Бактериальный менингит

Что такое бактериальный менингит?

Бактериальный менингит является заболеванием центральной нервной системы, вызываемым некоторыми типами бактерий. Менингит характеризуется воспалением оболочек вокруг головного или спинного мозга. Воспаление может начаться внезапно (острое) или развиваться постепенно (подострое). Основные симптомы и признаки могут включать лихорадку, головную боль и ригидность затылочных мышц, иногда с болью мышц. Также больные могут испытывать тошноту, рвоту и другие симптомы.

Признаки и симптомы

Бактериальному менингиту у взрослых и детей часто предшествует респираторное заболевание или боль в горле. Большинство форм бактериального менингита являются острыми. В острой форме расстройство характеризуется внезапной лихорадкой, головной болью, ригидностью затылочных мышц и рвотой. Взрослые могут серьезно заболеть в течение 24 часов. У детей течение инфекции может быть еще короче.

Симптомы у детей старшего возраста и взрослых могут прогрессировать от раздражительности до замешательства, сонливости и ступора, что может привести к коме. Распространено обезвоживание организма. Другие симптомы могут включать:

• озноб;
• повышенная потливость;
• слабость;
• потерю аппетита;
• неспособность переносить яркий свет (светобоязнь).

Более поздние симптомы могут включать гидроцефалию (водянка головного мозга [скопление жидкости в полости мозга]), паралич одной стороны тела (гемипарез), потерю слуха или другие неврологические нарушения.

Среди детей в возрасте от 3 месяцев до 2 лет обычно наблюдаются лихорадка, отказ от кормления, рвота, раздражительность и эпилепсия. Пронзительный крик и выпуклое или тугое мягкое пятно (родничок) на макушке головы (где соединяются части еще не отвердевших костей). Поскольку заболеваемость менингитом является самой высокой среди этой возрастной группы, необходимо исследовать любую необъяснимую лихорадку. Через несколько дней внутри жесткой наружной мембраны, покрывающей мозг (субдуральный выпот), может скапливаться церебральная жидкость. Типичные признаки менингита включают судороги, постоянную лихорадку и увеличение размера головы. Также может возникнуть абсцесс мозга или накопление субдурального гноя.

Неонатальная форма бактериального менингита у новорожденных до 4 недель может быть вызвана инфекциями в других частях тела, кроме мозга или позвоночника. Некоторые случаи могут возникнуть из-за осложнений, возникающих при рождении. Нарушение характеризуется тонкими и неспецифическими признаками, такими как дрожание, прерывистое дыхание (апноэ), рвота, диарея и желтоватый цвет кожи (желтуха). Обычно также присутствуют признаки инфекции в других частях тела (например, отит среднего уха).

Бактериальный менингит, вызванный бактериями пневмококка группы В, может присутствовать в первые 10 дней жизни, когда он часто сопровождает заболевание легких. Обычно, однако, эта форма менингита возникает после 10-дневного возраста как изолированная болезнь.

Причины

Бактериальный менингит является наиболее распространенным типом менингита. Три типа бактерий ответственны за 80% всех бактериальных менингитов.

• Hemophilus influenzae тип B (Гемофильная палочка типа B),
• Streptococcus pneumoniae (Пневмококковая инфекция/Пневмококк)
• Neisseria meningitidis (Менингококковая инфекция/Менингококк).

Все три типа встречаются чаще всего зимой.

Грамотрицательные бактерии, такие как Escherichia coli (Кишечная палочка), Klebsiella (Клебсиеллы) или Pseudomonas (Псевдомонады), часто вызывают бактериальный менингит у новорожденных. Другими типами бактерий, которые могут вызвать расстройство, являются стрептококки, стафилококки (золотистый стафилококк) или Listeria monocytogenes, вызывающий листериоз.

