Что такое синдром Вольфрама?
Синдром Вольфрама является наследственным заболеванием, которое обычно связано с начинающимся в детстве инсулинозависимым сахарным диабетом и прогрессирующей атрофией зрительного нерва. Кроме того, у многих больных с синдромом Вольфрама также развивается несахарный диабет и нейросенсорная тугоухость. Другое название синдрома — DIDMOAD (произносится Дидмоад, — аббревиатура расшифровывается как Diabetes Insipidus, Diabetes Mellitus — несахарный, сахарный диабет; Optic Atrophy — атрофия диска зрительного нерва; Deafness — тугоухость). Большинство случаев синдрома Вольфрама вызваны изменениями (мутациями) в гене WFS-1. Менее серьезные мутации в гене WFS-1 вызывают расстройства, связанные с WFS1, при которых у пострадавшего есть только некоторые признаки синдрома Вольфрама, такие как нейросенсорная тугоухость без диабета или других расстройств.
Признаки и симптомы
Симптомы и скорость прогрессирования синдрома Вольфрама могут быть весьма разнообразными. Основные симптомы синдрома Вольфрама (сахарный диабет, атрофия зрительного нерва, несахарный диабет и потеря слуха) могут проявляться в разном возрасте и изменяться с разной скоростью. Если некоторые из этих симптомов никогда не проявляются, состояние пациента будет называться расстройством, связанным с WFS1.
У большинства больных, страдающих синдромом Вольфрама, инсулинозависимый сахарный диабет развивается в возрасте до 16 лет (87%). Крахмал и сахар (углеводы) в пище, которую мы едим, обычно перерабатываются пищеварительной системой в глюкозу, которая циркулирует в крови в качестве одного источника энергии для функций организма. Гормон, вырабатываемый поджелудочной железой (инсулин), позволяет мышечным и жировым клеткам поглощать глюкозу. При сахарном диабете поджелудочная железа не вырабатывает достаточно инсулина, поэтому клетки не могут нормально усваивать глюкозу, и уровень сахара в крови становится слишком высоким. При сахарном диабете, вызванном геном Вольфрама, пациенту необходимы ежедневные инъекции инсулина для контроля уровня сахара в крови. Симптомы диабета могут включать:
- частое мочеиспускание;
- чрезмерную жажду;
- повышенный аппетит;
- потерю веса;
- нечеткость зрения.
Кроме того, считается, что почти все люди, страдающие синдромом Вольфрама, имеют первичную атрофию зрительного нерва и последующее ухудшение зрения различной степени тяжести в возрасте до 16 лет (80%). Зрительный нерв передает визуальную информацию в мозг для обработки. Утрата нервных волокон и/или их изоляции (миелина) приводит к дальтонизму и ухудшению зрения, обычно начинающемуся в детстве и прогрессирующему с возрастом, хотя некоторые случаи прогрессируют быстро, а другие медленно.
У некоторых больных с синдромом Вольфрама также развивается несахарный диабет (42%). Это не связано с диабетом или инсулином. Единственное, что у него общего с диабетом, — это симптомы чрезмерной жажды и мочеиспускания. Это состояние приводит к выделению большого количества очень водянистой мочи и чрезмерной жажде из-за того, что мозг не производит достаточного количества гормона (вазопрессина), который заставляет почки удерживать воду. Пациенты имеют тенденцию пить огромное количество жидкости и очень часто мочиться. Другими симптомами могут быть:
- обезвоживание;
- слабость;
- сухость во рту;
- а иногда и запор.
Симптомы могут быстро развиться, если не восполнять потерю жидкости постоянно.
Несахарный диабет можно лечить с помощью заместительной гормональной терапии, препаратом Десмопрессина ацетат.
Потеря слуха является четвертым основным симптомом синдрома Вольфрама и встречается примерно у 48% пациентов. Этот симптом может возникнуть в любом возрасте и может быть частичным или полным. Тугоухость возникает из-за потери восприятия звука, передаваемого по нервам (нейросенсорная). Симптомы могут включать потерю интенсивности или высоты звука или потерю способности слышать высокие тона.
