Синдром поликистозных яичников

Что такое синдром поликистозных яичников?

Синдром поликистозных яичников (СПКЯ, известный также как синдром Штейна-Левенталя) — совокупность симптомов, обусловленных повышенным содержанием андрогенов у женщин, и является основной дисфункцией яичников. Признаки и симптомы СПКЯ включают нерегулярные менструации или их отсутствие, обильные менструации, избыток волос на теле и лице, акне (прыщи), боль в области таза, трудности с беременностью и участки толстой, более темной и бархатистой кожи. Сопутствующие заболевания включают диабет 2 типа, ожирение, синдром обструктивного апноэ во сне, болезни сердца, расстройства настроения и рак эндометрия. Это заболевание связано с тем, что каждый месяц в яичнике растет огромное количество фолликулов; вместо 6-8 их можно найти двойными или тройными.

СПКЯ возникает из-за сочетания генетических факторов и факторов окружающей среды. Факторы риска включают ожирение, недостаток физических упражнений и семейный анамнез человека с этим заболеванием. Диагноз ставится на основании двух из следующих трех признаков: ановуляции, высокого уровня андрогенов и кисты яичников. Кисты можно обнаружить с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). Другие расстройства, вызывающие подобные симптомы, включают гиперплазию надпочечников, гипотиреоз и высокий уровень пролактина в крови.

По состоянию на 2020 год от СПКЯ нет лекарства. Лечение включает изменения образа жизни, потеря веса и упражнения. Противозачаточные таблетки могут помочь улучшить регулярность менструаций, уменьшить рост волос и угри. Метформин и антиандрогены также могут помочь. Могут использоваться другие типичные методы лечения прыщей и удаления волос.

Синдром поликистозных яичников является наиболее распространенным эндокринным заболеванием среди женщин в возрасте от 18 до 44 лет. Он поражает примерно от 2% до 20% этой возрастной группы в зависимости от того, как оно определяется. Когда кто-то бесплоден из-за отсутствия овуляции, наиболее распространенной причиной является СПКЯ. Самое раннее известное описание того, что сейчас называется СПКЯ, датируется 1721 годом в Италии.

Признаки и симптомы

Общие признаки и симптомы СПКЯ включают следующее:

• Менструальные расстройства: СПКЯ в основном вызывает олигоменорею (менее девяти менструальных периодов в году) или аменорею (отсутствие менструаций в течение трех или более месяцев подряд), но могут возникать и другие типы нарушений менструального цикла.
• Бесплодие: увеличение количества мужских андрогенов нарушает баланс женских гормонов, что приводит к бесплодию. Обычно это прямое следствие хронической ановуляции (отсутствия овуляции).
• Высокий уровень маскулинизирующих гормонов: состояние известное как гиперандрогения, наиболее распространенными признаками являются прыщи и гирсутизм (рост волос по мужскому типу, например, на подбородке или груди), но он может вызывать гиперменорею (обильные и продолжительные менструальные периоды) и андрогенетическую алопецию (усиленное истончение волос или диффузное выпадение волос) или другие симптомы. Примерно три четверти женщин с СПКЯ имеют признаки гиперандрогенемии.
• Метаболический синдром: проявляется как склонность к центральному ожирению и другим симптомам, связанным с инсулинорезистентностью. Уровни сывороточного инсулина, инсулинорезистентности и гомоцистеина у женщин с СПКЯ выше.

Женщины с СПКЯ, как правило, имеют центральное ожирение, но исследования противоречат друг другу в отношении того, увеличивается ли висцеральный и подкожный жир в брюшной полости у женщин с синдромом поликистозных яичников по сравнению с репродуктивно нормальными женщинами с таким же индексом массы тела. В любом случае было обнаружено, что андрогены, такие как тестостерон, андростанолон (дигидротестостерон) и деканоат нандролона, увеличивают отложение висцерального жира как у самок животных, так и у женщин.

