Некротический фасциит

Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не предназначена для постановки диагноза и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!

Что такое некротический фасциит?

Некротический фасциит (сокр. НФ) — быстро прогрессирующая воспалительная инфекция фасции с вторичным некрозом подкожных тканей. Скорость распространения прямо пропорциональна толщине подкожного слоя. НФ движется вдоль фасциальной плоскости.

Фасция — соединительнотканная оболочка, покрывающая и защищающая органы, сосуды и нервы.

НФ также упоминается как гемолитическая стрептококковая гангрена, острая кожная гангрена, больничная гангрена, гнойный фасциит и синергический некротический целлюлит. Гангрена Фурнье — это форма НФ, локализующегося в области мошонки и промежности.

Некротизирующий фасциит может возникнуть как осложнение различных хирургических процедур или медицинских состояний, включая катетеризацию сердца, склеротерапию вен, диагностическую лапароскопию и проч. Он также может быть идиопатическим, как при гангрене Фурнье.

Признаки и симптомы

Первые симптомы некротической фасции часто принимают за грипп. Они включают:

  • высокую температуру;
  • боль в горле;
  • боль в животе;
  • тошноту;
  • диарею;
  • озноб и общие боли в теле.

Примерно в то же время пациенты могут заметить покраснение (эритему) и боль вокруг покрасневшей области (см. фото ниже). Покраснение часто встречается в местах заражения, после хирургического вмешательства, пореза, царапины, синяка, фурункула, место инъекции лекарства или любых небольших травм, которые могли возникнуть в повседневной жизни. Зона поражения также может быстро распространяться от места заражения, иногда распространяясь со скоростью один дюйм в час.

—​ Продвинутые симптомы.

Если НФ прогрессирует, симптомы будут ухудшаться; у пациента по-прежнему будет очень высокая температура (выше 40 градусов) или она станет очень низкой (гипотермия).

Боль в инфицированной области становится постоянной и пронзительной, гораздо более сильной, чем предполагалось при первоначальной травме. Инфицированная область может выглядеть ярко-красной, блестящей, опухшей и очень теплой на ощупь. По мере прогрессирования инфекции пораженный участок будет продолжать набухать, становиться пурпурным или пятнистым (пятна черного, пурпурного и красного цвета) и может сопровождаться появлением пузырчатой сыпи, что является признаком некроза кожи (см. фото выше). Зона поражения может стать твердой из-за отека/воспаления, вызванного инфекцией.

Хотя боль становится мучительной в течение первых 12-48 часов, очень поздним признаком инфекции является внезапное улучшение боли или отсутствие ощущения в пораженной области. Это может произойти, когда нервы в области начнут умирать. У пациента может быть крайне низкое кровяное давление (гипотония) и слабое учащенное сердцебиение (тахикардия), что приводит к головокружению, слабости и спутанности сознания.

— Критические симптомы.

При дальнейшем прогрессировании болезни могут возникнуть критические симптомы, характеризующиеся появлением растерянности и слабости, что может привести к безумию. Больной может несколько раз потерять сознание, зараженный участок может увеличиться в несколько раз по сравнению с нормальным размером. Иногда опухшая область может разорваться и выпустить большое количество мутной жидкости.

Появляются крупные пузырьки (буллы), заполненные кровянистой или желтоватой жидкостью и почерневшие некротические поражения, в результате чего кожа раскрывается.

Боль медленно спадает по мере разрушения нервов, вызывая отсутствие ощущений. Выделение мочи прекращается (анурия), артериальное давление резко падает, частота сердечных сокращений продолжает учащаться и становиться поверхностным, учащается дыхание (тахипноэ). В конечном итоге жизненно важные органы пациента (почки, печень, легкие и проч.) отказывают из-за токсического шока. Кожа и другие ткани продолжают чернеть, поскольку умирают и могут отходить от тела. Летальность неизбежна.

Причины и возбудители

НФ вызывается бактерией (мономикробная НФ) или несколькими бактериями (полимикробная НФ), инфицирующими ткань непосредственно под кожей (подкожную клетчатку).

