Что такое аллодиния?
Официальное определение аллодинии на момент написания этой статьи — «боль вследствие воздействия раздражителей, обычно не вызывающих ее». Примером может служить легкое прикосновение пера, вызывающее боль, когда оно должно вызывать только ощущение. Аллодиния отличается от гипералгезии, которая представляет собой преувеличенную реакцию на обычно болезненный раздражитель, хотя оба могут и часто сосуществуют вмести. Оба состояния — типы нейропатической боли.
Пример разницы между аллодинией и гипералгезией при физикальном обследовании — мягкое протирание ватной палочки о кожу пациента. Легкое прикосновение тампона к коже вызовет слабый раздражитель, но не вызовет болевой реакции. У пациента, который испытывает боль от раздражителя, который должен вызывать только ощущение, может быть аллодиния. Если врач значительно увеличивает степень давления, некоторая боль будет частью нормальной реакции. Пациент, который чувствует сильную боль, будет иметь гипералгезию. Таким образом, при физикальном обследовании аллодиния проявляется как снижение болевого порога, а гипералгезия — как усиление реакции. Хотя это часто означает, что аллодиния и гипералгезия, кажется, существуют вместе с одним и тем же континуумом раздражителей при физикальном осмотре, по-прежнему существует явная разница в модальностях. При аллодинии реакция на стимул отличается от тех, у кого есть нормальные ощущения, в то время как при гипералгезии реакция на стимул такая же, как у тех, у кого есть нормальные ощущения, но она преувеличенная.
Аллодиния может быть следствием основного заболевания, такого как нейропатическая тактильная аллодиния, вызванная диабетом, или может быть самим первичным процессом болезни, например, при постгерпетической невралгии. Его часто дополнительно классифицируют по типу стимула, вызывающего ноцицепцию, например тактильной, термической, динамической или статической аллодинии, или по основному месту ноцицепции, например кожной аллодинии.
Причины
Точная этиология аллодинии неизвестна. Аллодиния — это феномен безболезненного раздражителя, вызывающего резкую болевую реакцию, что означает ошибку нейрональной проводимости. Механизм этой ошибки неясен. Наиболее убедительные существующие данные свидетельствуют о том, что сенсорные нейрональные волокна могут стимулировать болевые пути, возможно, из-за ошибки в долгосрочной потенциации. Однако существуют исследования, которые предполагают, что поверхностные сенсорные компоненты также могут иметь участие, а также доказательства того, что различные психические состояния могут влиять на восприятие аллодинии. Если мы используем аналогию с перекрещенными волокнами, фактическое расположение перекрещивающихся волокон может варьироваться и может располагаться почти в любом месте на периферии тракта центральной нервной системы. Аллодиния может поражать как периферическую нервную систему, так и центральную нервную систему через сенсибилизацию, и механизм, лежащий в основе неуместных болевых ощущений, может со временем развиваться.
Безболезненный стимул, такой как легкое прикосновение к коже, должен активировать только волокна А-бета с низким порогом. При кожной аллодинии эти волокна А-бета затем также связываются и активируют болевые пути через другие типы натриевых каналов, чем натриевые каналы Nav1.7, обычно связанные с болью, а также через модификацию дорсальных ганглиев. Однако аллодиническая боль многофакторна, и, как могут подтвердить люди, страдающие от таламической боли после инсульта, пересечение нейронов может происходить так же высоко, как и в мозжечке..
Таким образом, многие типы периферических нервных волокон сообщаются и перемещаются по различным путям центральной нервной системы. Нервные волокна типа А миелинизированы. Далее они подразделяются на альфа-волокна, которые в основном отвечают за проприоцепцию, бета-волокна, передающие легкое прикосновение, и дельта-волокна, несущие как болевые, так и температурные ощущения. Есть также немиелинизированные нервные волокна типа C, которые несут ощущения ноющей боли, а также температуры и зуда.
Эпидемиология
Нейропатическая боль затрагивает от 0,9% до 17,9% населения в целом, в зависимости от исследования и точных критериев включения невропатической боли, с наилучшей оценкой от 6,9% до 10% населения. Аллодиния поражает от 15% до 50% людей с невропатической болью. Точную распространенность и эпидемиологию аллодинии определить сложно, поскольку это симптом, связанный со многими заболеваниями. Ниже приводится эпидемиология наиболее распространенных заболеваний, связанных с аллодинией:
— Фибромиалгия.
Фибромиалгия поражает от 0,5% до 5% людей в целом, с разными диапазонами в разных странах. К известным факторам риска фибромиалгии относятся возраст, красная волчанка и ревматоидный артрит. Исследования показывают, что у женщин в 2-9 раз чаще диагностируется фибромиалгия, чем у мужчин; однако это может быть связано больше с клинической предвзятостью, чем просто соответствием критериям фибромиалгии. Недавнее исследование пациентов с ревматоидным артритом, в котором использовалась строгая система оценки на основе критериев для диагностики фибромиалгии, показало, что женщины составляют 58% больных. Некоторые исследования также подтверждают, что стресс, ожирение и семейный анамнез являются факторами риска.