Хотя 80% СПКЯ возникает у женщин с ожирением, 20% женщин с диагнозом этого заболевания не страдают ожирением или являются «худыми». Однако женщины с ожирением, страдающие СПКЯ, имеют более высокий риск неблагоприятных осложнений, таких как гипертония, инсулинорезистентность, метаболический синдром и гиперплазия эндометрия.

Причины и факторы риска

Синдром поликистозных яичников — это гетерогенное заболевание с неопределенной причиной. Есть некоторые свидетельства того, что СПКЯ генетическое заболевание. Такие доказательства включает в себя семейную кластеризацию случаев, большее сходство у монозиготных по сравнению с дизиготными близнецами и наследуемость эндокринных и метаболических особенностей СПКЯ. Есть некоторые свидетельства того, что воздействие более высоких, чем обычно, уровней андрогенов и антимюллерова гормона (АМГ) в утробе матери увеличивает риск развития СПКЯ в более позднем возрасте.

— Генетика.

Генетический компонент, по-видимому, наследуется по аутосомно-доминантному типу с высокой генетической пенетрантностью, но с изменчивой экспрессией у женщин; это означает, что у каждого ребенка есть 50%-ная вероятность унаследовать предрасполагающий генетический вариант(ы) от родителя, и, если мутировавший ген(ы) получит дочь, дочь будет в некоторой степени болеть. Генетический вариант(ы) может быть унаследован от отца или матери и передаться обоим сыновьям (которые будут бессимптомными носителями или иметь такие симптомы, как ранние облысение и/или чрезмерное оволосение) и дочерям, у которых будут признаки СПКЯ. Фенотип, по- видимому, проявляется, по крайней мере частично, через повышенный уровень андрогенов, секретируемых тека-клетками фолликулов яичников женщин с этим аллелем. Точный пораженный ген еще не идентифицирован. В редких случаях мутации одного гена могут привести к фенотипу синдрома. Текущее понимание патогенеза синдрома предполагает, однако, что это сложное мультигенное заболевание.

Выраженность симптомов СПКЯ во многом определяется такими факторами, как ожирение. СПКЯ имеет некоторые аспекты метаболического нарушения, поскольку симптомы болезни частично обратимы. Несмотря на то, что синдром поликистозных яичников считается гинекологической проблемой, он состоит из 28 клинических симптомов.

Несмотря на то, что название предполагает, что яичники занимают центральное место в патологии заболевания, кисты являются симптомом, а не причиной заболевания. Некоторые симптомы СПКЯ сохранятся даже после удаления обоих яичников; заболевание может появиться даже при отсутствии кист. С момента первого описания заболевания Штейном и Левенталем в 1935 году критерии диагноза, симптомы и причинные факторы являются предметом обсуждения. Гинекологи часто рассматривают болезнь как гинекологическую, когда поражаются яичники. Однако недавние исследования показывают мультисистемное расстройство, основная проблема которого заключается в гормональной регуляции в гипоталамусе с вовлечением многих органов. Название СПКЯ используется при наличии ультразвуковых доказательств. Термин СПКЯ используется в связи с тем, что возможен широкий спектр симптомов, а кисты в яичниках наблюдаются только у 15% людей.

— Окружающая среда.

СПКЯ может быть связано или усугубляться воздействием в пренатальном периоде, эпигенетическими факторами, воздействием окружающей среды (особенно промышленными эндокринными разрушителями, такими как бисфенол А и некоторые лекарственные препараты) и растущим уровнем ожирения.

Эпидемиология

Распространенность СПКЯ зависит от выбора диагностических критериев. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, по состоянию на 2010 г. он затронул 116 миллионов женщин во всем мире (3,4% женщин). По другим оценкам, заболеванием страдают 7% женщин репродуктивного возраста.

Ультрасонографические данные поликистозных яичников обнаруживаются у 8–25% женщин, не страдающих этим синдромом. У 14% женщин, принимающих оральные контрацептивы, обнаруживается поликистоз яичников. Кисты яичников также являются частым побочным эффектом внутриматочных спиралей (ВМС), высвобождающих левоноргестрел.