Бактериальный менингит, вызванный бактериями гемофильной палочкой типа В, чаще всего встречается у детей старше 1 месяца и маленьких детей. Она обычно не возникает у взрослых, кроме как в связи с другим состоянием, таким как травма головы или нарушение иммунитета. Бактериальный менингит, вызванный пневмококком, чаще всего встречается у взрослых, особенно с алкоголизмом, хроническим отитом (воспаление уха), синуситом (воспаление слизистых оболочек пазух носа), мастоидитом (инфекция кости, расположенной позади ухо), закрытая травма головы, рецидивирующий менингит, пневмококковая пневмония или серповидноклеточная анемия.

Бактериальный менингит от грамотрицательных организмов, таких как Escherichia coli и Klebsiella-Enterobacter, называется грамотрицательным менингитом и часто возникает после травмы или операции на центральной нервной системе или в результате заражения крови. Новорожденные или люди с ослабленным иммунитетом также могут заразиться.

Стафилококковый менингит, еще одна форма бактериального менингита, возникает после заражения крови (например, в следствии эндокардита, который является воспалением внутренней оболочки сердца), открытой травмы головы или нейрохирургии.

Листериозный менингит — это еще одна форма менингита, которая возникает у новорожденных, у пациентов с хронической почечной недостаточностью или у взрослых, принимающих иммунодепрессанты (например, у пациентов с трансплантацией органов).

Внутривенное введение средств посредством нестерилизованных игл может вызвать заражение крови, что может привести к бактериальному менингиту.

Из всех бактерий, вызывающих бактериальный менингит, Hemophilus influenza типа B является наиболее распространенным и представляет почти половину всех случаев бактериального менингита. Менингококковый менингит составляет около 27 процентов, а пневмококковый менингит — около 11 процентов.

Считается, что бактерии, вызывающие бактериальный менингит, переносятся примерно десятью процентами населения в их глотках. Непонятно, почему только очень маленький процент людей заболевает этой болезнью.

Затронутые группы населения

Каждый год только Соединенных Штатах регистрируется около 2600 спорадических случаев бактериального менингита. Менингит, вызванный пневмококковыми инфекциями, поражает примерно 1,1 человека на 100 000 человек. Менингит, вызванный гемофильным гриппом, поражает примерно 0,2 у 100 000 человек. Около 70 процентов всех бактериальных менингитов встречается у детей в возрасте до 5 лет. Дети в возрасте до 2 лет подвержены наибольшему риску заражения, и мужчины поражаются чаще, чем женщины. Бактериальный менингит в целом чаще всего возникает в течение первого месяца жизни новорожденного и обычно вызывается грамотрицательными бактериями, такими как Escherichia coli или стрептококками группы B. Бактериальный менингит, вызванный Hemophilus influenzae типа B, чаще всего встречается у детей старше 1 месяца и маленьких детей. Бактериальный менингит, вызываемый бактериями пневмококка, чаще всего встречается у взрослых, но, по оценкам, ежегодно среди детей в возрасте до пяти лет наблюдается 1400 случаев пневмококкового менингита.

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут напоминать симптомы бактериального менингита. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

• Менингит характеризуется воспалением оболочек вокруг головного или спинного мозга. Это воспаление может быть вызвано различными типами бактерий, вирусов, грибков, злокачественных опухолей или химическими реакциями на определенные инъекции в позвоночный канал.
• Энцефалит — инфекция головного мозга. Существуют различные типы этого расстройства, которые вызваны различными типами вирусов. Энцефалит также может быть вызван повышенной чувствительностью, вызванной вирусом или другим чужеродным для организма белком. Симптомы могут включать головную боль, сонливость, гиперактивность и/или общую слабость. Это расстройство может иметь некоторые симптомы, схожие с симптомами всех менингита, такие как ригидность затылочных мышц, измененные рефлексы, спутанность сознания, нарушения речи, возможные судороги, паралич и кома.
• Первичный амебный менингоэнцефалит (ПАМ) — инфекция головного мозга. ПАМ характеризуется сильной головной болью, высокой температурой, тошнотой, рвотой, ригидностью затылочных мышц и, в некоторых случаях, галлюцинациями. Некоторые пострадавшие могут испытывать судороги, кому и другие опасные для жизни осложнения. ПАМ возникает у людей, которые вдыхали воду из озер, прудов, рек или ручьев, загрязненных микроорганизмом Naegleria fowleri amoebae. Заражение чаще всего происходит в теплых районах в течение летних месяцев. Случаи ПАМ были зарегистрированы в основном в южной и центральной части Соединенных Штатов, России, южной Австралии, Новой Зеландии, Европе, Африке и Центральной Америке. Диагноз ПАМ может быть заподозрен на основании тщательной клинической оценки и подробного анамнеза пациента.