— Невралгия тройничного нерва.
Невралгия тройничного нерва поражает от 0,01% до 0,02% населения в целом. У женщин в 1,5-3 раза чаще диагностируется невралгия тройничного нерва, чем у мужчин. Возраст является важным фактором, при этом в большинстве случаев невралгия тройничного нерва возникает в возрасте старше 40 лет.
— Диабетическая нейропатическая боль.
Диабет поражает примерно 10% людей, и этот показатель ежегодно увеличивается примерно на 5%. По крайней мере, у 10% (а некоторые источники оценивают 100%) людей, страдающих диабетом, разовьется невропатическая боль. Невропатическая боль может включать аллодинию, гипералгезию или другие виды боли, такие как ощущение удара током или жжения. Выраженность невропатической боли часто не коррелирует со степенью сенсорного дефицита, что делает ее первичным заболеванием, а не вторичным симптомом из-за повреждения нейронов. В развитии диабетической нейропатической боли не наблюдается различий по половому признаку.
— Аллодиния, связанная с мигренью.
Распространенность кожной аллодинии среди страдающих мигренью составляет около 65%, хотя по некоторым оценкам она выше. Тяжелая кожная аллодиния может возникать примерно у 20% страдающих мигренью.
Диагностика
Аллодиния — это симптом, а не болезнь. Она может быть основной жалобой пациента, но важно провести дальнейшее исследование, чтобы определить болезненный процесс, вызывающий аллодинию.
Во-первых, следует поинтересоваться, когда и как началась аллодиния. Часто бывает провоцирующее событие, например химиотерапия, герпес или травма. Источники предполагают, что аллодиния может развиваться более резко, как при невралгии тройничного нерва, или может развиваться более незаметно, как при аллодинии, связанной с диабетом. Также необходимо тщательное изучение медицинского, хирургического и семейного анамнеза, особенно в отношении рака, диабета, гипертонии, инсультов, мигрени, ревматологического анамнеза, травм, экстремального стресса и опиоидного анамнеза.
— Физикальное обследование.
При физикальном осмотре аллодиния часто сопровождается меньшим стимулом, чем гипералгезия. Важно провести полное неврологическое обследование; оно включает в себя легкое прикосновение, температурные и проприоцептивные сенсорные тесты, а также моторные и силовые тесты. Для сравнения очень важно проверить «незатронутую» сторону, даже если заявленная аллодиния присутствует только на одной стороне. Также важно проверить все четыре конечности, особенно если кажется, что аллодиния прогрессирует от дистальных к проксимальным областям.
— Анализы.
Анализы крови:
Общий анализ крови и базовой метаболической панели часто помогают с дополнением СОЭ и СРБ, если подозревается сопутствующее ревматологическое заболевание. Гликированный гемоглобин может быть полезен при диагностике диабета. B12, тиамин и ТТГ также могут помочь в диагностике других причин невропатии.
Визуализация:
Визуализация обычно не требуется для этого диагноза. КТ головы может быть полезно пожилым пациентам с высоким подозрением на инсульт. Точно так же МРТ головного мозга может помочь диагностировать рассеянный склероз, если клиническая картина вызывает серьезные подозрения.
— Тесты нейрональной функции.
Формальные тесты нейрональной функции не нужны для диагностики аллодинии или заболеваний, связанных с расстройством. Они наиболее полезны для количественной оценки эффективности лечения и проведения исследований. Существует несколько методов тестирования сенсорной нейрональной проводимости. Эти тесты обычно требуют направления в специализированные клиники, но их краткое изложение приводится ниже:
Количественное сенсорное тестирование:
Количественное сенсорное тестирование, или КСТ, обычно используется для тестирования волокон дельта и типа C. Метод поэтапно подвергает кожу тепловым раздражителям. Для исследования легких прикосновений, боли и вибрации можно использовать пластиковые мононити, иглы и виброметры, но эти методы часто являются вторичными по отношению к его способности изолировать реакцию волокон типа С на тепловые раздражители.
Этот тест создает график с индивидуальным восприятием и болевым порогом. Он также направлен на тестирование небольших немиелинизированных волокон C, которые сложнее выделить во время обычного физического осмотра. Однако он по-прежнему полагается на участие пациента в оценке боли и ощущений.