Бактерии попадают в организм через внешние повреждения (места хирургического вмешательства, порезы, царапины, ушибы, ожоги или любые небольшие травмы) или через прямое распространение из проколотого/перфорированного внутреннего органа (особенно толстой кишки, прямой кишки или ануса) или полового органа.

При заражении бактерии распространяются через фасцию, производя эндотоксины (токсины, выделяющиеся при гибели и распаде бактерий) и экзотоксины (токсины, выделяемые бактериями в виде отходов), которые ограничивают кровоснабжение тканей (ишемия тканей), мешает перевариванию клеток ферментами, приводя к поражению, состоящему из гноя и остатков жидкости из мертвых тканей, и часто приводит к системным заболеваниям (заболевание любой основной системы органов или любое состояние, которое в конечном итоге влияет на весь организм). Поскольку кровоснабжение этих тканей нарушается, ни антибиотики, ни собственные механизмы организма для борьбы с инфекцией не могут достичь этих тканей. Таким образом, лечение требует хирургической обработки (хирургическое удаление мертвых и инфицированных тканей).

Учитывая распространенность всех бактерий, вызывающих некротический фасциит, важно обеспечить чистоту внешних ран, чтобы минимизировать инфекцию. Это можно сделать с помощью спирта, перекиси водорода или просто с помощью мыла и воды.

— Возбудители.

  • Золотистый стафилококк (Staphylococcus Aureus). Бактерии Staphylococcus Aureus становятся все более частой причиной возникновения НФ. Подобно стрептококку, эти грамположительные бактерии обычно переносятся людьми на коже или в носу без каких-либо симптомов. Стафилококковые бактерии могут вызывать фурункулы и пищевые отравления. Метициллин-резистентный стафилококк является штаммом этих бактерий, который является основным источником внутрибольничных инфекций, но в последнее десятилетие он становится все более распространенным в обществе. Он также часто встречается в общественных местах, таких как раздевалки, общежития и дома престарелых. Его устойчивость к антибиотикам представляет собой проблему во время лечения, но для лечения метициллин-резистентного стафилококка доступны специфические антибиотики.
  • Клебсиеллы (Klebsiella). Klebsiella — грамотрицательные бактерии, обычно встречающиеся в природе. Известно, что они вызывают пневмониюинфекции мочевыводящих путей, а также НФ.
  • Кишечная палочка (Escherichia coli). Escherichia coli — грамотрицательные бактерии, часто встречающиеся в толстой кишке. Большинство из них безвредны, но, как известно, вызывают пищевое отравление. Большинство штаммов являются полезными для человека, когда они ограничены толстой кишкой, поскольку обеспечивают витамином К и предотвращают образование вредных бактерий в кишечнике. Однако кишечная палочка вне кишечника может вызывать инфекцию, в том числе НФ.
  • Бактероиды (Bacteroides). Бактероиды являются анаэробными (т.е. могут выжить без кислорода) грамотрицательными бактериями, которые обычно находятся во рту, кишечнике и половых органах. Эти бактерии обычно приносят пользу человеку, предотвращая колонизацию кишечника серьезными патогенами. Однако, когда бактериоиды заражают фасцию (например, через перфорированную кишку), может возникнуть НФ.
  • Клостридии (Clostridium). Clostridium — анаэробные грамположительные бактерии, обычно встречающиеся в почве, а также в кишечнике людей и животных. Clostridium botulinum — это бактерия, вызывающая ботулизм, но существует много других видов Clostridium, включая Clostridium perfringens,
    Clostridium histolylicum, Clostridium septicum и Clostridium sordellii. Эти бактерии не являются частыми причинами НФ, но известно, что они вызывают НФ и газовую гангрену.
  • Псевдомонады (Pseudomonas). Pseudomonas — грамотрицательные бактерии, широко распространенные в природе. Они вызывают много инфекций, включая кожные инфекции и пневмонию. НФ вызванные Pseudomonas, обычно возникают у пациентов с ослабленной иммунной системой.
  • Превотеллы (Prevotella). Превотеллы — грамотрицательные бактерии живут в организме человека, обычно не вызывая симптомов. НФ, вызванные Prevotella, часто возникают в результате совместной атаке другими бактериями и обычно поражают рот, челюсть, шею и лицо.

