Гипокортицизм

Что такое гипокортицизм?

Гипокортицизм — это редкое заболевание, характеризующееся неадекватной выработкой стероидных гормонов кортизола и альдостерона двумя наружными слоями клеток надпочечников (коры надпочечников). Симптомы классического гипокортицизма, также известной как надпочечниковая недостаточность, являются результатом недостаточного производства этих двух гормонов, кортизола и альдостерона.

Основные симптомы включают усталость, желудочно-кишечные нарушения и изменения цвета кожи (пигментация). Изменения поведения и настроения также могут встречаться у некоторых людей с болезнью. Повышенная экскреция воды и пониженное артериальное давление (гипотония) могут привести к крайне низким концентрациям воды в организме (обезвоживание). Симптомы гипокортицизма обычно развиваются медленно, но иногда могут развиваться быстро, серьезное состояние, называемое острой недостаточностью надпочечников.

Признаки и симптомы гипокортицизма

Симптомы болезни могут варьироваться от одного человека к другому. Симптомы обычно развиваются медленно с течением времени и обычно расплывчаты и характерны для многих состояний. Это часто приводит к задержкам в правильной диагностике гипокортицизма. В редких случаях симптомы болезни могут быстро развиваться, вызывая состояние, называемое острой недостаточностью надпочечников.

Усталость является наиболее распространенным симптомом гипокортицизма. Другим распространенным начальным признаком заболевания является появление темных участков на кожи (гиперпигментация). Это изменение цвета чаще всего происходит вблизи шрамов, складок кожи, возле костяшек пальцев, на слизистых оболочках, деснах.

Нарушения кожи могут предшествовать развитию других симптомов на месяцы или годы вперед, но не встречаются у каждого человека.

У некоторых людей с болезнью также может развиться состояние, называемое витилиго, при котором могут появляться белые пятна на разных участках тела. Витилиго может варьироваться от одного или двух небольших пятен на коже до нескольких более крупных пораженных участков. В некоторых случаях могут появиться черные веснушки на лбу, лице или плечах.

Могут присутствовать различные желудочно-кишечные симптомы, включая:

• тошноту;
• рвоту;
• боль в животе.

Диарея встречается реже, но также может возникнуть. Пострадавшие люди могут иметь:

• плохой аппетит;
• непреднамеренную потерю веса;
• прогрессирующую усталость ;
• мышечную слабость;
• мышечные боли (миалгия) и спазмы;
• боли в суставах.

Обезвоживание может также затронуть людей с гипокортицизмом.

Дополнительным симптомом, который может возникнуть, является низкое кровяное давление (гипотония), которое может вызвать головокружение. В некоторых случаях может произойти временная потеря сознания (синкопальное состояние). Болезнь также может привести к изменениям в эмоциях и поведении. При расстройстве встречались:

• раздражительность;
• депрессия;
• плохая концентрация.

Люди с заболеванием могут испытывать тягу к соли или соленой пище и гипогликемию (низкий уровням сахара в крови).

Женщины с гипокортицизмом могут:

• иметь нерегулярные менструальные периоды;
• терять волосы на теле;
• иметь пониженное сексуальное влечение.

В некоторых случаях симптомы болезни могут появиться внезапно, состояние, называемое острой надпочечниковой недостаточностью или аддисоническим кризом. Во время аддисонического криза у пострадавших людей может появиться:

• внезапная потеря силы;
• сильная боль в пояснице, животе или ногах;
• рвота и диарея, потенциально вызывающая обезвоживание;
• низкое кровяное давление;
• потеря сознания.

Аддисонический криз — это неотложная медицинская ситуация, которая может привести к опасным для жизни осложнениям, таким как шок или почечная недостаточность, если их не лечить. Криз обычно наступает, когда пострадавшие находятся в состоянии стресса, например, во время несчастного случая, травмы, операции или тяжелой инфекции.

Причины гипокортицизма

Большинство случаев гипокортицизма происходят из-за повреждения или разрушения коры надпочечников, наружных слоев надпочечников (пучковой зоны, которая секретирует кортизол и клубочковой зоны, которая выделяет альдостерон). Симптомы обычно не развиваются до тех пор, пока не будет повреждено 90 процентов коры надпочечников.

Когда болезнь вызвана неспособностью коры надпочечников производить гормоны, такие как кортизол и альдостерон, ее называют первичной недостаточностью надпочечников или болезнь Аддисона. Когда надпочечники не повреждены, но не могут продуцировать эти гормоны по другим причинам, например из-за аномалий гипофиза, это состояние называется вторичной недостаточностью надпочечников.

Примерно в 75 процентах случаев гипокортицизма повреждение коры надпочечников является результатом аутоиммунных болезней. По непонятным причинам естественная иммунная защита организма (антитела, лимфоциты и пр.) ошибочно атакует здоровые ткани, в данном случае здоровые клетки надпочечников. Болезнь может возникать сама по себе (как изолированное состояние) или как часть большого расстройства, в частности, аутоиммунных полиэндокринных синдромов I типа (синдром MEDAC) и II типа (синдром Шмидта).

В прошлом туберкулез был основной причиной гипокортицизма и до сих пор остается основной причиной расстройства в развивающихся странах. Менее распространенные причины болезни включают в себя:

• повторные инфекции, особенно грибковые инфекции;
• распространение рака из другой области тела в надпочечники;
• кровотечение (кровоизлияние) в надпочечник;
• ненормальное накопление жирного вещества в надпочечниках (амилоидоз).

