Гипопитуитаризм

Что такое гипопитуитаризм?

Гипофиз является небольшой железой в основании мозга, он вырабатывает различные гормоны. Гипопитуитаризм — это заболевание, при котором в гипофезе останавливает производство гормонов. Гипофиз вырабатывает множество гормонов:

• Адренокортикотропный гормон (АКТГ): контролирует выработку надпочечниками гормонов кортизола и дегидроэпиандростерона (ДГЭА).
• Тиреотропный гормон (ТТГ): контролирует работу и производство гормонов щитовидной железы.
• Лютеинизирующий гормон (ЛГ) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ): ЛГ и ФСГ совместно контролируют фертильность у обоих полов и секрецию половых гормонов (эстрогена и прогестерона из яичников у женщин и тестостерона из яичек у мужчин).
• Гормон роста (ГР): необходим в детстве для роста, а также оказывает влияние на весь организм на протяжении всей жизни.
• Пролактин (ПРЛ, лактотропный гормон): необходим для кормления грудью.
• Окситоцин: необходим во время родов и при кормлении грудью.
• Антидиуретический гормон (также известный как вазопрессин).

Простыми словами, гипопитуитаризм может отключить выработку одного, нескольких или всех гормонов гипофиза. Таким образом, необходима полное обследование, чтобы определить, какой гормон в дефиците. При недостатке гормонов, необходима заместительная гормональная терапия. Замена гормонов доступна для всех гормонов гипофиза, кроме пролактина и окситоцина.

«Гипо, греч. Hypo» в переводе с греческого Hypo означает «ниже нормы» или «нехватка»

Причины гипопитуитаризма

Существует множество причин гипопитуитаризма (см. Таблицу 1 ниже). Наиболее распространенной причиной гипопитуитаризма является опухоль гипофиза (также известная как аденома гипофиза).

Аденомы гипофиза практически всегда доброкачественные (не злокачественные). Однако сама аденома гипофиза может оказывать давление на оставшуюся нормальную часть гипофиза и ограничивать или даже разрушать ее способность продуцировать гормоны соответствующим образом.

Иногда аденомы гипофиза вырабатывают слишком много одного гормона (например, ГР или пролактина), состояние называется гиперпитуитаризмом, одновременно вызывая недостаточное производство других гормонов, вырабатываемых в соседней нормальной гипофизарной железе.

В этом случае снижение уровня некоторых гормонов (например, гипопитуитаризм из-за дисфункции щитовидной железы, надпочечников и половых гормонов) может сопровождаться перепроизводством других гормонов.

Гипопитуитаризм также может возникнуть в результате хирургического вмешательство на гипофизе, при котором может повредиться часть нормального гипофиза. Это также может быть результатом лучевого лечения, которое со временем может повредить нормальный гипофиз, даже если гипофиз работал нормально, когда пациенту впервые диагностировали аденому гипофиза. Таким образом, полный анализ гормонов гипофиза требуется как до, так и после операции или лучевой терапии.

Другие опухоли, которые растут вблизи гипофиза (например, краниофарингиома, киста кармана Ратке) также могут вызывать гипопитуитаризм. Кроме того, опухоли, которые метастазируют от раковых заболеваний в другие части тела, могут распространиться и на гипофиз, что приведет к гипопитуитаризму.

Воспаление гипофиза также может вызывать гипопитуитаризм (см. Таблицу 1). Саркоидоз и гистиоцитоз являются типами хронического воспаления, которое также может привести к гипопитуитаризму.

Излучение полученное при опухоли гипофиза, может со временем привести к потере гормонов гипофиза. На самом деле, это должно быть ожидаемым следствием лучевой терапии. Тем не менее, этого может не произойти в течение нескольких месяцев или даже лет после лечения. Таким образом, регулярный мониторинг производства гормонов гипофиза имеет важное значение.

Апоплексия гипофиза относится к внезапному кровоизлиянию в аденому гипофиза и может вызвать быстрое начало гипофизарной недостаточности. Это может привести к двоению в глазах (диплопия) и/или потере зрения, тяжелому самочувствию, а также потребовать экстренного вмешательства.

Тяжелая травма головы, обычно сопровождаемая комой или другими неврологическими проблемами, также может вызывать гипопитуитаризм. Приблизительно у 15% пациентов с тяжелой травмой головы в анамнезе был обнаружен дефицит гормона роста. Другие дефициты гормонов могут также возникнуть после тяжелой травмы головы.

