Рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома)

Введение

Печень является самым крупным органом в организме человека и находится внутри живота, за ребрами с правой стороны тела; выполняет основные функции, чтобы поддерживать здоровье организма:

• удаляет вредные вещества из крови;
• производит ферменты и желчь, которые помогают переваривать пищу;
• превращает пищу в вещества, необходимые для жизни и роста.

Печень получает нужную кровь из двух сосудов, большинство из которых поступает из печеночной воротной вены, а остаток поступает из печеночной артерии.

Большинство первичных опухолей печени у взрослых образуются в гепатоцитах (клетках печени), и этот тип рака называется гепатоцеллюлярной карциномой (или злокачественной гепатокарциномой).

Основными факторами риска являются:

• гепатит В или С;
• алкоголизм;
• цирроз печени;
• гемохроматоз (болезнь, связанная с накоплением железа);
• ожирение;
• сахарный диабет.

Симптомы опухоли печени могут включать:

• наличие комков и/или боли на правой стороне живота;
• пожелтение кожи (желтуха),

Однако, к сожалению, у человека нет никаких явных нарушений вплоть до самых поздних стадий заболевания, и это часто делает рак печени особенно трудным для лечения (посредством хирургии, лучевой терапии, химиотерапии или трансплантации печени).

Эпидемиология

Злокачественные опухоли печени, из которых гепатоцеллюлярная карцинома является наиболее частой, представляют во всем мире одну из основных причин смерти от рака.

Заболеваемость широко варьируется в зависимости от географических районов: каждый год в мире оценивается более 350 000 новых случаев, подавляющее большинство из которых (более 70%) встречается в развивающихся странах, в Азии (южные регионы, на востоке), в Африке (Сахара и южные регионы), в западно-тихоокеанском регионе с частотой заболеваемости до 30% всех опухолей.

В Соединенных Штатах и ​​в Европе злокачественные опухоли печени встречаются реже. По оценкам, европейская заболеваемость составляет около 2% от всех видов рака: 7 случаев на 100 000 субъектов в год у мужчин и 2 на 100 000 у женщин.

Причины и факторы риска рака печени

Медицине неизвестны причины, по которым возникает данный рак, однако известны, люди с определенными факторами риска, у которых чаще других обнаруживается карцинома печени. Были выделены следующие факторы риска, связанные с началом гепатоцеллюлярной карциномы, основным раком печени:

• Вирусные инфекции: явное доказательство связи между вирусом гепатита В, гепатитом С и риском развития гепатокарциномы является четким свидетельством исследований. Вирусы гепатита В и С передаются через кровь, половым путем или от матери ребенку во время беременности. По сравнению с общей популяцией, у лиц, инфицированных одним вирусом гепатита, общие данные оценивают увеличение риска развития гепатокарциномы примерно в 20 раз, в то время как одновременное заражение активным HCV и HBV приводит к увеличению риска примерно в 80 раз.
• Пол: гепатоцеллюлярная карцинома чаще встречается у мужского пола, чем у женского, вероятно, из-за большего злоупотребления алкоголем и курением среди мужчин.
• Злоупотребление алкоголем и курение: потребление алкоголя, например, которое может вызвать цирроз печени (> 50-70 г/день), также увеличивает заболеваемость раком печени. Курение также связано с риском первичной гепатокарциномы.
• Цирроз печени: цирроз — это состояние хронической дегенерации ткани печени, которая развивается по причинам, например, вирусной или паразитарной инфекции, злоупотребления алкоголем, аутоиммунными заболеваниями, употреблением лекарств или химического отравление, при циррозе клетки печени повреждаются и затем замещаются рубцовой тканью. Приблизительно у пяти процентов людей с циррозом развивается рак печени.
• Генетические факторы: некоторые наследственные метаболические заболевания связаны с риском развития гепатокарциномы, такой как дефицит альфа-1-антитрипсина, гемохроматоз, перцитруллинемия и накопление гликогена.
• Метаболический синдром: представлен сахарным диабетом, ожирением и ожирением печени.
• Возраст: большинство раковых заболеваний клинически проявляются после 60 лет.
• Токсичные вещества: во многих тропических странах, особенно в южной части Африки и Юго-Восточной Азии (страны с жарким влажным климатом), основным пищевым гепатотоксическим загрязнителем является афлатоксин B1, вырабатываемый грибом Aspergillus Flavus, который загрязняет многие злаки (рис, кукуруза, соя и т. д.). Винилхлорид, диоксин, мышьяк являются факторами риска развития рака печени. Использование анаболических стероидов, мужских гормонов, используемых спортсменами для повышения физической работоспособности, и оральных контрацептивов (в частности, высокодозных гормональных противозачаточных таблеток, которые больше не используются) также могут повышать риск гепатокарциномы.

Симптомы и признаки рака печени

Начальная симптоматика рака печени оставляет желать лучшего, очень часто из-за общей картины печеночной недостаточности.

