Гангрена Фурнье

Что такое гангрена Фурнье?

Гангрена Фурнье — это острая некротическая инфекция мошонки; пениса; или промежности. Состояние характеризуется болью в мошонке и покраснением с быстрым прогрессированием до гангрены и отслоением тканей. Гангрена Фурнье обычно является вторичной по отношению к периректальным или периуретральным инфекциям, связанным с местной травмой, операционными процедурами или заболеванием мочевыводящих путей.

С 1950 года в медицинской литературе зарегистрировано более 1800 случаев состояния для изучения. Это заболевание встречается во всем мире и, хотя болезнь чаще встречается среди взрослых мужчин, были выявлены случааи также среди женщин и детей.

Лечение обычно заключается в хирургическом удалении (санации) обширных участков некротической ткани (мертвой ткани) и введении антибиотиков широкого спектра действия внутривенно. При необходимости может последовать хирургическая реконструкция.

Признаки и симптомы

Симптомы включают лихорадку, общий дискомфорт (недомогание), боль от умеренной до сильной и отек в области гениталий и анальной области (промежности), сопровождаемый раздражением и запахом пораженных тканей, что приводит к полномасштабной (молниеносной) гангрене (см. фото). Протирка пораженной области приводит к отчетливым звукам (крепитации) газа в ране и движущихся друг против друга тканей (ощутимая крепитация). В тяжелых случаях гибель ткани может распространяться на части бедер, через брюшную стенку и до стенки грудной клетки.

Заболевание обычно встречается в сочетании с другими расстройствами (сопутствующими заболеваниями), особенно теми, которые ослабляют иммунную систему. Некоторые расстройства, которые увеличивают предрасположенность к гангрене Фурнье, — сахарный диабет, глубокое ожирение, цирроз печени, нарушение кровоснабжения таза и различные злокачественные новообразования.

Причины

Входными воротами для бактерий, грибков и/или вирусов, ответственных за конкретный случай гангрены Фурнье, обычно колоректальное и урогенитальное области или кожа. Аноректальные абсцессы, инфекции мочевыводящих путей, хирургические вмешательства и другие способствующие факторы могут спровоцировать возникновение заболевания. В некоторых случаях причина неизвестна (идиопатическая). Почему этот процесс иногда развивается у людей с общими заболеваниями, до сих пор не понятно.

Существует много способов получения вирулентным микроорганизмом доступа к хозяину, когда скомпрометированная иммунологическая система не может предотвратить распространение инфекции. Считается, что вирулентность возникающего расстройства усиливается токсинами и ферментами, вырабатываемыми комбинацией микроорганизмов (синергией).

Возбудители

Культуры ран пациентов с гангреной Фурнье показывают, что это полимикробная инфекция со средней величиной 4 изолятов в каждом случае. Escherichia coli (Кишечная палочка) является преобладающим аэробом, а Bacteroides (Бактероиды) — преобладающим анаэробом.

Другие распространенные микрофлоры включают:

• Протей;
• Стафилококк;
• Энтерококк;
• Стрептококк (аэробный и анаэробный);
• Псевдомонады​;
• Клебсиеллы;
• Клостридий.

Затронутые группы населения

Средний возраст проявления болезни составляет около 50 лет, но диапазон возрастов пациентов в зарегистрированных случаях составляет от 8 дней до 90 лет. Гангрена Фурнье чаще диагностируется у мужчин. Возможно, что высокое соотношение мужчин и женщин в диагнозе является результатом недостаточного признания этой болезни среди женщин врачами. Считается, что соотношение между мужчинами и женщинами может составлять от 5:1 до 10:1.

Схожие по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы гангрены Фурнье. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