Диагностика

Медицинские работники обращают внимание на три характерных признака синдрома поликистозных яичников: отсутствие овуляции, высокий уровень андрогенов и кисты на яичниках. Наличие одной или нескольких из этих состояний может привести к диагностике СПКЯ. Если история болезни предполагает, что у пациентки может быть СПКЯ, врач исключает другие состояния, которые могут вызывать аналогичные симптомы.

После исключения других состояний и до постановки диагноза СПКЯ проводится следующее:

• Изучается полный семейный анамнез. Врач спрашивает о менструальном цикле и бесплодии в анамнезе. Он также задает вопросы о родных со СПКЯ или с такими же симптомами, как у больной, поскольку СПКЯ, как правило, передается по наследству.
• Проводится полный медицинский осмотр. Врач проведет медицинский осмотр и будет искать дополнительный признаки высокого уровня гормона андрогена, например, рост волос, прыщи и другие признаки. Врач также измерит кровяное давление, талию и рассчитает индекс массы тела — показатель жировой прослойки на основе роста и веса.
• Берутся образцы крови. Врач проверяет уровень андрогенов, холестерина и сахара в крови пациентки.
• Проводится гинекологический осмотр или УЗИ, чтобы проверить яичники. Во время гинекологического осмотра врач вставит два пальца во влагалище и надавливает на живот, чтобы нащупать кисты на яичниках. Чтобы помочь увидеть кисты в яичниках, специалист может порекомендовать ультразвуковое исследование — анализ, который использует звуковые волны для получения снимка области таза. Врач также проверяет толщину слизистой оболочки матки; если наблюдаются нерегулярные периоды, слизистая оболочка матки может быть толще, чем обычно.

Лечение

Основные методы лечения СПКЯ: изменение образа жизни и прием препаратов.

Цели лечения можно разделить на четыре категории:

1. Снижение уровня инсулинорезистентности.
2. Восстановление плодородия.
3. Лечение гирсутизма или прыщей.
4. Восстановление регулярного менструального цикла и профилактика гиперплазии и рака эндометрия.

В каждой из этих областей ведутся серьезные споры относительно оптимального лечения. Одна из основных причин этого — отсутствие крупномасштабных клинических испытаний, сравнивающих различные методы лечения. Меньшие испытания, как правило, менее надежны и, следовательно, могут давать противоречивые результаты. Общие вмешательства, которые помогают снизить вес или резистентность к инсулину, могут быть полезными для всех этих целей, поскольку они устраняют то, что считается основной причиной.

Поскольку СПКЯ вызывает значительный эмоциональный стресс, может оказаться полезной соответствующая поддержка.

— Лишний вес и питание.

Если синдром поликистозных яичников ассоциируется с избыточным весом или ожирением, потеря веса является наиболее эффективным методом восстановления нормальной овуляции/менструации. Рекомендуется стремиться к снижению веса от 5 до 15% или более, что улучшает инсулинорезистентность и снижает все гормональные нарушения.

Дефицит витамина D может играть определенную роль в развитии метаболического синдрома, поэтому показано лечение любого такого дефицита. Однако систематический обзор 2015 г. не обнаружил доказательств того, что добавление витамина D снижает или смягчает метаболические и гормональные нарушения при СПКЯ. По состоянию на 2012 год вмешательства с использованием пищевых добавок для коррекции метаболических нарушений у людей с СПКЯ были протестированы в небольших, неконтролируемых и нерандомизированных клинических испытаниях; полученных данных недостаточно, чтобы рекомендовать их использование.

— Лекарственные препараты.