Затронутые группы населения

Заболевания и факторы, увеличивающие распространенность полимикробной НФ, включают ожирение, плохо контролируемый или нелеченный диабет, хроническую почечную недостаточность, ВИЧ, злоупотребление алкоголем, абсцесс, внутривенное введение препаратов, тупая или проникающая травма, укусы насекомых, хирургические разрезы, постоянные катетеры, ветряная оспа, везикулы и (редко) перфорация желудочно-кишечного тракта. Тем не менее, к НФ все чувствительны все.

Диагностика

Ранняя и быстрая диагностика НФ жизненно важна для улучшения выживаемости. Однако, исследования показали, что, поскольку состояние возникает редко (в среднем, врачи видят 2 случая НФ в течение врачебной практики), неправильный диагноз является распространенным явлением. Таким образом, пациенты и врачи должны иметь высокий индекс подозрений и просить устранить НФ как диагноз как можно скорее.

Попав в больницу, пациентам будет проведено лабораторное обследование. Часто пациенты имеют количество лейкоцитов более 15 400 клеток/мм3 или уровень натрия ниже 135 ммоль/л. В то время как врачи и ученые пытались разработать показатели лабораторного риска для оценки некротического фасциита, чтобы предсказать, есть ли у пациента НФ, этот инструмент для оценки еще не был подтвержден в крупномасштабных исследованиях.

Помимо клинического диагноза, основанного на представлении симптомов (т.е. первоначального мнения врача, основанного на его опыте и наблюдениях), у врачей есть два варианта диагностики НФ. Первый — рентгенографическое исследование (например, рентген, КТ и МРТ). Простая рентгенограмма, как правило, является плохим выбором для диагностических исследований, поскольку показывает только воздух, задержанный под кожей (подкожная эмфизема), который присутствует только у небольшой части пациентов с НФ. КТ более доступный, информативен и помогает врачам диагностировать НФ, поскольку может показать воспалительные изменения, такие как накопление жидкости (отек), утолщение или сбор гноя (абсцессы) в фасции, в дополнение к образованию газов. МРТ трудно назначать пациентам в критическом или нестабильном состоянии, что часто приводит к задержке в диагностике. Однако, МРТ также информативен и помогают врачам диагностировать НФ, показывая мягкие ткани или утолщения фасциальных слоев.

Второй вариант — золотой стандарт в диагностике НФ, исследовательская хирургия, во время которой можно обнаружить гнойные неприятное пахнущие выделения, некроз или отсутствие кровотока, а также потерю нормальной устойчивости фасции к рассечению пальцев. Интраоперационная биопсия с окраской по Граму может быть использована в некоторых случаях, но не обязательна, так как результаты исследовательской хирургии часто являются окончательными.

После постановки диагноза НФ врачи часто проводят посев тканей на зараженную ткань, чтобы определить бактерии, вызывающие инфекцию. Тем не менее, необходимо начать лечение НФ до того, как станут доступны результаты культур (часто ~ 3 дня после культивирования).

Схожие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы некротического фасциита. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