На начальных этапах рак печени — это молчаливое заболевание, которое часто выявляется случайным образом, во время осмотров; первые симптомы появляются, когда уже есть серьезное повреждение ткани печени.

Кроме того, поскольку болевые рецепторы расположены на капсуле, которая покрывает орган, их стимуляция и, следовательно, боль будут возникать, когда размер печени (гепатомегалия) увеличиться, вызывая расширение капсулы, провоцируя боль в нижней правой части живота.

Признаки и симптомы, которые указывают на тяжелые заболевания печени:

• усталость и астения;
• боль в верхней правой части живота или вокруг правого лопатки;
• тошнота, отсутствие аппетита (потеря аппетита), чувство сытости даже после легкой еды;
• необъяснимая потеря веса и уменьшение мышечной массы;
• лихорадка;
• желтуха: характерная желтоватая окраска кожи и белой части глаз: это связано с проникновением желчи в кровь;
• зуд кожи;
• печеночная энцефалопатия: спутанность сознания, сонливость, кома;
• печеночно-почечный синдром: это синдром, который приводит к нарушению функции почек после печеночной недостаточности; проявляется, среди прочего, в изменениях электролита (натрия, калия и т. д.) и образовании отеков (накопление жидкости в различных тканях);
• асцит, то есть наличие жидкости в брюшной полости
• склонность к кровотечению, вызванная снижением уровня витамина К и снижением синтеза факторов свертывания крови, с кровавой рвотой, то есть рвотой с кровью из-за наличия варикозного расширения вен пищевода.

Диагностика рака печени

Чтобы сформулировать диагноз, врач, после изучения анамнеза, проведет лабораторные анализы и объективное обследование; он назначит дальнейшие диагностические анализы и биопсию печени, или агоспират, который является основным тестом для подтверждения рака печени.

После диагностики рака печени, диагностическая процедура включает в себя выполнение завершающих обследований, чтобы оценить степень новообразования.

• АФБ (альфа-фетальный белок): это гликопротеин. Увеличение значений альфа-фето-белка (АФП выше 10-15 нг/мл) может привести к подозрению на опухоль печени, но, поскольку рост этого гликопротеина может происходить и при других заболеваниях печени (хронический вирусный гепатит, цирроз) или из-за других видов рака (например, рака яичка у мужчин), а также во время беременности, тест не может считаться диагностическим.
• Трансаминазы (АСТ, АЛТ, гамма-ГТ), общий и фракционный билирубин, электрофорез белков, общие белки: эти анализы крови, которые указывают на функциональность печени.
• Ультразвуковое исследование: это неинвазивное, безрисковое исследование, полезное для определения степени опухоли (размера и количества узелков) и возможного присутствия тромбов (сгустков крови, которые закрывают сосуды) в ветвях воротной вены. Ультразвуковое исследование может быть проведено в брюшной полости и позволяет обнаружить наличие жидкости в брюшной полости (асцит) или гипертонию воротной вены.
• Биопсия печени: проводится под местной анестезией; через тонкую иглу, которая пересекает брюшную стенку, берут образец ткани печени под ультразвуковым контролем или с помощью компьютерной томографии. Отбор проб также может быть сделан с лапароскопией или через небольшой разрез брюшной полости. Взятая проба отправляется в лабораторию для гистологического исследования, что позволит сформулировать диагноз.
• Компьютерная томография (КТ): дает детальное изображение печени, близлежащих органов и кровеносных сосудов; для лучшей оценки она может быть выполнена с использованием контрастного вещества.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): использует вариации магнитного поля для построения изображений органов внутри тела; обеспечивает лучшую визуализацию по сравнению с КТ мягких тканей. Области, пораженные опухолью, дают изображения, которые можно отличить от областей здоровых тканей.
• Печеночная ангиография: это рентгенологическое исследование, которое включает использование контрастных веществ, вводимых в печеночную артерию; таким образом визуализируются сосуды, которые орошают печень и любые опухоли. В настоящее время этот метод играет больше терапевтическую роль (химиоэмболизация), чем диагностический, поскольку его заменяют МРТ и КТ.
• Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ) : эта сложная неинвазивная методика включает изучение метаболизма глюкозы в опухолевых клетках путем внутривенного введения F18 FDG-трейсера. Используется для метастатических или примитивных поражений печени.

Стадирование TNM

В случае гепатоцеллюлярной карциномы официальной системой классификации является «TNM», который указывает на стадию заболевания, где «T» указывает на объем и локальное расширение опухоли, «N» указывает на степень новообразования в регионарных лимфатических узлах и «М» наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

Классификация гепатоцеллюлярной карциномы по TNM:

• TX: примитивная опухоль не определяется.
• T0: примитивная опухоль не видна.
• T1: одиночная опухоль без сосудистой инвазии.
• Т2: одиночная опухоль с сосудистой инвазией или множественными опухолями, ее максимальный размер не более 5 см.
• T3: множественные опухоли более 5 см в максимальном размере или опухоль с вовлечением крупной ветви воротной вены или печеночных вен.
• T4: опухоль (i) с прямой инвазией в соседние органы, кроме желчного пузыря или опухоль (i), которая пронизывает висцеральную брюшину.
• NX: не оцениваемые регионарные лимфатические узлы.
• N0: метастазы в регионарных лимфатических узлах.
• N1: метастазирование в регионарные лимфатические узлы.
• MX: метастазирование на расстоянии не установлено.
• M0: нет метастаз на расстоянии.
• М1: метастазирование на расстоянии.