Лекарства от СПКЯ включают оральные контрацептивы и метформин. Оральные контрацептивы увеличивают выработку глобулина, связывающего половые гормоны, что увеличивает связывание свободного тестостерона. Это уменьшает симптомы гирсутизма, вызванного высоким уровнем тестостерона, и регулирует возврат к нормальному менструальному циклу. Метформин — это препарат, обычно используемое при сахарном диабете 2 типа для снижения инсулинорезистентности и не по назначению (в Великобритании, США, Австралии и ЕС) для лечения инсулинорезистентности, наблюдаемой при СПКЯ. Во многих случаях метформин также поддерживает функцию яичников и возвращает нормальную овуляцию. Спиронолактон может использоваться из-за его антиандрогенного действия, а крем эфлорнитин для местного применения можно использовать для уменьшения растительности на лице. Новый класс лекарств от инсулинорезистентности, тиазолидиндионы (глитазоны), показал эффективность, эквивалентную метформину, но у метформина более благоприятный профиль побочных эффектов. Метформин не может быть эффективным при всех типах СПКЯ, поэтому существуют разногласия по поводу того, следует ли его использовать в качестве общей терапии первой линии. Кроме того, метформин вызывает несколько неприятных побочных эффектов, включая боль в животе, металлический привкус во рту, диарею и рвоту. Использование статинов для лечения основного метаболического синдрома остается неясным.

Забеременеть из-за СПКЯ может быть сложно, потому что оно вызывает нерегулярную овуляцию. Лекарства, стимулирующие фертильность при попытке зачать ребенка, включают индуктор овуляции кломифен или пульсирующий лейпрорелин. Метформин повышает эффективность лечения бесплодия при использовании в сочетании с кломифеном. Данные рандомизированных контролируемых исследований свидетельствуют о том, что с точки зрения живорождения метформин может быть лучше, чем плацебо, а метформ плюс кломифен может быть лучше, чем один кломифен, но в обоих случаях женщины могут с большей вероятностью испытывать побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта

Считается, что метформин безопасен для использования во время беременности. Обзор, проведенный в 2014 году, пришел к выводу, что использование метформина не увеличивает риск серьезных врожденных дефектов у женщин, получавших метформин в течение первого триместра. Лираглутид может уменьшить вес и окружность талии больше, чем другие лекарства.

— Бесплодие.

Не всем женщинам с СПКЯ трудно забеременеть. У кого не получается, ановуляция или нечастая овуляция — основная причина. Другие факторы включают изменение уровня гонадотропинов, гиперандрогенемию и гиперинсулинемию. Как и женщины без СПКЯ, женщины с синдромом поликистозных яичников, у которых происходит овуляция, могут быть бесплодны по другим причинам, например, по причине закупорки маточных труб из-за заболеваний, передающихся половым путем.

У женщин с избыточным весом, страдающих ановуляцией и СПКЯ, потеря веса и корректировка питания, особенно с целью уменьшения потребления простых углеводов, связаны с возобновлением естественной овуляции.

Для тех женщин, которые после потери веса все еще страдают ановуляцией, или для худых женщин с ановуляцией, лекарства летрозол и цитрат кломифена являются основными методами лечения, используемыми для стимулирования овуляции. Раньше для лечения ановуляции рекомендовали противодиабетический препарат метформин, но он оказался менее эффективным, чем летрозол или кломифен.

Для женщин, не реагирующих на летрозол или кломифен, а также на изменение питания и образа жизни, доступны варианты, включая процедуры вспомогательных репродуктивных технологий, такие как контролируемая гиперстимуляция яичников с помощью инъекций фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) с последующим экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО).

Хотя хирургическое вмешательство обычно не проводится, поликистоз яичников можно лечить с помощью лапароскопической процедуры, называемой «дриллинг яичников» (пункция 4–10 маленьких фолликулов с помощью электрокоагуляции, лазера или игл для биопсии), что часто приводит либо к возобновлению спонтанной овуляции или овуляции после адъювантной терапии кломифеном или ФСГ. (Клиновидная резекция яичников больше не используется так часто из-за таких осложнений, как спайки и наличие часто эффективных лекарств.) Однако существуют опасения по поводу долгосрочных эффектов дриллинга яичников на функцию яичников.

— Гирсутизм и акне.

