Описание состояния
Кровоизлияние в мозг (также называемый внутримозговое кровоизлияние, геморрагический инсульт) — это кровотечение внутри головного мозга. В большинстве случаев кровоизлияния развиваются в базальных ганглиях, долях большого мозга, мозжечке или мосте. Кровоизлияния могут возникать и в других областях ствола мозга или в среднем мозге.
На долю кровоизлияния в головной мозг приходится приблизительно 10% всех типов инсультов, однако у нее гораздо более высокая процентная доля смертности. У пациентов старше 60 лет кровоизлияние в мозг более распространено, чем субарахноидальное кровоизлияние (кровотечение вокруг головного мозга, а не в нем).
Причины и факторы риска
Чаще всего причинами кровоизлияния в мозг является:
- хроническое повышение артериального давления (артериальная гипертензия), ослабляющее мелкие артерии, вызывая их прорыв.
Факторы риска, способствующие возникновению кровоизлияния, включают:
- курение сигарет;
- ожирение;
- употребление нездоровой пищи (с высоким содержанием насыщенных жиров, транс-жиров и калорий).
Употребление кокаина или амфетаминов может вызывать временное, но очень сильное повышение артериального давления и кровоизлияние. У некоторых пожилых людей в артериях головного мозга скапливается патологический белок, называемый амилоидом. Такое скопление (называемое амилоидной ангиопатией) ослабляет артерии и может вызывать кровоизлияние.
Менее распространенные причины кровоизлияния в мозг включают врожденную патологию кровеносных сосудов, выпячивание стенок артерий головного мозга (аневризма сосудов головного мозга), аномальные соединения между артериями и венами (артериовенозная мальформация) внутри черепа, травмы, опухоли, воспаление кровеносных сосудов (васкулит), нарушения системы гемостаза, а также применение антикоагулянтов в слишком высоких дозах.
Нарушения свертываемости крови и использование антикоагулянтов повышает риск смерти от кровоизлияния в головной мозг.
Симптомы и признаки
Кровоизлияние в головной мозг начинается внезапно. Часто встречается сильная головная боль. У многих людей кровоизлияние в мозг вызывает изменение сознания, часто возникающее в течение нескольких секунд или минут. Пациенты могут хуже ориентироваться в окружающей их обстановке, у них снижается способность понимать, запоминать и четко мыслить. Часто встречаются тошнота, рвота и судорожные припадки.
Если кровоизлияние небольшое, сознание может не нарушаться, а головная боль и тошнота могут быть незначительными или отсутствовать.
По мере расширения очага кровоизлияния в мозг внезапно развиваются и непрерывно усугубляются симптомы, указывающие на дисфункцию головного мозга.
Некоторые симптомы, такие, как слабость, паралич, потеря чувствительности и онемение, часто поражают только одну сторону тела. Может утрачиваться способность говорить или появляется дезориентация. Может нарушаться или теряться зрение. Один глаз или оба не могут двигаться в определенных направлениях. Поэтому глаза могут смотреть в разные стороны.
Диагностика
Врачи обычно подозревают кровоизлияние в мозг на основании симптомов и результатов медицинского обследования.
Немедленно определяется уровень сахара в крови, поскольку низкий уровень сахара в крови может вызывать симптомы, аналогичные симптомам инсульта.
Также проводят анализы крови для определения количества тромбоцитов (которые способствуют свертыванию крови) и времени свертывания крови. Число тромбоцитов (количество тромбоцитов) может быть низким по многим причинам. Низкое количество тромбоцитов повышает риск кровотечения. Свертывание крови может нарушаться при приеме варфарина в слишком высокой дозе, печеночной недостаточности или при других заболеваниях.
Для подтверждения диагноза немедленно проводят компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ). Оба обследования помогают врачам отличить кровоизлияние в мозг от ишемического инсульта. В ходе этих обследований также выявляется, много ли ткани головного мозга было повреждено, и не повышено ли давление в других областях головного мозга.