Могут развиться некоторые из следующих дополнительных симптомов:
- Аномалии мочевыводящих путей (33%) — чаще всего это проблема, связанная с тем, что мочевой пузырь не опорожняется должным образом, поэтому человеку необходимо часто опорожняться. Этот симптом может быть вызван как запущенным и осложненным несахарным диабетом.
- Могут возникнуть неврологические симптомы, такие как плохой запах, нарушение равновесия, неуклюжесть, неуравновешенная походка (атаксия) и центральное апноэ во сне. Кроме того, визуализация мозга показывает, что пациенты с синдромом Вольфрама имеют меньший объем ствола мозга и мозжечка, а также меньшие размеры зрительных нервов, чем у пациентов без синдрома Вольфрама. Эти различия могут со временем увеличиваться.
- Психиатрические и поведенческие проблемы, такие как депрессия, беспокойство и усталость, могут возникать у пациентов с синдромом Вольфрама (26%). Эти симптомы могут быть связаны с изменениями в нервной системе, вызванными самим синдромом Вольфрама, или с психологическим бременем и бременем качества жизни, вызванным последствиями болезни.
- Нарушение сна может быть проблемой и может быть вызвано апноэ во сне или частым пробуждением для мочеиспускания.
Другие проблемы, которые могут возникнуть:
- Снижение выработки тестостерона (гипогонадизм) у мужчин (6%).
- Желудочно-кишечные расстройства (5%), в том числе запоры, проблемы с глотанием (дисфагия), удушье, диарея.
- Двустороннее помутнение хрусталика глаза (катаракта) (1%).
- Нарушение терморегуляции тела(например, повышение температуры).
Причины
Синдром Вольфрама вызываются мутациями в WFS1 (наиболее распространенные) или WFS2 (CISD2) генах, которые наследуются по аутосомно-рецессивному паттерну у большинства пораженных индивидуумов, хотя доминирующие формы расстройства тоже существуют.
Рецессивные генетические нарушения возникают, когда человек наследует две копии измененного гена одного и того же признака, по одной от каждого родителя. Если человек наследует один нормальный ген и один ген заболевания, он будет носителем болезни, но обычно бессимптомным. Риск для двух родителей-носителей передать измененный ген и иметь больного ребенка составляет 25% при каждой беременности. Риск иметь ребенка, который будет носителем, как и родители, составляет 50% при каждой беременности. Вероятность того, что ребенок получит нормальные гены от обоих родителей, составляет 25%. Риск одинаков для мужчин и женщин.
Родители, которые являются близкими родственниками (кровными родственниками), имеют больше шансов, чем неродственные родители, иметь один и тот же измененный (мутировавший) ген, что увеличивает риск рождения детей с рецессивным генетическим заболеванием.
Доминирующие генетические нарушения возникают, когда для того, чтобы вызвать болезнь, необходима только одна копия измененного гена. Измененный ген может быть унаследован от любого из родителей или может быть результатом новой мутации (изменения гена) у пораженного человека. Риск передачи измененного гена от пораженного родителя потомству составляет 50% при каждой беременности. Риск одинаков для мужчин и женщин. У некоторых людей заболевание возникает из-за спонтанной (новой) генной мутации, которая возникает в яйцеклетке или сперматозоиде. В таких ситуациях расстройство не передается по наследству от родителей.
Затронутые группы населения
Поскольку сахарный диабет и атрофия зрительного нерва обычно начинаются в возрасте до 16 лет, синдром Вольфрама обычно диагностируется в детском и подростковом возрасте. Однако у некоторых пациентов появление ключевых симптомов или генетическое подтверждение может наступить намного позже. Синдром Вольфрама поражает мужчин и женщин в равной степени и одинаково широко распространен во всем мире.
Близкие по симптомам расстройства
Следующие расстройства имеют симптомы, подобные некоторым симптомам синдрома Вольфрама:
- Наследственная оптическая нейропатия Лебера (атрофия зрительного нерва Лебера) — редкое наследственное заболевание глаза, которое характеризуется относительно медленной, безболезненной и прогрессирующей потерей зрения. Атрофия зрительного нерва Лебера и атрофия зрительного нерва при синдроме Вольфрама могут выглядеть одинаково и иметь одинаковые симптомы. Наследственная оптическая нейропатия Лебера может начаться в одном или обоих глазах, но обычно оба глаза поражаются в течение шести месяцев. У большинства больных потеря зрения необратима. Наследственная оптическая нейропатия Лебера — это генетическое заболевание, которое возникает в результате мутации в митохондриальной ДНК, унаследованной от матери, или возникает как новая спорадическая мутация митохондриальной ДНК.
