту перед процедурой обычно дают местную анестезию.

Целью биопсии лимфатического узла является:

• подтвердить диагноз;
• определите свой подтип НХЛ;
• разработать план лечения.

Неходжкинская лимфома может развиваться в частях тела, которые не затрагивают лимфатические узлы, такие как легкие или кости. Когда лимфома обнаруживается исключительно вне лимфатических узлов, она называется «первичная экстранодальная лимфома», и образец биопсии берется из этой пораженной ткани.

Дополнительное обследование

Дополнительные методы обследования, которые могут быть необходимы докторам, включают:

• иммунофенотипирование;
• проточная цитометрия;
• цитогенетический анализ;
• профилирование экспрессии генов и микрочиповый анализ;
• полимеразная цепная реакция (ПЦР).

Получение второго мнения

НХЛ является сложным заболеванием для диагностики, поэтому может потребоваться второе мнение опытного гематопатолога до начала лечения. Некоторые виды НХЛ можно спутать друг с другом. Соответствующее лечение зависит от наличия правильного диагноза.

Стадирование неходжкинской лимфомы

После того, как врач подтвердит диагноз НХЛ, он или она определит степень прогрессирования вашего заболевания по стадии. Стадирование помогает врачу спрогнозировать прогрессирование заболевания и разработать план лечения.

Обследования для постановки стадии

Визуальные исследования.

Врач проводит один или несколько визуализационных анализов (также называемых диагностической радиологией) наряду с физическим обследованием, чтобы оценить:

• расположение и распространение увеличения лимфатических узлов;
• затронуты ли органы, кроме лимфатических узлов;
• если есть очень большие массы опухолей в том или ином месте.

Визуальные методы исследования включают:

• рентгенографию грудной клетки;
• компьютерную томографию (КТ);
• ФДГ-ПЭТ (фтордезоксиглюкоза (ФДГ) позитронно-эмиссионная томография) сканирование;
• магнитно-резонансную томографию (МРТ);
• позитронно-эмиссионную томографию в комбинации с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ).

Анализы крови.

Анализы крови используются, чтобы определить, присутствуют ли клетки лимфомы в крови; проверить показатели тяжести заболевания путем изучения уровня белка в крови; оценить функции почек и печени; и измерять важные биологические маркеры, которые являются полезными прогностическими показателями для нескольких подтипов НХЛ.

Анализы крови включают:

• Общий анализ крови (ОАК) — этот анализ помогает измерить различные компоненты крови, включая количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов.
• Комплексная метаболическая панель — этот анализ часто включает в себя исследование до 14 химических веществ. Химические вещества в крови поступают из печени, костей и других органов. Ненормальные уровни могут быть вызваны раком или другими проблемами со здоровьем.
• Бета-2-микроглобулин — это небольшой белок, вырабатываемый многими типами клеток, включая клетки лимфомы. Высокий уровень этого белка может указывать на необходимость немедленного лечения.
• Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) — это белок, который содержится в большинстве клеток. Когда клетка повреждена, ЛДГ выделяется в кровоток. Таким образом, при раке, высокий уровень ЛДГ может быть признаком того, что необходимо начать лечение.
• Исследования гепатита. Наличие гепатита В или гепатита С может быть важным фактором при лечении определенных типов лимфомы. Гепатит B может снова стать активным из-за рака или некоторых методов его лечения. Гепатит С может снизить эффективность терапии.
• Анализ мочевой кислоты — этот анализ помогает измерить количество мочевой кислоты в организме. Когда раковые клетки разрушаются и умирают, они выделяют вещества в кровь. Если раковые клетки разрушаются слишком быстро, почки не могут удалить эти вещества из крови. Повышенный уровень мочевой кислоты может привести к синдрому лизиса опухоли (TLS).
• Анализ на антитела — в зависимости от типа НХЛ люди могут иметь либо низкий уровень антител, либо очень высокое количество опухолеспецифических антител.

Биопсия костного мозга.

Большинство пациентов с диагнозом неходжкинской лимфомы проходят биопсию костного мозга, чтобы удостовериться в отсутствии распространения заболевания в костный мозг и оценить использование специфических методов лечения, включая радиоиммунотерапию (комбинацию лучевой терапии и иммунотерапии). Биопсия костного мозга не всегда требуются для пациентов с ранней стадией заболевания.