Симптомы гипопитуитаризма

Симптомы зависят от того, какой гормон или гормоны отсутствуют.

1. Дефицит АКТГ, вызывающий нехватку кортизола: Симптомы включают слабость, усталость, потерю веса, боль в животе, низкое кровяное давление и низкий уровень натрия в сыворотке. В период сильного стресса, инфекции или операции, дефицит кортизола может привести к коме и смерти. АКТГ также стимулирует секрецию ДГЭА из коры надпочечников.
2. Дефицит ТТГ, вызывающий нехватку гормонов щитовидной железы: Симптомы включают усталость, слабость, трудности с потерей веса, общую отечность тела, чувство холода, запоры, проблемы с памятью и неспособность сосредоточиться. Кожа может стать сухой и цвет лица бледным. Кроме того, также могут возникнуть анемия, высокий уровень холестерина и проблемы с печенью. Пациенты с тяжелым или длительным дефицитом могут казаться вялыми. Редко, серьезный дефицит гормонов щитовидной железы может вызвать кому, низкую температуру тела и даже смерть.
3. Дефицит ЛГ и ФСГ у женщин: дефицит ЛГ и ФСГ может привести к потеременструальных циклов, бесплодию, снижению полового влечения и сухости влагалища, остеопорозу, что может привести к переломам костей.
   Дефицит ЛГ и ФСГ у мужчин: дефицит ЛГ и ФСГ у мужчин может вызвать потерю либидо (снижению полового влечения), трудности в достижении и поддержании эрекции, бесплодия из-за низкого количества сперматозоидов, а также остеопороз, который может привести к переломам костей.
4. Дефицит гормона роста (ГР): у детей дефицит ГР вызывает замедление или отсутствие роста и увеличение жира в организме. У взрослых дефицит гормона роста может вызывать снижение энергии и физической активности, изменение состава тела (увеличение жира, уменьшение мышечной массы), тенденцию к увеличению сердечно-сосудистых факторов риска/заболеваний и снижению качества жизни (включая социальную изоляцию).
5. Дефицит ПРЛ: В случае дефицита пролактина мамы могут быть не в состоянии кормить грудью после родов.
6. Дефицит антидиуретического гормона: недостаток этого гормона приводит к несахарному диабету. Несахарный диабет не то же самое, что сахарный диабет, который также известен как диабет типа 1 или типа 2 или просто диабет. Симптомы несахарного диабета включают повышенную жажду и частое мочеиспускание, особенно ночью. Сами аденомы гипофиза редко вызывают несахарный диабет, если только это не происходит после операции. Если несахарный диабет возникает самостоятельно, это обычно указывает на наличие какого-либо другого вида опухоли или воспаления в этой области.

Половое влечение у женщин частично контролируется гормоном ДГЭА (который контролируется АКТГ). ДГЭА — слабый андроген (мужской гормон, такой же как тестостерон). У мужчин ДГЭА мало функционально релевантен, поскольку присутствуют гораздо более высокие уровни мощного мужского гормона тестостерона. Тем не менее, у женщин дефицит ДГЭА может способствовать ухудшению качества жизни (усталость, депрессия) и нарушению полового влечения и удовольствия во время секса.

Схема гипофиза, гормонов, которые он производит, и органов, на которые они влияют. Влияние гормона роста (ГР) показан отдельно слева.

Как диагностируется гипопитуитаризм?

Дефицит гормонов диагностируется на основании симптомов пациента и результатов анализа крови, а иногда и мочи. Когда вблизи гипофиза обнаруживается аденома и другая опухоль или когда человек подвергается воздействию какой-либо другой потенциально возможной причине гипопитуитаризма, пациенты должны быть обследован.

Какие обследования необходимо пройти?

Обследования, необходимые для постановки диагноза, зависят от симптомов пациента, типа гипофизарной системы и типа лечения (операция, облучение). В целом, пациент с большой аденомой гипофиза более склонен к дефициту гормонов, чем пациент с небольшой аденомой. Единственный анализ крови для определения уровня гормонов гипофиза и целевого органа может быть всем, что необходимо.