Иногда врачи проводят КТ-ангиографию (КТ делают после введения в вену контрастного вещества) для оценки прогрессирования кровоизлияния. Если оно прогрессирует, прогноз неблагоприятен.
Лечение
Пациентов с кровоизлиянием в мозг обычно госпитализируют в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Здесь за ними может осуществляться контроль, при необходимости — проводиться поддержание жизненно важных функций (например, дыхания) и лечение любых возникающих проблем.
Лечение кровоизлияния в мозг отличается от лечения ишемического инсульта. Не назначаются антикоагулянты (например, гепарин и варфарин), тромболитики и антиагреганты (например, аспирин), поскольку они усугубляют кровотечение.
Если у пациентов, принимающих антикоагулянт, случается кровоизлияние в мозг, необходимо лечение, способствующее свертываемости крови, например:
- витамин К, обычно внутривенным введением;
- переливание тромбоцитов;
- переливание крови с удаленными клетками крови и тромбоцитами (свежезамороженной плазмы);
- раствор, содержащий факторы свертывания крови и другие белки, способствующие свертыванию крови (концентрат факторов протромбинового комплекса).
Повышенное артериальное давление лечат только, если оно очень высокое. Слишком быстрое или слишком значительно снижение артериального давления может уменьшить подачу крови к частям головного мозга, которые уже были лишены кровоснабжения с связи с кровоизлиянием. Отсутствие крови может вызвать инсульт (ишемический инсульт) в этих частях головного мозга.
Хирургическое вмешательство по удалению скопившейся крови и снижению внутричерепного давления проводится в редких случаях, поскольку сама операция может повредить головной мозг. Кроме того, удаление скопившейся крови может инициировать дальнейшее кровотечение, что наносит еще большие повреждения головному мозгу и приводит к тяжелой инвалидности. Тем не менее, такая операция может спасти жизнь при обширном кровоизлиянии в мозжечок (часть головного мозга, принимающая участие в координации движений тела).
При возникновении судорожных припадков назначают противосудорожные средства.
Профилактика
С целью профилактики кровоизлияния в мозг рекомендовано прекращение курения, злоупотребления алкоголем и кокаином.
Наиболее важной задачей в профилактике повторных кровоизлияний в мозг является контроль артериального давления.
Прогноз
Кровоизлияние в головной мозг чаще приводит к смертельному исходу по сравнению с ишемическим инсультом. Кровоизлияние часто является обширным и катастрофическим, особенно у пациентов с хроническим повышенным артериальным давлением. Приблизительно половина пациентов с обширным кровоизлиянием умирает в течение нескольких недель. У выживших пациентов со временем обычно восстанавливается сознание и в некоторой степени функция головного мозга. Тем не менее, у большинства из них утраченная функция головного мозга полностью не восстанавливается.
Если кровоизлияние небольшое, пациенты восстанавливаются лучше, чем пациенты с ишемическим инсультом. Кровотечение имеет менее выраженное разрушительное воздействие на ткань головного мозга, чем недостаток кислорода, что отмечается при ишемических инсультах.
Осложнения и причины летального исхода
- Прорыв крови в желудочки мозга.
- Вторичные кровоизлияния в ствол мозга.
- Височно-тенториальное вклинение и вклинения миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие (дислокационный синдром).
- Системные нарушения гемодинамики и дыхания.
- Окклюзионная гидроцефалия.
- Повышение внутричерепного давления.
- Эпилептический синдром,
- Гидроцефалия,
- Повышенное внутричерепное давление,
- Центральный постинсультный болевой синдром в парализованных конечностях.
Соматические осложнения:
- Инфекции мочевых путей, недержание мочи.
- Пневмония, аспирация, гиповентиляция легких, ателектаз.
- Тромбоэмболия легочной артерии.
- Декомпенсация сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда, ортостатическая гипотензия.
- Желудочно-кишечное кровотечение, стрессовые язвы.
- Тромбоз глубоких вен голени.
- Дегидратация.
- Отёк лёгких.
- Сепсис.
- Пролежни, мышечная гипотрофия, контрактуры в конечностях.
- Падения больных с переломом конечностей.