Обследование сердца.

Некоторые виды лечения рака могут повредить сердце. Таким образом, команда по лечению могут захотеть определить, насколько хорошо функционирует сердце пациента, прежде чем врач начнет специфическое лечение. Обследование включает эхокардиограмму — визуальный метод обследования, использующий ультразвуковую технологию для создания изображения сердца.

Стадии неходжкинской лимфомы (НХЛ) с категориями

Стадии:

• I стадия имеет 2 подстадии:
  • I: вовлечена одна область лимфатического узла (например, миндалина);
  • IE: вовлечен один орган или область вне лимфатических узлов;
• II стадия имеет также 2 подстадии:
  • II: вовлечено две или более областей лимфатических узлов, и оба находятся выше или ниже диафрагмы;
  • IIE: вовлечена одна или несколько групп лимфатических узлов выше или ниже диафрагмы и вне лимфатических узлов в органе или области на той же стороне диафрагмы, что и пораженные лимфатические узлы;
• III стадия имеет 4 подстадии:
  • III: вовлечены области лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы (например, шея, грудь и живот);
  • IIIE: вовлечены группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и вне лимфатических узлов в соседнем органе или области;
  • IIIS: вовлечены группы лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы и селезенки;
  • IIIE + S: вовлечены групп лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы, вне лимфатических узлов в соседнем органе или области и в селезенке;
• IV стадия бывает с:
  • вовлечением одного или нескольких органов, которые не являются частью лимфатической области, а находятся в лимфатических узлах вблизи этих органов;
  • вовлечением одного органа, который не является частью лимфатической области, и органов или лимфатических узлов вдали от этого органа;
  • вовлечением печени, костного мозга, спинномозговой жидкости или легких.

Категории:

• E — «E» означает экстранодальный и указывает на то, что лимфома распространяется на область или орган за пределами лимфатической системы
• S — «S» означает селезенку, и указывает на то, что лимфома находится в этом органе
• X — «X» означает «крупногабаритное заболевание». Это узловая масса, наибольший размер которой обычно составляет более 10 см или более треть диаметра грудной клетки при рентгенографии

Когда все диагностические и стадированные исследования завершены, врач оценит информацию, определит подтип НХЛ, определит, какие участки тела задействованы, и начнет обсуждать варианты лечения с пациентом.

Лечение неходжкинской лимфомы

В общем, цель лечения неходжкинской лимфомы — уничтожить как можно больше клеток лимфомы и вызвать полную ремиссию. Полная ремиссия означает, что все признаки заболевания устранены. Пациенты, которые приходят в ремиссию, иногда излечиваются от заболевания.

Лечение может также контролировать неходжкинскую лимфому (НХЛ) в течение многих лет, даже если визуализация или другие исследования показывают оставшиеся участки заболевания. Эту ситуацию можно назвать «частичной ремиссией».

Важно, чтобы врач имел опыт лечения пациентов с НХЛ или работал в консультации со специалистом НХЛ. Этот тип специалиста обычно называют гематологом-онкологом.

Врачи используют несколько типов подхода и комбинаций лечения неходжкинской лимфомы, некоторые на разных стадиях.

Лечению агрессивных подтипов НХЛ.

Пациентов с быстрорастущим НХЛ часто лечат химиотерапией, которая состоит из четырех или более препаратов. В большинстве случаев это комбинированная терапия, называемая R-CHOP (ритуксимаб [Ритуксан®], циклофосфамид [Цитоксан®], доксорубицин [гидроксидоксорубицин], Онковин® [винкристин] и преднизон).

Эта интенсивная, множественная лекарственная химиотерапия может быть очень эффективной при агрессивной лимфоме. Химиотерапия может быть дополнена лучевой терапией в отдельных случаях, например, когда обнаруживаются большие массы НХЛ во время процесса диагностики и стадирования.

Лечение индолентных подтипов НХЛ.

Лечение ленивого НХЛ варьируется от наблюдения с тщательным мониторингом (подход «смотреть и ждать») до агрессивной терапии. Лечение этого подтипа неходжкинской лимфомы очень индивидуально и зависит от факторов, которые включают:

• прогностические факторы;
• стадию заболевания;
• возраст и другие заболевания.