  • Некротизирующая инфекция мягких тканей (НИМТ). НФ является разновидностью НИМТ. НИМТ охватывают все формы заболеваний, которые включают некротизирующие инфекции мягких тканей. Эта терминология введена, поскольку все НИМТ требуют одинакового подхода к диагностике и лечению независимо от места или глубины инфицирования организма. Заболевания, которые подпадают под НИМТ, включают: некротический адипозит или некротический целлюлит, некротический фасциит, некротический миозит.
  • Заражение Vibrio Vulnificus (Вибрио вульнификус, ВВ). Вибрио вульнификус — бактерия, которая содержится в теплой морской воде и может заражать людей подобно другим бактериям (через раны). Помимо воздействия морской воды, люди с умеренным или тяжелым заболеванием печени (особенно хроническим гепатитом В) подвержены риску заражения ВВ. ВВ вызывает симптомы, похожие на другие НИМТ. Некоторые эксперты классифицируют его как НИМТ. Если не выявить и не лечить рано, в течение 24 часов может развиться системная недостаточность органов с последующей летальностью.
  • Синдром токсического шока (СТШ). СТШ возникает, когда пациент заражен бактериями (часто золотистым стафилококком или пиогенным стрептококком) и происходит выделение экзотоксинов и эндотоксинов бактериями. СТШ осложнение НИМТ, и его нужно быстро лечить антибиотиками, назначением жидкости и, при необходимости, вазопрессорами. Симптомы обычно включают высокую температуру, низкое кровяное давление, сыпь, рвоту, диарею,почечную недостаточность, низкий уровень тромбоцитов и спутанность сознания.
  • Мукормикоз — инфекция, вызванная мукоровыми грибами, которые появляются в хлебе и плесени. Заражает редко, обычно людей с ослабленным иммунитетом (например, пострадавших с тяжелыми ожогами или страдающих осложнениями от диабета, ВИЧ или лейкемии). Симптомы мукормикоза имитируют симптомы НФ, включая быстрое распространение некроза мягких тканей и волдырей. Подобно НФ, мукормикоз требует быстрой диагностики и лечения, чтобы спасти больного. Известно, что мукоровые грибки поражают пазухи и мягкое небо, и могут очень быстро распространяться в головной мозг, часто со смертельным исходом. Стандартные антибиотики не помогают против мукормикоза, поскольку этот организм реагирует только на противогрибковые препараты.
  • Укус коричневого паука-отшельника. Укус коричневого паука-отшельника можно спутать с НФ. Укусы редко приводят к летальному исходу, но вызывают сильную боль и локализованный некроз кожи и мягких тканей, сыпь, летаргию, лихорадку и озноб, похожие на симптомы НФ. Лечение этих укусов требует антибактериальной терапии и ухода за раной.

Стандартные методы лечения

По прибытии в больницу важно, чтобы врачи оценили ситуацию и определили, какие виды лечения следует начать в первую очередь, чтобы они лучше всего подходили пациенту. Обсуждение способов лечения дополнительных осложнений (таких как синдром токсического шока) от НФ выходит за рамки этой статьи. В этом разделе основное внимание будет уделено описанию методов лечения некротического фасциита, а именно: хирургического лечения, антибиотикотерапии, гипербарической оксигенотерапии и внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ).

— Хирургическая терапия.

Хирургическая терапия является краеугольным камнем лечения НФ, включающая удаление мертвых, поврежденных или инфицированных тканей, чтобы оставшиеся здоровые ткани заживали более эффективно. Многие исследования показали, что сроки и адекватность первичной хирургической обработки ран оказывает наибольшее влияние на смертность. Часто требуется многократная обработка, так как инфекция редко устраняется после одной операции.

В среднем для борьбы с инфекцией необходимы три повторных вмешательства с интервалом от 12 до 36 часов.

Часто целые группы мышц инфицированы и должны быть удалены хирургом. Хирург должен удалить все ткани и структуры, которые мертвы или инфицированы, чтобы контролировать инфекцию и предотвратить распространение инфекции на жизненно важные органы (обычно в туловище), что иногда приводит к удалению значительного количества тканей или даже конечностей.

После операции раны должны быть оставлены открытыми и обработаны влажно-сухими повязками.

Существует мало свидетельств того, что использование ферментативных средств для зачистки или едких растворов, таких как разбавленный гипохлорит натрия, растворы йода (например, бетадин) или растворы антибиотиков, могут использоваться в послеоперационном уходе.

В последнее время были проведены некоторые исследования, предполагающие, что использование системы, которая постоянно закапывает и отсасывает солевые растворы или низкосортные ферментные растворы в рану, может помочь ускорить контроль над инфекцией после обработки. Вакуумные закрывающие устройства могут быть полезны при лечении больших ран после того, как инфекция контролируется, однако на пациентах с НФ не было проведено значительных исследований, показывающих улучшение в заживлении ран при использовании таких устройств.

После подтверждения того, что больше не требуется никаких операций, может потребоваться пересадка кожи и/или пластическая хирургия для полного закрытия ран.

— Терапия антибиотиками.

