Злокачественный нейролептический синдром

Что такое злокачественный нейролептический синдром?

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — это редкая, но потенциально опасная для жизни реакция на использование практически любого из группы антипсихотических препаратов или основных транквилизаторов (нейролептиков). Эти препараты обычно назначают для лечения шизофрении и других неврологических, психических или эмоциональных расстройств. Некоторые из наиболее часто назначаемых нейролептиков включают тиоридазин, галоперидол, хлорпромазин, флуфеназин и перфеназин.

ЗНС характеризуется высокой температурой, ригидностью мышц, измененным психическим статусом (параноидальное поведение) и вегетативной дисфункцией. Вегетативная дисфункция связана с нарушением работы компонентов непроизвольной (вегетативной) нервной системы, что приводит к резким колебаниям артериального давления, чрезмерному потоотделению и чрезмерной секреции слюны.

Подозревается, но не доказана генетическая основа заболевания. Совершенно очевидно, что дефект рецепторов дофамина (антагонизм к рецепторам дофамина D2) является важным фактором, вызывающим злокачественный нейролептический синдром.

Признаки и симптомы

Симптомы злокачественного нейролептического синдрома обычно включают очень высокую температуру (от 39 до 40 градусов по Цельсию), нерегулярный пульс, учащенное сердцебиение (тахикардия), учащенное дыхание (тахипноэ), ригидность мышц, изменение психического состояния, дисфункцию вегетативной нервной системы, приводящую к высокой или низкое кровяное давление, обильное и повышенное потоотделение.

Другие симптомы могут включать печеночную или почечную недостаточность, аномально высокий уровень калия (гиперкалиемия), серьезное разрушение ткани скелетных мышц (рабдомиолиз) или сгустки крови в венах и артериях.

Причины

Злокачественный нейролептический синдром возникает, скорее всего, в результате «антагонизма к дофаминовым рецепторам D2». Дофамин — это химическое вещество (нейротрансмиттер), обнаруженное в головном мозге и в других частях центральной нервной системы, которое передает сообщения от одной клетки к другой. В некотором смысле использование определенного лекарства блокирует рецептор дофамина в клетке мозга.

Когда дофаминовые рецепторы в гипоталамусе или другом пучке нервных волокон (нигростриальные пути) и/или спинном мозге блокируются, в результате возникает повышенная жесткость мышц. Взаимодействие с дофаминовыми рецепторами в гипоталамусе также, вероятно, является причиной высокой температуры тела, а также колебаний артериального давления.

Некоторые врачи считают, что злокачественный нейролептический синдром может быть связан со злокачественной гипертермией, генетическим заболеванием, характеризующимся аномальной реакцией на анестезирующие препараты.

Затронутые группы населения

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) может поражать любого человека, принимающего нейролептические препараты. Мужчины подвержены более высокому риску, чем женщины. Некоторые клиницисты считают, что более сильные нейролептики с большей вероятностью спровоцируют приступ ЗНС.

Хотя считается, что две трети случаев возникают в течение первой недели после начала лечения, синдром может начаться в любое время во время лечения.

Повторение приступы ЗНС не редкость. Риск рецидива тесно связан со временем, прошедшим между окончанием исходного эпизода злокачественного нейролептического синдрома и началом нового приема антипсихотического препарата. Если период ожидания составляет две недели или меньше, около 63% будут повторяться. Если период ожидания составляет более двух недель, процент пациентов, испытывающих рецидив, снижается примерно до 30.

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих заболеваний могут быть аналогичны симптомам злокачественного нейролептического синдрома. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

• Анафилаксия — это аномально тяжелая аллергическая реакция на какое-либо вещество. Основные симптомы могут включать сильный зуд, крапивницу, покраснение, отек, рвоту, диарею, затрудненное дыхание (одышку) и потерю сознания (синкопальное состояние). Высокая температура не является признаком анафилаксии.
• Смертельная кататония — состояние, подобное ЗНС, и нередко с ней путают. Подробный анамнез может указывать на то, что пациент перенес кататонические состояния, не принимая нейролептики. Если это так, велика вероятность, что присутствующим синдромом является ЗНС. Больной со смертельной кататонией ответит на введение нейролептиков. Однако практически невозможно предсказать, ухудшатся или улучшатся симптомы пациента. Пациенты со смертельной кататонией почти всегда переносят период возбуждения и и волнения, предшествующий кататонии. В этом отличие от пациента с ЗНС, у которого первым симптомом обычно является мышечная ригидность.
• Тепловой удар — это очень серьезное заболевание, характеризующееся резким и быстрым повышением температуры тела, которое может достигать 40-41 градусов по Цельсию. Тепловой удар обычно возникает в результате воздействия чрезвычайно горячей окружающей среды. Кожа может стать горячей, покрасневшей и сухой. Быстрая потеря жидкости может привести к поту. Потоотделение необходимо для охлаждения тела. Также может наблюдаться учащение пульса и дыхания. Пострадавший может потерять ориентацию и в конечном итоге испытать судороги или потерять сознание. Такие меры, как завертывание человека в холодные влажные простыни, следует принимать немедленно, чтобы снизить температуру тела. Человек, страдающий тепловым ударом, должен быть госпитализирован как можно быстрее.
• Злокачественная гипертермия — это генетическое заболевание, характеризующееся аномальной реакцией на миорелаксанты и препараты для общей анестезии. Симптомы злокачественной гипертермии проявляются только после того, как пациент был помещен под общий наркоз. Наряду с быстрым повышением температуры тела, которая может достигать 43 градусов, возникает мышечная ригидность и/или мышечные подергивания. У пациента также может наблюдаться очень быстрое и нерегулярное сердцебиение, аномально низкое кровяное давление, болезненное сладкое дыхание, головная боль, тошнота и рвота. Неизвестно, является ли злокачественная нейролептическая гипертермия разновидностью злокачественной гипертермии, но некоторые исследователи предположили, что эти нарушения могут быть связаны.
• Серотониновый синдром имитирует злокачественную нейролептическую гипертермию. Если использование селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) приводит к появлению таких симптомов, как измененное психическое состояние, вегетативная дисфункция и нервно-мышечные дефекты, то это, скорее всего, серотониновый синдром. Поскольку СИОЗС используются в увеличивающихся количествах, есть основания ожидать, что частота серотонинового синдрома также увеличится. Серотониновый синдром в большинстве случаев можно отличить от ЗНС по подробному анамнезу, в котором уточняются любые изменения в лечении и/или дозировках. Кроме того, серотониновый синдром обычно не сопровождается сильной ригидностью мышц.