• Эпидидимит — воспаление длинной, плотно свернутой трубки позади каждого яичка (придатка яичка), которая переносит сперматозоиды из яичка в семенный проток. У больных людей обычно наблюдается болезненный отек одного придатка семенника и связанного с ним яичка. В некоторых случаях второе яичко также может быть болезненным. Кроме того, у пораженных людей наблюдаются лихорадка, болезненные отеки и покраснение (эритема) мошонки и/или воспаление трубки, из которой моча выводится из мочевого пузыря (уретрит). Есть две основные формы эпидидимита — форма, передающаяся половым путем, и неспецифическая бактериальная форма.
• Газовая гангрена — тяжелая форма некроза тканей, обычно вызываемой бактериями, которым не нужен кислород (анаэробные бактерии), например Clostridium perfringens (Клостридия перфрингенс). Заболевание может быть результатом инфекций, вызванных бактериями Стрептококками группы A и Золотистым стафилококком и Vibrio vulnificus (Вибрио вульнификус). Бактерии Клостридии в среде с низкой концентрацией кислорода продуцируют токсины, вызывающие гибель тканей и связанные с ними симптомы. Газовая гангрена встречается редко, в Соединенных Штатах ежегодно происходит 1 000-3 000 случаев. По России статистики нет.
• Гидроцеле (водянка яичка) представляет собой заполненный жидкостью мешок вдоль семенного канатика в мошонке. Гидроцеле распространены у новорожденных детей. Они могут быть односторонними или двусторонними и приводить к нарушению тракта, через который яичко спускается из брюшной полости в мошонку, чтобы закрыться. Перитонеальная жидкость стекает через открытый тракт из брюшной полости в мошонку, где попадает в ловушку, вызывая расширение мошонки. Гидроцеле также может быть вызвано воспалением или травмой яичка или придатка яичка или закупоркой жидкости или крови внутри семенного канатика. Частота этого типа гидроцеле выше у пожилых мужчин.
• Орхит — воспаление одного или обоих яичек, часто вызванное инфекцией. Орхит может быть вызван многочисленными бактериальными и вирусными организмами. Орхит обычно является следствием эпидидимита (см. выше). Наиболее распространенной вирусной причиной орхита является эпидемический паротит. Приблизительно у 30% пациентов, у которых есть эпидемический паротит, развивается орхит в течение болезни. Это наиболее часто встречается у постпубертатных мальчиков (редко до 10 лет). Обычно орхит проявляется через 4-6 дней после появления эпидемического паротита. У трети мальчиков, у которых орхит вызван паротитом, может развиться атрофия яичек (уменьшение яичек).

Изнурительные заболевания, такие как диабет, алкоголизм, ВИЧ-инфекция и недоедание, по-видимому, увеличивают восприимчивость человека к гангрене Фурнье, но не являются связанными расстройствами.

Диагностика

Диагноз в основном ставится на основании клинических данных. Ультразвуковое исследование может обеспечить раннюю дифференциацию гангрены Фурнье и острого воспалительного процесса, такого как эпидидимит или орхит. Компьютерная томография может помочь определить входные ворота и распространение процесса, но это не является обязательным и не должно задерживать хирургическое лечение.

Рентгенологические исследования полезны для подтверждения местоположения и степени распределения газа в ранах. Ультрасонография полезна для обнаружения газов и/или жидкостей, но пациенты с сильной болью могут не выдержать давления на кожу, необходимого для получения приемлемого изображения. Компьютеризированные томографические (КТ) изображения являются предпочтительными, поскольку позволяют обнаружить большее количество газов и жидкостей в мягких тканях.

Стандартные методы лечения

Очень важно распознать расстройство и как можно быстрее начать агрессивную реанимацию и введение внутривенных антибиотиков широкого спектра действия. Такие антибиотики должны сопровождаться срочной хирургической обработкой всей пораженной мертвой (некротической) кожи и подкожной клетчатки с повторным удалением краев раны, если необходимо. Если установлено колоректальное или урогенитальное происхождение, контроль источника является обязательным, в соответствии с каждым случаем.

Пациенты с тяжелой инфекцией крови (сепсис) подвергаются повышенному риску развития тромбов (закупорка (эмболия) кровеносных сосудов) и могут нуждаться в антитромботических препаратах (антикоагулянтах) для снижения риска тромбоза. Реконструктивная операция проводится после того, как инфекция находится под контролем.

Кроме того, любые сопутствующие заболевания (например, диабет, алкоголизм) должны быть в конечном итоге устранены. Такие состояния распространены у этих пациентов и потенциально предрасполагают к гангрене Фурнье. Неспособность адекватно управлять сопутствующими заболеваниями может угрожать успеху даже самых подходящих вмешательств для устранения инфекционного заболевания.

Прогноз

Большие дефекты кожи мошонки, промежности, полового члена и брюшной стенки могут потребовать восстановительных процедур; однако прогноз для пациентов после реконструкции гангрены Фурнье, как правило, хороший. Мошонка обладает замечательной способностью поддаваться лечению и регенерировать (восстанавливаться), как только исчезают инфекция и некроз. Тем не менее, примерно у 50% мужчин с вовлечением полового члена возникают боли при эрекции, часто связанные с рубцеванием половых органов. Консультация с психиатром может помочь некоторым пациентам справиться с эмоциональным стрессом, вызванным изменением образа тела.

Если обширные мягкие ткани потеряны, лимфодренаж может быть нарушен; таким образом, могут возникнуть зависимые отек и целлюлит. Использование внешних средств поддержки может быть полезным для минимизации этой послеоперационной проблемы.