Иногда необходим тест на стимуляцию, чтобы определить, есть ли дефицит гормонов. Она особенно верна при оценке дефицита кортизола или ГР. В первом типе теста стимуляции пациенту вводят гормон, такой как синтетический АКТГ («Синактен-тест»), а затем оценивается функция надпочечников. Для теста стимуляции ГР в вену вводят ГР-рилизинг-гормон (с аминокислотой аргинин), а затем оценивают уровни ГР.

Комбинированный тест для оценки кортизола и дефицита ГР включает введение пациенту небольшой дозы внутривенного инсулина. Инсулин вызывает снижение уровня глюкозы в крови, а низкий уровень глюкозы сам по себе повышает уровень кортизола и ГР. Тесты стимуляции должны проводиться под тщательным медицинским наблюдением.

Важно: тест на толерантность к инсулину не следует проводить у пожилых пациентов или пациентов с сердечными заболеваниями, инсультом или эпилепсией.

Дефицит гормонов щитовидной железы диагностируется путем измерения уровня ТТГ (гормон гипофиза) и гормонов щитовидной железы (вырабатываемых щитовидной железой) в крови. Измерение уровня самого гормона щитовидной железы является наиболее важным для постановки диагноза.

У женщин диагноз дефицита ЛГ и ФСГ определяется на основании менструального цикла. Регулярные менструальные циклы у женщин, не принимающих оральные контрацептивы, обычно означают, что дефицита нет. Ожидается, что женщины в менопаузе будут иметь повышенные уровни ЛГ и ФСГ, потому что их яичники больше не работают эффективно; следовательно, нормальные или низкие уровни ЛГ и ФСГ у женщин в менопаузе обычно указывают на дефицит одного или обоих этих гормонов гипофиза.

У мужчин дефицит ЛГ и ФСГ определяется путем выяснения сексуального влечения и способности к эрекции, а также путем измерения уровней ЛГ, ФСГ и тестостерона в крови. Если уровень тестостерона ниже нормального, а уровни ЛГ и ФСГ нормальные или низкие, подтверждается гипопитуитаризм в отношении половых гормонов. Эти мужчины также могут заметить уменьшение размеров яичек.

Для мужчин, которые обеспокоены фертильностью, необходим анализ спермы (измеряется количество сперматозоидов и качество движения сперматозоидов).

Дефицит антидиуретического гормона (несахарный диабет) предлагается на основании симптомов повышенной жажды и увеличения количества и частоты мочеиспускания, особенно ночью. Для подтверждения диагноза необходимы анализы крови и мочи. Высокий уровень натрия в крови и низкая способность к концентрации мочи указывают на диагноз несахарный диабет.

Иногда, чтобы подтвердить диагноз, пациент госпитализируется, поэтому может быть проведен тест на водную депривацию. Тест включает удержание жидкости и измерение содержания натрия в крови и осмоляльности в течение нескольких часов. Время, необходимое для проведения теста, зависит от серьезности несахарного диабета.

Как лечится гипопитуитаризм?

Гормональная недостаточность лечится путем замены дефицитных гормонов (заместительная гормональная терапия). Цели лечения состоят в том, чтобы улучшить симптомы (см. Таблицу 2 выше) и заменить дефицитный гормон или гормоны на уровне, максимально приближенном к физиологически правильному.

Тем не менее, есть при заместительной гормональной терапии одно правило, каждая доза гормона для каждого пациента разная. Таким образом, когда назначается заместительная гормональная терапия, пациент должен регулярно посещать врача для оценки влияния лечения.

Часто требуется время и повторные изменения дозы, чтобы найти оптимальную дозу для каждого пациента. Как правило, после определения оптимальной дозы доза остается адекватной для длительного лечения, если только не добавляются другие лекарства или состояние пациента не изменяется таким образом, что влияет на уровень в крови (например, введение терапии ГР может потребовать увеличения кортизола, тогда как при беременности может потребоваться увеличение дозы гормона щитовидной железы).

Кортизол. В среднем заместительная терапия кортизолом заключается в предоставлении приблизительно 15 мг кортизола в день в разделенных дозах. Приблизительно 2/3 дозы вводится утром и 1/3 вечером. Избыток кортизола может вызывать побочные эффекты (см. раздел о рисках ниже), поэтому лучше использовать замену кортизола в дозах, которые являются адекватными, но не слишком высокими.

Некоторые эндокринологи назначают Преднизон вместо кортизола, и дозу преднизона можно давать один или два раза в день.