Следующее расстройство может быть связано с длительным применением нейролептиков. Для дифференциальной диагностики не требуется:

• Поздняя дискинезия — это заболевание, которое возникает в результате длительного приема нейролептических препаратов и характеризуется непроизвольными и ненормальными движениями челюсти, губ и языка. Типичные симптомы включают гримасу на лице, высунутый язык, сосущие или рыбьи движения рта. У большого процента шизофреников, которые долгое время находились в психиатрических больницах и принимали нейролептики, существует высокий риск развития поздней дискинезии.

Диагностика

Диагноз злокачественного нейролептического синдрома основывается на наличии признаков, которые включают лечение нейролептическими препаратами в течение последних 1-4 недель, высокая температура тела (выше 38 градусов по Цельсию); жесткость мышц; и как минимум пять из следующих симптомов:

• изменение психического статуса;
• учащенное сердцебиение (тахикардия);
• низкое или высокое кровяное давление (гипо- или гипертония);
• чрезмерное потоотделение (гипергидроз);
• чрезмерное производство слюны (сиалорея)
• тремор;
• недержание мочи;
• повышенная креатинфосфокиназа или повышенный миоглобин в моче;
• повышенное количество лейкоцитов (лейкоцитоз);
• повышенная концентрация метаболических кислот в крови и моче.

Также необходимо исключение других психических или системных заболеваний, вызванных приемом лекарств.

Стандартные методы лечения

Лечение злокачественного нейролептического синдрома заключается в отмене нейролептических препаратов под наблюдением врача, немедленные меры по восстановлению соответствующего уровня воды и питательных веществ, а также меры по снижению температуры тела человека. Лекарства, назначаемые в качестве лечения, могут включать релаксанты скелетных мышц, такие как дантролен; стимуляторы производства и активности дофамина, такие как бромокриптин; и/или непрерывная перфузия депрессантов центральной нервной системы, таких как диазепам.

Осложнения, которые могут возникнуть в результате злокачественного нейролептического синдрома, такие как почечная недостаточность, дефицит кислорода, поступающего в ткани (гипоксия) и/или снижение щелочности крови и тканей (ацидоз), могут быть чрезвычайно серьезными и требуют немедленного лечения. После того, как пациенты выздоровеют от злокачественного нейролептического синдрома, около 87% смогут переносить антипсихотические препараты в какой-то момент в будущем. Врачи обычно переходят на антипсихотические препараты другого класса и на атипичные антипсихотики. Такие пациенты должны находиться под тщательным наблюдением, поскольку рецидивы злокачественного нейролептического синдрома нередки.

Прогноз

Первоначальные сообщения о смертности от ЗНС составили более 30%, но возросшая осведомленность врачей и внедрение новых нейролептических препаратов за последние несколько десятилетий помогли снизить их почти до 10%.

При раннем выявлении и агрессивном лечении ЗНС обычно не приводит к летальному исходу, и большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 2–14 дней. Но если постановка диагноза и лечение откладываются, разрешение может потребовать нескольких недель или дольше, а у выживших пациентов может быть остаточная кататония или паркинсонизм или значительная заболеваемость, вторичная к почечным или сердечно-легочным осложнениям.

Когда все же наступает смерть, это обычно связано с аритмией, ДВС-синдромом или сердечно-сосудистой, дыхательной или почечной недостаточностью. Таким образом, раннее распознавание и начало терапевтических мероприятий врачами по-прежнему имеют первостепенное значение для уменьшения числа тяжелых случаев ЗНС и ограничения этого значительного источника заболеваемости и смертности среди пациентов, получающих нейролептики.