Диагностика

Если у ребенка в возрасте до 2 лет наблюдается жар, а родители отмечают, что ребенок стал необъяснимо раздражительным или сонливым, следует немедленно связаться с врачом, особенно если симптомы не проходят после соответствующей дозы ацетаминофена.

Детям требуется оказать немедленную медицинскую помощь, чаще всего в отделении неотложной помощи, если наблюдаются следующие симптомы:

• ребенок крайне раздражительный или непривычно сонливый;
• температура тела снижена;
• он отказывается есть;
• появляются судороги;
• ригидность затылочных мышц.

Неотложная медицинская помощь необходима взрослым в случае:

• появления головной боли и ригидности затылочных мышц, особенно при высокой температуре;
• спутанности сознания и снижения концентрации внимания;
• вялости или апатии;
• судорожных припадков;
• сыпи с повышенной температурой или ригидностью затылочных мышц.

Во время физикального обследования врач проверяет наличие типичных признаков менингита, особенно ригидности затылочных мышц. Он также проводит осмотр на предмет сыпи, особенно у детей, подростков и молодых людей, а также других симптомов, которые могут указывать на причину. У врача может возникнуть подозрение на бактериальный менингит на основании симптомов и результатов обследования, но для подтверждения диагноза необходимо провести анализы и установить наличие конкретных бактерий, вызвавших заболевание.

Как только врачи заподозрят бактериальный менингит, первым делом они берут образец крови для посева (культивации) в лаборатории и анализа. Затем немедленно назначается лечение антибиотиками и кортикостероидами, не дожидаясь результатов анализа, из-за быстрого прогрессирования заболевания.

— Обследования.

После начала лечения врачи быстро делают спинномозговую пункцию (люмбальную пункцию), если это безопасно, для подтверждения диагноза.

Однако если существует подозрение на повышенное внутричерепное давление (например, из-за абсцесса, опухоли или другого объемного образования в головном мозге), то сначала необходимо выполнить компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ) для исключения наличия объемного образования. Назначение спинномозговой пункции при повышенном внутричерепном давлении может быть опасным. Части головного мозга могут смещаться вниз. Если эти части продавливаются через маленькие отверстия в тканях, которые разделяют головной мозг на отделы, возникает опасная для жизни патология под названием грыжа головного мозга. После снижения внутричерепного давления или если обнаружено отсутствие объемного образования, выполняется спинномозговая пункция и врачи корректируют лечение, если необходимо, после получения результатов.

При спинномозговой пункции тонкая игла вводится между двумя костями (позвонками) в нижнем отделе позвоночника для взятия спинномозговой жидкости.

Затем выполняются следующие действия:

• Внимательно изучают спинномозговую жидкость: она должна быть прозрачной, но у больных менингитом жидкость становится мутной.
• Измеряют давление в субарахноидальном пространстве (содержащем спинномозговую жидкость) во время взятия спинномозговой жидкости: обычно при менингите давление высокое.
• Проводят анализ спинномозговой жидкости в лаборатории: измеряется уровень сахара и белка, а также количество и тип лейкоцитов в жидкости. Такая информация помогает врачу диагностировать менингит и различать бактериальную или вирусную форму этого заболевания.
• Спинномозговая жидкость изучается под микроскопом для проверки наличия и идентификации бактерий. Специальная окраска (называемая окраской по Граму) используется, чтобы более четко показать бактерии и лучше идентифицировать их.
• Другие обследования.