Болезнь возникает в результате неспособности надпочечников производить достаточное количество гормонов, кортизола и альдостерона. Гормоны — это химические вещества, вырабатываемые железами, которые контролируют и регулируют определенную деятельность клеток или органов организма. Характерные признаки гипокортицизма возникают из-за низкого уровня кортизола и альдостерона в организме.

Кортизол влияет на то, как организм реагирует на стресс, и высвобождается в больших количествах, когда человек находится в состоянии стресса. Кортизол имеет много дополнительных функций в организме, в том числе помогает поддерживать кровяное давление и сердечно-сосудистую функцию, помогает регулировать количество воды в организме, играет роль в контроле уровня сахара в крови, уравновешивая баланс инсулина и помогая в правильной функции иммунной системы и в расщеплении (метаболизме) углеводов, жиров и белков.

Альдостерон влияет на баланс ионов натрия и калия (электролитный дисбаланс) в организме, а также помогает поддерживать уровень воды и, следовательно, кровяное давление и объем крови. Дефицит альдостерона препятствует способности почек отфильтровывать соль и воду, что приводит к снижению артериального давления.

Надпочечники также вырабатывают андроген, стероидный гормон, который контролирует развитие некоторых вторичных половых признаков, таких как рост волос. Дефицит андрогена может привести к снижению сексуального влечения и выпадению волос у женщин. У мужчин андроген в основном вырабатывается в яичках, а не надпочечниках. Таким образом, мужчины не проявляют признаков снижения андрогенов, так как болезнь является заболеванием надпочечников.

В редких случаях гипокортицизм встречалась в семьях, что говорит о том, что в этих случаях люди могут иметь генетическую предрасположенность к развитию расстройства. Генетическая предрасположенность означает, что человек может нести ген(ы) заболевания, но заболевание может не проявить себя, если другие факторы (например, что-то в окружающей среде) не спровоцирует ее.

Затронутые группы населения

Гипокортицизм поражает мужчин и женщин в равных количествах. Приблизительно у 1 из 100 000 человек в России есть болезнь. Общая распространенность, по оценкам, составляет от 40 до 60 человек на миллион населения в целом. Поскольку случаи болезни могут не диагностироваться, трудно определить ее истинную частоту среди населения в целом. Гипокортицизм может потенциально поражать людей любого возраста, но обычно возникает у людей в возрасте от 30 до 50 лет.

Диагностика

Предполагается, что диагноз болезни основывается на тщательной клинической оценке, подробном анамнезе пациента и выявлении характерных признаков. Часто диагноз ставится случайно во время обычного обследования, когда анализ крови показывает низкий уровень натрия или высокий уровень калия. Диагноз может быть подтвержден с помощью различных специализированных тестов, включая:

• тест стимуляции АКТГ;
• тест на индуцированную инсулином гипогликемию;
• рентгенологическое исследование.

Тест стимуляции АКТГ измеряет количество кортизола в крови. Во время этого теста адренокортикогормон (АКТГ) вводится в организм, стимулируя выработку кортизола. Если тест не стимулирует адекватную выработку кортизола, это указывает на то, что надпочечники повреждены или не функционируют должным образом.

Инсулин-индуцированный тест на гипогликемию может быть использован для определения, связаны ли симптомы болезни с проблемами с гипофизом. Этот тест измеряет уровень сахара в крови (глюкозы) до и после введения быстродействующего инсулина, что должно привести к снижению уровня глюкозы и повышению уровня кортизола.

Рентгенологические методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ) брюшной полости, могут использоваться для проверки размеров надпочечников и выявления других признаков заболевания, таких как кальцификация надпочечников.

Лечение гипокортицизма

Лечение гипокортицизма направлено на конкретные симптомы, которые проявляются у каждого человека. Лечение может потребовать скоординированных усилий команды специалистов. Людей с болезнью лечат путем замены дефицитных стероидных гормонов (кортизола и альдостерона). Кортизол заменяется препаратом гидрокортизон, а альдостерон заменяется препаратом флудрокортизон. Дозировка этих препаратов различна для каждого человека, и может быть увеличена во время инфекции, травмы, операции и других стрессовых ситуаций, чтобы предотвратить острый надпочечниковый криз. Следует также увеличивать потребление соли в своем рационе.

Надпочечниковый криз (аддисонический криз) требует немедленного гормонального исследования и внутривенного (непосредственно в кровеносный сосуд) введения высоких доз гидрокортизона и замены жидкости (соленой воды) и электролита; краткосрочный курс других лекарств, называемых вазопрессоры, может быть необходим, чтобы поддержать кровяное давление.

Некоторых людей с болезнью можно также лечить заместительной андрогенной терапией, гормонами тестостерона или андростендиона. Исследователи сообщают об улучшении настроения, усталости и общего психологического благополучия среди людей с гипокортицизмом, получающих заместительную терапию андрогенами. У женщин андрогенная заместительная терапия может также улучшить их сексуальное влечение.

Прогноз

При отсутствии лечения надпочечниковая недостаточность приводит к летальному исходу, и это действительно было так до появления синтетического кортизона в 1949 году. Лечение болезни длится всю жизнь. Прогноз для любого пациента с недостаточностью надпочечников будет зависеть от первопричины. У тех пациентов, у которых прогноз не зависит от основной патологии, заместительная терапия должна привести к возвращению к здоровой жизни. Тем не менее, норвежское исследователи выявили превышение смертности у пациентов с диагнозом гипокортицизм в молодом возрасте, связанных с острой надпочечниковой недостаточностью, инфекцией и внезапной смертью.