Лечение рака печени

Поскольку рак печени сложно лечить, важно, чтобы пациент был направлен в специализированные центры по раку печени, где группа специалистов (хирург, онколог, радиотерапевт и патолог) сделает выбор терапии или методов лечения, принимая во внимание место и количество опухолевых масс, стадию, то есть их распространение в печени, или начали ли они распространяться за пределы органа, скорость роста опухоли, остаточная функция печени и общее состояние здоровья пациента.

Если рак диагностируется на поздней стадии, к сожалению, возможности лечения невелики, а выживаемость очень короткая.

В любом случае терапевтические возможности могут быть разными.

• Хирургия: в зависимости от степени опухоли могут быть выполнены частичные или субтотальные резекции печеночной паренхимы. Операция может оказывать заживляющее действие, если опухоль находится на ранних стадиях развития (единичные узелки или маленькие узелки, диаметр которых не превышает 2 см). Только 20% пациентов с раком печени имеют право на операцию. В крайних случаях может быть предпринята попытка трансплантации печени, но было обнаружено, что она не особенно эффективна при этом заболевании с довольно скромным увеличением выживаемости.
• Химиотерапия и лучевая терапия: если опухоль имеет значительные размеры или присутствуют отдаленные метастазы и она больше не может быть подвержена удалению. В этом случае применяются схемы химиотерапии и лучевой терапии, которые определяют выживаемость в течение нескольких месяцев. В любом случае, их функция только паллиативная (устранение симптомов и страданий пациента в терминальной стадии заболевания).
• Местное абляционное лечение: это специальные методы, которые пытаются бороться с опухолевой патологией на местном уровне. Эти процедуры также оказывают паллиативный эффект. К абляционному лечению относится:
  • хемоэмболизация: методика заключается в инфузии противоопухолевых химиотерапевтических препаратов в печеночную артерию, ветви которой обеспечивают распространение опухолевой массы;
  • чрескожная алкоголизация и термическая абляция: эти методы включают разрушение опухоли путем инъекции этанола или нагревания с использованием игл или зондов, введенных через брюшную стенку под ультразвуковым контролем. Этанол обладает способностью избирательно диффундировать в опухолевую массу, вызывая гибель опухолевых клеток. Тепло, производимое зондом, который вибрирует в соответствии с радиочастотами, лазером или микроволнами, вызывает гибель опухолевых клеток и нейтрализацию опухолевой массы.

Новые терапевтические методики:

• SIRT (селективная внутренняя лучевая терапия): эта методика включает внутриартериальное вливание полимерных микросфер, обогащенных иттрием 90, радиоизотопом, который испускает бета-излучение. После вливания микросферы достигают массы опухоли, остаются в ловушке в сосудах и испускают излучение, которое избирательно разрушает опухолевые клетки и спасает другие органы тела.
• Гипертермия: эта методика включает контролируемое повышение температуры органа; опухолевые клетки более чувствительны к повышению температуры, и, следовательно, может разрушить раковые клетки. Может проводиться в комбинации с химиотерапией.
• Необратимый электрофорез: это метод, который использует создание магнитных полей, генерируемых между двумя иглами, которые приводят к нетепловому разрушению клеток, на которые воздействует магнитное поле.

Выживание и прогноз при раке печени

Прогноз очень изменчив.

В случае доброкачественной опухоли печени (такой как аденома) прогноз положительный и будет проводиться только ежегодное наблюдение за заболеванием.

В случае злокачественного рака печени (т.е. гепатоцеллюлярной карциномы) прогноз, как правило, плохой и зависит главным образом от:

• своевременности постановки диагноза;
• стадии опухоли;
• распространении опухоли на локально-региональном или системном уровне;
• гистотипа опухоли (более или менее агрессивные формы той же опухоли);
• сопутствующих заболеваниях у пациента;
• ответа на лечение.

Профилактика рака печени

Избегание факторов риска может помочь предотвратить некоторые виды рака. Следующие факторы риска могут увеличить риск рака печени:

1. Гепатит B и C: избегайте заражения от незащищенного полового акта, избегайте употребления наркотиков и проходите вакцинацию от вируса гепатита B (вакцинация на сегодняшний день обязательна и эффективна);
2. Предотвращение курения, профилактика диабета и ожирения, вездесущие факторы риска практически при всех раковых и других заболеваниях;
3. Избегайте злоупотребления алкоголя.

Если имеется цирроз или хроническое заболевание печени, важно следовать советам врача, проходить методы скрининга, которые могут диагностировать опухоль на ранней стадии.