Если у пациентов наблюдается множественный дефицит гормонов гипофиза, кортизол всегда должен быть первым назначенным гормоном, так как гормон щитовидной железы или ГР, могут увеличить потребность организма в кортизоле.

Гормон щитовидной железы: при нехватки гормонов щитовидной железы ежедневно назначается Левотироксин.

1. Большинство людей с гипотиреозом имеют заболевания непосредственно в щитовидной железе и, как говорят, имеют первичный гипотиреоз. Пациенты с первичным гипотиреозом имеют повышенные уровни ТТГ и низкие уровни гормонов щитовидной железы. В этой ситуации лечение гормоном щитовидной железы вызывает повышение уровня гормонов щитовидной железы и снижение уровня ТТГ.
2. Считается, что у пациентов с гипотиреозом в результате заболевания гипофиза возникает вторичный гипотиреоз. У таких пациентов низкий уровень как ТТГ, так и гормона щитовидной железы. Хотя лечение Левотироксином должно повысить уровень гормона щитовидной железы в крови до нормального уровня, оно не меняет уровень ТТГ. Таким образом, ТТГ не используется для контроля дозирования у пациентов с вторичным гипотиреозом. Вместо этого врач должен полагаться на симптомы и анализы уровня гормонов щитовидной железы в крови.

Гормоны, связанные с полом:

Женщины: женщины в пременопаузе, у которых нет менструальных циклов в результате заболевания гипофиза (вторичный гипогонадизм), должны получать заместительную терапию эстрогеном и прогестероном. Эстроген можно вводить перорально, пластырем или гелем. Прогестерон требуется только женщинам с интактной маткой. Женщины, перенесшие гистерэктомию, могут лечиться только эстрогеном.

Мужчины: мужчинам с дефицитом тестостерона ежедневно вводится тестостерон пластырем, гелем или инъекцией, или каждые 2-4 недели внутримышечно.

Терапия ГР: Перед назначением ГР важно сдать анализы, чтобы подтвердить, что у пациентов действительно дефицит гормона роста. Человеческий гормон роста вводится путем ежедневного введения. Большинство эндокринологов начинают с относительно низких доз, чтобы избежать побочных эффектов и увеличивают при необходимости.

Терапия несахарного диабета вызванная дефицитом антидиуретического гормона: При лечении назначают Десмопрессин обычно предоставляется в форме таблеток или спрея (назальная трубка или назальный спрей). Госпитализированные пациенты получают инъекцию десмопрессина.

Каковы преимущества гормональной терапии?

Цель заместительной гормональной терапии — дать пациенту возможность жить нормальной жизнью, чувствовать себя хорошо и не иметь последствий дефицита гормонов (см. Таблицу 2). При правильной замене гормонов эта цель может быть достигнута.

Эстроген рекомендуется женщинам в пременопаузе с дефицитом эстрогена, которые подвержены риску развития постменопаузального остеопороза и которые, согласно последним исследованиям, могут также иметь повышенные сердечно-сосудистые факторы риска.

Мужчины с гипогонадизмом или дефицитом тестостерона подвержены риску развития остеопороза и эректильной дисфункции. Лечение тестостероном может улучшить сексуальную функцию и укрепить кости. Тестостерон также увеличивает мышечную массу и уменьшает жировую массу.

Хотя нет никакого лекарства от гипопитуитаризма, оно поддается лечению. Успешная заместительная гормональная терапия может позволить пациенту жить нормальной жизнью, чувствовать себя хорошо и не иметь последствий дефицита гормонов.

У взрослых с дефицитом ГР заместительная терапия может улучшить качество жизни и состав тела (уменьшает жировую массу, улучшает костную массу). Некоторые исследования показали улучшение показателей холестерина и улучшение сердечно-сосудистой системы.

В нескольких крупных исследованиях сообщалось о небольшом сокращении продолжительности жизни из-за сосудистых факторов (сердечные приступы, инсульты) и инфекций у пациентов с длительным гипопитуитаризмом. Причины этого неясны — но это может быть связано с отсутствием лечения или недостаточным лечением дефицита гормонов или неблагоприятными последствиями лечения (особенно лучевой терапии).

Каковы последствия гормональной терапии?