- Тиамин-зависимая мегалобластная анемия — аутосомно-рецессивное заболевание с особенностями, которые включают мегалобластную анемию, нейросенсорную тугоухость и сахарный диабет. Мегалобластная анемия — заболевание крови, характеризующееся анемией, при которой красные кровяные тельца превышают нормальные размеры, как правило, в результате дефицита фолиевой кислоты или витамина B-12. Нейросенсорная тугоухость и сахарный диабет при этом заболевании могут выглядеть так же, как тугоухость и диабет при синдроме Вольфраме.
Другие расстройства, которые можно спутать с синдромом Вольфрама, включают синдром Альстрема; атаксия Фридрейха; синдром Кернса-Сейра; синдром Лоуренса-Муна; болезнь Рефсума; аутосомно-доминантная атрофия зрительного нерва; Х-сцепленная болезнь Шарко-Мари-Тута 5 типа; тугоухость, дистония, синдром оптической нейропатии; нарушения митохондриальной ДНК и синдром Барде-Бидля.
Диагностика
Синдром Вольфрама сложно диагностировать. Во многих случаях пациенты с этим расстройством и их врачи могут не знать, что различные симптомы и жалобы связаны и указывают на конкретное расстройство. Первоначально внимание может быть сосредоточено на одном симптоме, обычно сахарном диабете, и на его лечении. Позже может проявиться наличие других симптомов. Синдром Вольфрама следует рассматривать у любого человека с сахарным диабетом и атрофией зрительного нерва; любого с низкочастотной сенсоневральной/нейросенсорной тугоухостью; любого человека с сахарным диабетом или атрофией зрительного нерва в дополнение к потере слуха, несахарному диабету, дисфункции мочевого пузыря или потере обоняния, или члену семьи с синдромом Вольфрама.
Для подтверждения диагноза доступно молекулярно-генетическое тестирование на мутации в генах WFS1 и WFS2.
Стандартные методы лечения
Лечение синдрома Вольфрама симптоматическое и поддерживающее. Для управления различными аспектами этого состояния требуются многопрофильные усилия. При наличии сахарного диабета пациенту необходимо лечение инсулином. Несахарный диабет трудно диагностировать, и может потребоваться лечение интраназальным или пероральным dDAVP (Десмопрессина ацетат). Лечение несахарного диабета при синдроме Вольфраме может быть очень сложным, так как у человека также может быть сахарный диабет и дисфункция мочевого пузыря.
Пациентам с тугоухостью могут быть полезны слуховые аппараты или кохлеарные имплантаты, а также другие приспособления для лиц с потерей слуха. Все пациенты должны находиться под пристальным наблюдением глазного врача (офтальмолога) и могут нуждаться в очках или других приспособлениях для слабовидящих. В некоторых случаях может помочь трудотерапия.
Регулярное обследование мочевого пузыря важно для выявления плохого опорожнения мочевого пузыря. Психологическая оценка и забота важны для многих, особенно в вопросах успеваемости в школе. Может потребоваться лечение запора, диареи и проблем с глотанием. Следует контролировать сон и учитывать апноэ во сне. Пациенты могут плохо переносить высокие или низкие температуры и могут нуждаться в приспособлении для кондиционирования воздуха или отопления.
Пациентам с синдромом Вольфрама и их семьям рекомендуется генетическое консультирование.
Прогноз
Первым симптомом часто является сахарный диабет, который обычно диагностируется примерно в возрасте 6 лет. Следующим симптомом, который появляется часто является атрофия зрительного нерва, истощение зрительных нервов, примерно в возрасте 11 лет. Первыми признаками этого являются потеря цветового зрения и периферического зрения. Состояние со временем ухудшается, и пациенты с атрофией зрительного нерва обычно слепнут в течение 8 лет после появления первых симптомов. Продолжительность жизни больных, страдающих этим синдромом, составляет около 30 лет.