Исследования нейронной проводимости:
Исследования нейронной проводимости — тип нейрофизиологического метода, который измеряет время и качество электрического импульса, когда он проходит от места стимуляции нейрона к месту регистрации того же нейрона. Они часто выполняются на двигательных нейронах вместе с электромиографией (ЭМГ) для оценки функции двигательных нейронов. То же самое применимо и к сенсорным нейронам. Обратите внимание, что стандартные исследования нейронной проводимости обычно напрямую стимулируют нерв. Кроме того, стандартные исследования нейронной проводимости проверяют только бета-волокна, поскольку они имеют более низкие пороги по сравнению с дельта-волокнами; это непосредственно проверяет волокно, но только на коротком участке нейрона.
Соматосенсорные вызванные потенциалы:
Соматосенсорные вызванные потенциалы (ССВП) измеряют электрическую активность мозга после соматосенсорного стимула бета-волокон. ССВП оценивает состояние нейрона в целом и часто бывает полезен при подозрении на возможные проблемы с проводимостью ЦНС, например, у пациентов с рассеянным склерозом или травмой спинного мозга, а также в нейрохирургической операционной для предотвращения травм.
Лазерные тепловые импульсы и контактно-тепловые потенциалы:
Эти потенциалы работают аналогично соматосенсорным вызванным потенциалам. Вместо сенсорного стимула генерируемые лазером тепловые импульсы и вызванные контактным теплом потенциалы используют лазеры и нагревательные инструменты, проверяя восприятие тепловой боли, тем самым измеряя дельта-волокна.
Биопсия кожи:
Перфорированная биопсия кожи позволяет количественно измерить мелкие нейроны. После биопсии образцы окрашивают для определения плотности внутриэпидермальных нервных волокон, сравнивая измеренную плотность со стандартом.
Электромиография:
Электромиография включает размещение электродов на коже или в мышечных волокнах для измерения активации мышц. ЭМГ полезна для различения мышечной и нейрональной слабости на эфферентных двигательных нейронах, но не для измерения дефицита сенсорных нейронов. ЭМГ — вариант, если есть опасения по поводу дегенерации двигательных нейронов. Хотя ЭМГ напрямую не оценивает ноцицептивные пути, она часто помогает различить места нейропатии и оценить, имеет ли нейропатия компонент двигательных нейронов.
Лечение
— Медикаментозная терапия.
Пероральный прием лекарственных средств:
Блокаторы натриевых каналов, антагонисты кальциевых каналов и противосудорожные средства увеличивают порог возбуждения и обычно эффективны при лечении аллодинии и невропатической боли. Антидепрессанты, такие как ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (ИОЗСН) и трициклические антидепрессанты (ТЦА), также, по-видимому, помогают при некоторых типах нейропатической боли, хотя доказательства более сильны для гипералгезии, чем для аллодинии. Однако селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) дали смешанные и разочаровывающие результаты, и не рекомендуются для лечения аллодинии. В недавнем Кокрановском обзоре не было обнаружено убедительных доказательств использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) при нейропатической боли.
Опиоиды довольно эффективны при лечении боли в целом; однако они не так эффективны при лечении нейропатической боли, и есть только доказательства очень низкого качества, что оксикодон помогает при лечении невропатий. Кроме того, сами опиоиды обладают множеством потенциальных побочных эффектов и даже могут вызывать длительную невропатическую боль. Есть несколько сильных сторонников лекарств на основе каннабиса. Недавний Кокрановский обзор обнаружил минимальные доказательства преимуществ и пришел к выводу, что на основе текущих исследований потенциальные побочные эффекты каннабиса могут перевешивать его преимущества. Однако он также признал, что существующих исследований не так уж и много.
Местное применение лекарственных средств:
Лекарства для местного применения, похоже, помогают при некоторых типах аллодинии, например, при постгерпетической невралгии. К типичным безрецептурным лекарствам для местного применения относятся лидокаин, ментол и капсаицин. Лидокаин — местный анестетик. Препараты для местного применения имеют высокие концентрации, поскольку они не проходят через кожу. Ментол для местного применения проявляет свое действие, сначала активируя, а затем снижая чувствительность ноцицепторов, и может вызвать холодовую аллодинию. Недавние научно-исследовательские статьи Кокрейна не обнаружили рандомизированных контролируемых исследований хорошего качества, подтверждающих использование местного лидокаина и местного ментола при нейропатической боли, хотя многие небольшие исследования сообщают о некоторой эффективности этих средств. Самый сильный крем с капсаицином, доступный на прилавках, составляет 0,1%. Также доступен рецептурный пластырь с 8% капсаицином, но его использование требует тщательного наблюдения в условиях больницы из-за возможности побочных реакций. В недавней Кокрановской статье было обнаружено, что капсаицин в высокой концентрации (8%) вызывает большее облегчение боли по сравнению с контрольной или низкой дозой капсаицина.