При необходимости (например, женщинам детородного возраста, требующимся противозачаточные средства) стандартные противозачаточные таблетки часто эффективны для снижения гирсутизма. Следует избегать прогестагены, такие как норгестрел и левоноргестрел, из-за их андрогенного действия. Метформин в сочетании с пероральным контрацептивом может быть более эффективным, чем метформин или пероральный контрацептив сам по себе.

Другие препараты с антиандрогенными эффектами включают флутамид, и спиронолактон, которые могут дать некоторое улучшение при гирсутизме. Метформин может уменьшить гирсутизм, возможно, за счет снижения инсулинорезистентности, и часто используется, если есть другие особенности, такие как инсулинорезистентность, диабет или ожирение. Эфлорнитин — это средство, которое наносится на кожу в виде крема и действует непосредственно на волосяные фолликулы, подавляя рост волос. Обычно его наносят на лицо. Также можно использовать ингибиторы 5-альфа-редуктазы (такие как финастерид и дутастерид) они работают, блокируя преобразование тестостерона в дигидротестостерон (последний из которых отвечает за большинство изменений роста волос и андрогенные угри).

Хотя эти средства показали значительную эффективность в клинических испытаниях (для оральных контрацептивов, у 60-100% лиц), снижение роста волос может быть недостаточным для устранения социального смущения вызванного гирсутизмом или неприятностей из-за выщипывания или бритья волос. Люди по-разному реагируют на различные методы лечения. Обычно стоит попробовать другие лекарства, если один из них не работает.

— Нарушение менструального цикла.

Если фертильность не является основной целью, то менструацию обычно можно регулировать с помощью противозачаточных таблеток. Цель регулирования менструации, по сути, заключается в обеспечении комфорта женщины и, возможно, ее чувства благополучия; нет никакой медицинской необходимости в регулярных менструациях, если они происходят достаточно часто.

Если регулярный менструальный цикл нежелателен, то лечение нерегулярного цикла не обязательно. Большинство экспертов говорят, что если менструальное кровотечение происходит не реже одного раза в три месяца, то эндометрий (слизистая оболочка матки) выделяется достаточно часто, чтобы предотвратить повышенный риск аномалий эндометрия или рака. Если менструация происходит реже или не происходит совсем, рекомендуется какая-либо форма заместительной терапии гестагеном. Альтернативой является пероральный прием прогестагена с интервалами (например, каждые три месяца), чтобы вызвать предсказуемое менструальное кровотечение.

— Альтернативная медицина.

В обзоре 2017 года был сделан вывод о том, что, хотя мио-инозитол и D-хиро-инозитол могут регулировать менструальные циклы и улучшать овуляцию, данных о влиянии на вероятность беременности недостаточно. Обзор 2012 и 2017 годов показал, что добавка мио-инозита, по-видимому, эффективна для улучшения некоторых гормональных нарушений при СПКЯ. Мио-инозитол снижает количество гонадотропинов и продолжительность контролируемой гиперстимуляции яичников у женщин, подвергающихся экстракорпоральному оплодотворению. Обзор 2011 года не нашел достаточно доказательств, чтобы сделать вывод о каком-либо благоприятном эффекте D-хиро-инозитола. Доказательств в пользу использования иглоукалывания также недостаточно, текущие исследования неубедительны и необходимы дополнительные рандомизированные контролируемые исследования.

Прогноз и осложнения

Данные свидетельствуют о том, что женщины с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) могут иметь повышенный риск сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. У женщин с гиперандрогенией уровень липопротеинов в сыворотке повышен, как и у мужчин.

Примерно 40% пациенток с СПКЯ имеют инсулинорезистентность, не зависящую от массы тела. Эти женщины подвержены повышенному риску сахарного диабета 2 типа и связанных с ним сердечно-сосудистых осложнений.

Пациенты с СПКЯ также подвержены повышенному риску гиперплазии эндометрия и карциномы. Хроническая ановуляция при СПКЯ приводит к постоянной стимуляции эндометрия эстрогеном без прогестерона, что увеличивает риск гиперплазии и карциномы эндометрия.