Если широко распространено поражение лимфатических узлов и других мест, то можно использовать химиотерапию, состоящую из одного или нескольких препаратов, или фотоферез, в зависимости от цели терапии и скорости прогрессирования заболевания.

Экстракорпоральный фотоферез — это иммуномодулирующая терапия, в которой используется ПУВА. Лейкоциты удаляют лейкаферезом, затем обрабатывают псораленом, подвергают воздействию УФА и затем возвращают пациенту.

Экстракорпоральный фотоферез рекомендуется для пациентов с вовлечением или риском заражения крови, например, при синдроме Сезари.

Для отдельных пациентов может рассматриваться аллогенная трансплантация стволовых клеток, и этот вариант может быть потенциально излечивающим для некоторых из них.

Некоторые виды неходжкинской лимфомы (НХЛ) излечимы. Многие люди с различными типами НХЛ могут держать свою болезнь под контролем и жить полноценной жизнью с медицинской помощью.

Клинические испытания

Участие в клинических испытаниях может быть лучшей терапией для некоторых пациентов с неходжкинской лимфомой. В настоящее время проводятся клинические испытания для разработки методов лечения, которые повышают частоту ремиссии или излечивают заболевание.

Клинические испытания тщательно разрабатываются и проверяются опытными клиницистами и исследователями для обеспечения безопасности и научной точности. Общество лейкемии и лимфомы продолжает вкладывать средства в исследования НХЛ.

Факторы, которые влияют на лечение

Каждый человек должен обсудить варианты лечения со своим врачом и попросить помощи в понимании преимуществ и рисков различных подходов лечения. Наиболее эффективный план лечения для пациента с НХЛ индивидуален и зависит от:

• подтипа заболевания;
• стадии и категории болезни;
• наличие лимфомы на участках тела вне лимфатических узлов (экстранодальное поражение);
• другие прогностические факторы, такие как возраст и любые другие болезни у пациента. Возраст пациента может быть фактором, но пожилой возраст больше не является основной детерминантой в лечении большинства пациентов. Однако медицинские проблемы, в том числе общее состояние здоровья пациента и решения пациента о лечении, являются важными факторами.

При разработке плана лечения с вашим врачом обязательно обсудите:

• результаты, которые можете ожидать от лечения;
• потенциальные побочные эффекты, в том числе долгосрочные и отдаленные последствия;
• возможность участия в клинических испытаниях, где вы будете иметь доступ к расширенному медицинскому лечению, которое может быть более полезным для вас, чем стандартное лечение.

Международный прогностический индекс (IPI)

IPI является инструментом стратификации риска, который предсказывает прогноз пациентов с НХЛ (выживаемость после постановки диагноза).

Международный прогностический индекс помогает врачам прогнозировать общую выживаемость и риск рецидива, а также дает основу для рекомендации более или менее агрессивного лечения для пациентов с высоким риском. IPI делится на две группы:

1. Все пациенты (при каждом факторе добавляется 1 балл):

• Старше 60 лет;
• Концентрация сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ) выше, чем самая высокая нормальная величина;
• Шкала ECOG-ВОЗ *;
• Стадия III или IV заболевания;
• Экстранодальное вовлечение в двух или более частях тела.

Группа риска

• Низкий риск = от 0 до 1 балла
• Низкий промежуточный риск = 2 балла
• Высокий промежуточный риск = 3 балла
• Высокий риск = от 4 до 5 баллов

2. Пациенты в возрасте 60 лет и младше (при каждом факторе добавляется 1 балл)

• Концентрация ЛДГ в сыворотке выше, чем самая высокая нормальная величина;
• Шкала ECOG-ВОЗ *;
• Стадия III или IV заболевания.

Группа риска

• Низкий риск = 0 баллов
• Низкий промежуточный риск = 1 балл
• Высокий промежуточный риск = 2 балла
• Высокий риск = 3 балла

* Шкала ECOG-ВОЗ — это шкала, используемая для оценки способности человека выполнять повседневные жизненные задачи без посторонней помощи. Имеет 4 бальную систему, чем выше, тем тяжелее выполнять повседневные задачи.