Поскольку антибиотики не могут проникать в некротические ткани, хирургическая обработка является первоочередной задачей лечения. Тем не менее, антибиотикотерапия необходима для борьбы с сепсисом и предотвращения дальнейшего распространения инфекции.

Рекомендуемым курсом лечения является использование ванкомицина, линезолида или даптомицина для лечения метициллинрезистентного золотистого стафилококка и грамположительных бактерий, средства для лечения анаэробных бактерий (например, клиндамицина или метронидазола) и средства для лечения грамотрицательных бактерий. Альтернативно, анаэробные и грамотрицательные бактерии можно лечить одним препаратом, который действует на те и те бактерии.

Несмотря на то, что повышается устойчивость к клиндамицину, его все же следует использовать, поскольку он ингибирует выработку бактериальных эндо- и экзотоксинов. Хинолоны, а также пиперациллин/тазобактам, имипенем или меропенем часто используются также для охвата грамотрицательных организмов.

Хотя не было проведено никаких исследований для определения соответствующей продолжительности антибиотикотерапии, современные лучшие практики продолжают лечение антибиотиками, пока не требуется дополнительная хирургическая обработка, и у пациента больше не проявляются признаки системного воспаления.

Обычные комбинации антибиотикотерапии включают:

  1. ванкомицин, клиндамицин и пиперациллин/тазобактам;
  2. линезолид и пиперациллин/тазобактам.

Ванкомицин можно заменить даптомицином. Пиперациллин/тазобактам может быть заменен имипенемом или меропенемом. Клиндамицин рекомендуется из-за его способности ингибировать выработку токсинов при стрептококковых (грамположительных) инфекциях.

— Гипербарическая кислородная терапия (ГБО).

Использование гипербарической оксигенации (ГБО) является спорным при лечении НФ, не было адекватных широкомасштабных клинических исследований на людях. Использование терапии ГБО при НФ основано на исследованиях на животных, которые показывают, что гипербарические состояния ингибируют инфицирование и выработку экзотоксина клостридиями. Исследования на животных показали снижение смертности при ГБО от клостридиальной НФ.

Хотя ГБО может быть эффективным средством лечения НФ в сочетании с антибиотиками и хирургическим вмешательством, его следует использовать с тщательным рассмотрением предложения «риск-польза» для пациента. Некоторые соображения включают в себя тот факт, что клостридиальная НФ встречается нечасто, и использование ГБО означает вывод пациента из интенсивной терапии, где экстренное вмешательство обеспечивается более безопасно и быстро.

— Внутривенные иммуноглобулины (ВВИГ).

Иммуноглобулины — это антитела (белки), которые содержатся в крови или других жидкостях организма животных и человека. Они используются иммунной системой для борьбы с инородными объектами, такими как бактерии и вирусы. Использование и эффективность ВВИГ терапии является спорным, и она не одобрена управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Использование терапии IVIg основано на теории, что иммуноглобулин может связываться с экзотоксинами, выделяемыми стафилококками и стрептококками, ограничивая повреждение этими токсинами. Это было подтверждено в некоторых небольших клинических испытаниях, но эти испытания не были широко проведены в больших популяциях. Если используется, ВВИГ должен быть ограничен критически больными пациентами со стафилококковой или стрептококковой НФ, экзотоксины которых могут контролироваться ВВИГ терапией.

Прогноз

Сообщаемая смертность у пациентов с некротическим фасциитом колебалась от 20% до 80%. Вид патогена, состояние пациента, место заражения и скорость лечения относятся к числу переменных, влияющих на выживаемость.

По некоторым данным, плохой прогноз при некротическом фасциите связан с инфекцией некоторыми штаммами стрептококка, и у не выживших пациентов, среднее время от поступления до операции составляет 90 часов, у выживших — это среднее время 25 часов.

Список источников:

https://emedicine.medscape.com/article/2051157-overview

https://www.cdc.gov/groupastrep/diseases-public/necrotizing-fasciitis.html

https:/rarediseases.org/rare-diseases/necrotizing-fasciitis/

Лилия Хабибулина/ автор статьи

Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.

Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики.

Подробнее об Авторе.

Загрузка ...
ТВОЙ АЙБОЛИТ
Adblock
detector