Другие лекарства для местного применения включают салицилаты, фентаниловые пластыри, амитриптилин, габапентин и кетамин. Ботулинический токсин А (инъекции ботокса) также использовался при периферической боли. Салицилаты могут помочь при основном воспалении, но обычно не используются при нейропатической боли. Фентаниловые пластыри не имеют достаточных данных об их эффективности при невропатической боли, а их ограниченная местная биодоступность требует высоких концентраций; это представляет опасность для здоровья, поскольку пациенты, как известно, часто глотают свои пластыри вместо того, чтобы просто использовать их местно. Амитриптилин и габапентин для местного применения представляют собой новый способ доставки системных лекарств, которые, как известно, являются полезными на местном уровне. Опять же, есть ограниченные данные в поддержку их местного применения, но они могут быть полезны, если пациенты проявляют отрицательные системные побочные эффекты пероральных препаратов. Использовать местный кетамин начали относительно недавно. Кетамин хорошо всасывается кожей, и этот метод доставки, по-видимому, смягчает большинство воздействий на ЦНС, вызванных внутривенным введением. Он имеет низкую биодоступность при приеме внутрь, что также снижает вероятность передозировки. Ботулинический токсин А действует, подавляя сокращение мышц, что, как считается, снижает биологическую обратную связь и мышечную боль.
— Немедикаментозное лечение.
Психологическая терапия:
Консультации определенного уровня должны сопровождать лечение аллодинии. Как минимум, консультирование должно включать цели и ожидания от медицинской терапии. Пациенты часто надеются, но ошибочно полагают, что медикаментозная терапия может полностью облегчить их симптомы. Практикующим врачам необходимо четко разъяснить, что цель медикаментозной терапии не в том, чтобы полностью облегчить аллодинию, а в том, чтобы уменьшить боль до приемлемого уровня. Часто могут быть полезны еженедельные или ежемесячные сеансы с обученным терапевтом; терапевты могут помочь пациентам изучить альтернативные стратегии преодоления боли в целом и поработать над когнитивно-поведенческой терапией для решения сопутствующих психологических проблем, которые часто сопровождают боль.
Физиотерапия:
В физиотерапии используется несколько психологических методов, помогающих пациентам с неврологической болью. Большинство из этих методов лучше всего работают при боли без значительного медицинского компонента, такого как комплексный региональный болевой синдром (КРБС), постампутационная боль и невралгия тройничного нерва. Одним из методов является десенсибилизация, при которой интенсивность легкого безобидного раздражителя, не активирующего болевую реакцию, постепенно увеличивается по мере того, как пациент терпит. Другой физиотерапевтический метод обезболивания, часто используемый при КРБС и постампутационном болевом синдроме, — это зеркальная терапия, при которой пациент видит и взаимодействует с зеркальным отображением своей «здоровой» стороны вместо чувствительной стороны. Биологическая обратная связь и экспозиционная терапия — это дополнительные способы, которыми физиотерапевты могут помочь при аллодинии.
Дополнительная альтернативная медицина:
Доказательств эффективности дополнительной альтернативной медицины при невропатической боли очень мало. Банки и иглоукалывание имеют больше всего данных исследований и могут быть полезны при лечении различных типов невропатической боли, но необходимы дополнительные исследования.
Интервенционное лечение:
Невропатическая боль, включая аллодинию, трудно поддается лечению. Интервенционное лечение может быть рассмотрено, если пациенту не удалось провести более консервативное лечение. Один из вариантов — использование нервных блокад. Наиболее частыми участками нервной блокады при хронической боли являются межреберные нервы и тройничный нерв. Они могут быть довольно эффективными, но часто имеют относительно ограниченную продолжительность, от нескольких часов до месяцев. Стимуляторы спинного мозга/стимуляторы периферических нервов пытаются стимулировать сенсорные и безобидные нейроны в достаточной степени, чтобы предотвратить попадание сильного сигнала в таламус, и могут представлять собой постоянное долгосрочное решение для боли; однако, они требуют незначительных хирургических вмешательств и имплантации электрического устройства. Наконец, хирургическая перевязка нервов — еще один вариант, который может стать постоянным решением фокальной аллодинии, такой как аллодиния после вазэктомии.
Прогноз
Аллодиния может быть вызвана множеством различных заболеваний. Она может возникать при прошлых или настоящих нарушениях, обостряться или вызываться эмоциональными состояниями, или происходить идиопатически. Прогноз развития аллодинии будет резко варьироваться в зависимости от сопутствующего основного заболевания.
Осложнения
Течение и осложнения аллодинии зависят от причины аллодинии. В целом, состояние часто со временем ухудшается, поскольку перекрещенные нейронные синапсы создают более сильные связи. Аллодиния может оказать существенное негативное влияние на психическое и эмоциональное здоровье из-за стресса, вызванного постоянной болью. Медикаментозное лечение аллодинии также имеет побочные эффекты, особенно если лечение включает опиоиды.