Для быстрой идентификации некоторых бактерий, например, менингококка и пневмококка, могут использоваться другие анализы. Некоторые из этих тестов идентифицируют конкретные бактерии при помощи распознавания специфических белков (антигенов) на поверхности таких бактерий. Для идентификации уникальной ДНК-последовательности бактерии может использоваться метод полимеразной цепной реакции (ПЦР), который создает большое число копий гена. Некоторые тесты могут быстро анализировать большие участки генетического материала. Эти тесты могут идентифицировать микроорганизмы в спинномозговой жидкости, которые невозможно обнаружить другими методами. Однако такие анализы не всегда доступны.

Также проводится посев спинномозговой жидкости (для выращивания бактерий). Посев помогает врачу установить наличие бактерий и, в случае положительного результата, установить вид бактерий и антибиотики, которые могут быть самыми эффективными в борьбе с ними. Посев, как правило, занимает 24 часа и более. Если посев или другие анализы распознают бактерии в спинномозговой жидкости, диагноз бактериального менингита подтверждается.

До подтверждения диагноза менингита спинномозговая жидкость или кровь могут использоваться для проверки на вирусы, грибки, раковые клетки и другие вещества, которые могут не выявляться в стандартных анализах. Особенно важно провести анализ на наличие вируса простого герпеса, который может инфицировать мозг (вызывая энцефалит).

Врач также берет анализ крови, мочи и слизи из носа или горла. При наличии у пациента сыпи, используя маленькую иглу, врач берет образец жидкости и ткани на участках кожи под сыпью. Такие образцы проходят посев и исследование под микроскопом на предмет присутствия бактерий.

Стандартные методы лечения

Поскольку острый бактериальный менингит может привести к постоянному повреждению мозга, нервных окончаний или смерти в течение считанных часов, лечение необходимо начать как можно быстрее, не дожидаясь результатов диагностических тестов и, чаще всего, даже до выполнения спинномозговой пункции.

На этом этапе врач наверняка не знает о конкретной бактерии, вызвавшей заболевание, и поэтому не знает, какие антибиотики будут самыми эффективными. Поэтому он выбирает антибиотик, самый эффективный от бактерий, которые, вероятнее всего, вызывают инфекцию. Врач, как правило, применяет два или более антибиотика, эффективных против многих бактерий. Антибиотик вводится внутривенно. Поскольку воспаление головного мозга (энцефалит) из-за вируса герпеса может быть похоже на бактериальный менингит, часто выписывается антивирусный препарат, действующий против этого вируса. Немедленно после идентификации инфицирующего микроорганизма, как правило, конкретного вида бактерии, антибиотики заменяются на другие, более эффективные. Применение ненужных антибиотиков и антивирусных препаратов прекращается.

Дексаметазон (кортикостероид) применяется для уменьшения отека мозга. Он вводится за 15 минут или одновременно с первой дозой антибиотика, поскольку отек может усилиться из-за распада бактерий под действием антибиотика. Применение дексаметазона продолжается в течение 4 дней. Дексаметазон может также уменьшать внутричерепное давление. В случае повреждения надпочечников (как происходит при синдроме Уотерхауса-Фридериксена) дексаметазон и другие кортикостероиды могут заменять кортикостероиды, которые вырабатываются надпочечниками.

Лечения требуют также другие инфекции, которые могут вызвать менингит или которые были вызваны им. К таким инфекциям относятся сепсис, пневмония и инфекция сердца (бактериальный эндокардит).

Жидкость, которая теряется из-за повышенной температуры, потения, рвоты и плохого аппетита, должна восполняться, как правило, внутривенно.

Чаще всего больные бактериальным менингитом попадают в отделение интенсивной терапии, поскольку это заболевание влияет на многие органы и вызывает серьезные осложнения.