Замена гормонов в дозах, превышающих необходимые, особенно в случае кортизола, может оказывать вредное воздействие на сердце, кости (остеопению или остеопороз) и другие органы. Фактически, пациенты, проходящие длительную терапию кортизолом, должны периодически проходить обследования плотности кости.

Слишком большое количество кортизола может увеличить риск заражения. Люди, получавшие слишком низкую дозу кортизола, рискуют получить надпочечниковую недостаточность. В стрессовых ситуациях все пациенты должны принимать дополнительный кортизол, так как при стрессе его выработка резко падает.

Побочные эффекты замены гормона роста включают отек лодыжки, боли в суставах и повышение уровня сахара в крови. Лечение с помощью ГР может потребовать увеличения дозы кортизола у пациентов с низкой функцией надпочечников.

Передозировка десмопрессина может быть также опасной, привести к задержке воды и снижению уровня натрия в крови. Когда уровень натрия падает слишком низко, пациенты могут сильно заболеть и возникнуть судороги.

Как и в случае с общей популяцией, пациентов с гипопитуитаризмом следует обследовать на наличие дополнительных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и принять меры по контролю риска с помощью обычных средств: лечить ожирения, следовать здоровому образу жизни (не курите, соблюдайте здоровую диету и регулярно занимайтесь спортом); принимать лекарства от артериального давления при артериальной гипертензии и использовать препараты для снижения уровня липидов для контроля высокого уровня холестерина.

Пожизненно ли лечение гипопитуитаризма?

Если проблема с гипофизом хроническая, заместительная гормональная терапия обычно пожизненное. Оптимальная доза затем считается «поддерживающей», и она должна стать регулярной частью повседневной жизни. Однако недостаток гормонов может быть временным явлением.

Например, после перенесенной операции на гипофизе у некоторых пациентов наблюдается временный дефицит гормонов, который со временем восстанавливается. Несахарный диабет также может возникнуть в течение нескольких дней или недель после операции на гипофизе.

Важно: Когда заместительная гормональная терапия только начинается, может потребоваться время, чтобы определить реакцию пациента и найти лучшую дозу. Таким образом, могут потребоваться частые визиты к эндокринологу и повторные анализы крови. После определения оптимальной дозы гормона пациент должен проверяться каждые 6 месяцев. В идеале все симптомы пациента должны быть дополнительно проверены с помощью анализов крови.

Возможна ли фертильность при гипопитуитаризме?

Фертильность (производить потомство) никогда и никому не гарантирована, даже для взрослых с нормальной гипофизом (10% всех «нормальных» пар бесплодны). Бесплодие, связанное с гипопитуитаризмом, является результатом дефицита ЛГ и ФСГ. Иногда уровни ПРЛ высоки, что приводит к снижению уровня ЛГ и ФСГ. В такой ситуации фертильность может быть восстановлена ​​путем снижения уровня ПРЛ с помощью лекарств, таких как Бромокриптин или Каберголин.

Большая аденома гипофиза или кровоизлияние может также вызвать дефицит ЛГ и ФСГ. В этом случае инъекции ЛГ и ФСГ может стимулировать яичники к выработке яйцеклеток или яички к образованию сперматозоидов, если предположить, что яичники и яички нормальны.

Цикл сперматозоидов у мужчин длинный, более 70 дней, и мужчине может потребоваться год или более лечения для достижения количества сперматозоидов, достаточного для оплодотворения. Таким образом, для мужчин во время проблем с гипофизом, которые заинтересованы в фертильности, целесообразно получить анализ спермы. Если пациент имеет достаточное количество сперматозоидов при постановке диагноза, сперма может быть собрана и заморожена для дальнейшего использования. К сожалению, современная технология замораживания яиц еще не является оптимальной.

Важно: если женщина с гипопитуитаризмом забеременеет, её следует тщательно обследовать. Возможно, потребуется скорректировать дозы заместительной терапии гормонов щитовидной железы и стероидов. Лечение гормонами роста у беременных женщин не рекомендуется.

Резюмируя

От гипопитуитаризма лекарств не существует. Однако, как и у пациентов с высоким кровяным давлением, существуют эффективные методы лечения этих состояний. Таким образом, очень важно диагностировать дефицит гормонов и определить оптимальную дозу гормональной терапии. При надлежащем лечении, принятом в соответствии с указаниями, люди с дефицитом гормонов гипофиза должны иметь возможность жить нормальной, продуктивной жизнью.