— Лечение осложнений.

Осложнения могут требовать особенного лечения.

• Судороги: Назначают противосудорожные препараты.
• Шок: для повышения артериального давления и лечения шока, как при синдроме Уотерхауса-Фридериксена, назначаются дополнительные жидкости и некоторые лекарственные препараты (внутривенно).
• Кома: может понадобиться искусственная вентиляция легких.
• Опасно повышенное давление внутри черепа (внутричерепная гипертензия): изголовье кровати приподнимают и для снижения внутричерепного давления используют кортикостероиды. Если давление необходимо понизить быстро, применяется искусственная вентиляция легких. Искусственная вентиляция легких снижает количество двуокиси углерода в крови и, таким образом, быстро, но ненадолго уменьшает давление в спинномозговой жидкости. Также внутривенно можно вводить маннитол. Маннитол выводит жидкость из головного мозга в кровоток и, таким образом, уменьшает внутричерепное давление. Внутричерепное давление наблюдается при помощи маленькой трубочки (катетера), подсоединенной к измерительному прибору. Катетер вводится через маленькое отверстие, просверленное в черепе. Катетер может также использоваться для откачивания спинномозговой жидкости, таким образом, при необходимости снижая давление.
• Субдуральная эмпиема: для успешного выздоровления может понадобиться выполнить дренаж скопившегося гноя.

Прогноз

При начале лечения на ранней стадии большинство людей с менингитом успешно выздоравливают. Если лечение откладывается, вероятность постоянного повреждения мозга, нервов и даже смерти возрастает, особенно у маленьких детей или людей старше 60 лет.

У некоторых людей судороги, вызванные менингитом, требуют лечения в течение всей последующей жизни.

У человека с менингитом могут возникать проблемы, такие, как постоянное снижение умственной деятельности, проблемы с памятью и концентрацией внимания, отставание в обучении, поведенческие проблемы, паралич, двоение в глазах и частичная или полная потеря слуха.

Профилактика

Люди, заболевшие бактериальным менингитом (особенно менингококковым менингитом), как правило, изолируются до тех пор, пока инфекция не будет взята под контроль и они не будут заражать других, как правило, в течение 24 часов.

Для нескольких форм бактериального менингита доступны вакцины.

— Менингококковый менингит.

Одна из вакцин (менингококковая вакцина) помогает предотвратить менингококковый менингит. Она вводится следующим людям:

• детям в возрасте от 2 месяцев до 10 лет, если их иммунная система ослаблена (например, при наличии иммунодефицитного состояния) или если у них отсутствует функционирующая селезенка;
• всем детям в возрасте от 11 до 12 лет и бустерная доза в возрасте 16 лет;
• детям старшего возраста и студентам, проживающим в общежитиях, если они еще не прошли вакцинацию;
• новобранцам, если они еще не прошли вакцинацию;
• людям, путешествующим в страны или живущим в странах, где данная инфекция распространена;
• людям, которые могут иметь постоянный контакт с бактериями, например, лаборантам.

Вакцина также используется в случае вспышки эпидемии или угрозы эпидемии среди группы людей, проживающих вместе на ограниченной территории (например, в военных казармах).

— Менингит, вызванный пневмококком.

Вакцина, которая защищает от этой инфекции (пневмококковая вакцина), входит в программу вакцинации детей.

— Менингит, вызванный гемофильной палочкой.

Сейчас дети постоянно получают иммунизацию вакциной от гемофильной палочки типа b. В развитых странах эта вакцина практически устранила ранее распространенную причину менингита у детей.

— Профилактика после воздействия менингита.

Члены семьи, медицинский персонал и другие люди, которые находятся в тесном контакте с больными менингококковым менингитом, должны принять антибиотик (например, рифампин или ципрофлоксацин перорально или цефтриаксон в форме инъекции) для профилактики. Профилактические антибиотики обычно необходимы только в связи с менингококковым менингитом и менингитом, вызванным гемофильной палочкой.