Атрезия желчевыводящих путей

Внимание! Информация носит ознакомительный характер и не предназначена для постановки диагноза и назначения лечения. Всегда консультируйтесь с профильным врачом!

Что такое билиарная атрезия?

Атрезия желчевыводящих путей (билиарная атрезия) — это обструктивная холангиопатия неизвестной этиологии, затрагивающая как внутрипеченочные, так и внепеченочные желчные протоки. Он проявляется в неонатальном периоде стойкой желтухой, стулом глинистого цвета и гепатомегалией. Состояние смертельное, если его не лечить, а выживаемость в возрасте 3 лет составляет менее 10%.

Самое раннее упоминание об этом состоянии относится к 1817 году доктором Джоном Бернсом, который описал его как неизлечимое состояние желчевыводящего аппарата. Позже первый хирургический успех был достигнут доктором Уильямом Лэддом в 1920 году, но атрезия желчевыводящих путей продолжала иметь плачевный результат до 1950-х годов, когда доктор Морио Касаи впервые описал портоэнтеростомию, рассекая проксимальную обструкцию желчных путей и создавая петлю Roux-en-Y. Сейчас это считается стандартной процедурой и предлагается всем детям, которым проводится хирургическая коррекция. С развитием хирургии трансплантации пересадка печени стала вариантом, доступным для детей, которым либо не удалось восстановить поток желчи при первоначальной портоэнтеростомии по Касаи, либо у которых развился цирроз печени на поздней стадии.

Признаки и симптомы

У детей в неонатальном периоде сохраняющаяся желтуха, стул глинистого цвета и гепатомегалия. Желтуха у любого ребенка старше 14 дней больше не должна рассматриваться как физиологическая и ребенку необходимо пройти обследование. Более чем у половины детей с атрезией желчевыводящих путей вначале наблюдается пигментный стул, который позже становится ахолическим, а по мере прогрессирования заболевания появляются признаки цирроза печени и печеночная недостаточность, проявляющиеся пальпируемой гепатомегалией, спленомегалией, асцитом, признаками портальной гипертензии и неспособностью к развитию.

Причины и факторы риска

Этиология атрезии желчных путей неизвестна. Теории предполагают множество этиологических и причинных факторов, как генетических, так и приобретенных. Поскольку примерно от 3% до 20% детей с билиарной атрезией имеют какой-либо ассоциированный синдром или другую врожденную аномалию, а атрезия желчевыводящих путей чаще встречается в определенных географических регионах. Вероятно, что в патогенезе болезни присутствует какой-то генетический компонент, хотя до сих пор не было обнаружено единой этиологии. Описано всего несколько семейных случаев, а у близнецов не отмечено увеличения заболеваемости.

Внепеченочные желчные протоки сначала становятся видимыми в виде выпуклости из передней кишки на 20-й день беременности, а внутрипеченочные желчные протоки становятся видимыми на 45-й день, которые формируются из примитивных гепатоцитов. Ворота печени — это место соединения между дополнительными и внутрипеченочными желчными протоками, и успешное соединение имеет решающее значение для развития открытой билиарной системы. Несиндромальный изолированный тип атрезии желчевыводящих путей может быть результатом неправильного ремоделирования в жизни плода в воротах печени. Это подтверждается тем фактом, что существует сходство в окрашивании цитокератином желчных протоков у пациентов с атрезией желчных протоков и желчных протоков плода в первом триместре, что усиливает возможность возникновения атрезии желчевыводящих путей из-за нарушения ремоделирования желчных протоков в воротах печени с сохранением фетальных желчных протоков.

Другие теории отдают предпочтение возможным приобретенным, воспалительным и инфекционным причинам патогенеза заболевания. Ротавирус, реовирус 3 типа особо упоминаются как их перинатальные животные модели, вызывающие атрезию желчных путей; однако эти результаты не всегда наблюдались у людей.

Также были проведены исследования, показывающие иммунное повреждение протоков у пациентов с билиарной атрезией из-за увеличения экспрессии молекулы межклеточной адгезии ICAM-1 в желчных протоках.

Другие исследования подтверждают приобретенную этиологию с сезонной группировкой случаев, особенно в зимние месяцы, а также потому, что у 50% детей с этим заболеванием в более раннем возрасте был пигментированный стул, который затем стал глиняного цвета.

Классификации.

Атрезия желчевыводящих путей — это не единичное заболевание, вызываемое определенной этиологией, а скорее фенотип, возникающий в результате разной этиологии. Его широко классифицируют на синдромные и несиндромальные изолированные разновидности. Davenport et al. сгруппировал определенные формы атрезии желчных путей на основе общих черт.

— Синдром билиарной атрезии и мальформаций селезенки.

Атрезия желчевыводящих путей связана с полиспленией, сосудистыми аномалиями, включая предуоденальную воротную вену, прерванную полую вену, азиготное продолжение, порок развития сердца, мальротацию и транспозицию внутренних органов. В этом типе порок развития возникает на ранней стадии эмбриогенеза и является причиной других аномалий. Материнский диабет, по-видимому, играет определенную роль, и здесь преобладают женщины.

— Кистозная билиарная атрезия.

При этом типе наблюдается облитерация желчевыводящей системы с кистозной дилатацией. Сообщается, что заболеваемость составляет около 10%, и у него лучший прогноз.

— Цитомегаловирус IgM+ve ассоциированная билиарная атрезия.

Этот тип составляет около 10% случаев. У этих детей наблюдается более высокий уровень билирубина и АСТ, а также больше воспалительных инфильтратов во внепеченочном билиарном аппарате при гистологии. У этой группы пациентов худший прогноз.

—​ Изолированная билиарная атрезия.

Это самая большая группа, но этиология неизвестна.

Морфологическая классификация.

Морфологическая классификация основана на уровне облитерации желчного просвета. Японская ассоциация детских хирургов классифицировала его как:

  • Тип I: облитерация общего желчного протока.
  • Тип II а: облитерация общего печеночного протока.
  • Тип II b: облитерация общего желчного протока, печеночного протока, пузырного протока без аномалий желчного пузыря и кистозной дилатации ворот печени.
  • Тип III: облитерация общего желчного протока, печеночного протока и пузырного протока без анастомозируемых протоков в воротах печени; ээто наиболее распространенная разновидность.

Эпидемиология

Сообщается о заметных региональных вариациях атрезии желчевыводящих путей с более высоким числом случаев на Тайване и в Японии от 1 до 5 на 1000 живорождений до более низких показателей в Англии и Уэльсе от 1 до 5 на 20 000. Некоторые небольшие серии также показали сезонную изменчивость. Другие показали небольшое преобладание женского пола.

Существуют географические различия между различными разновидностями атрезии желчевыводящих протоков, при этом частота синдрома билиарной атрезии и мальформаций селезенки, зарегистрированная в европейских исследованиях, составляет 10%, а в Азии — гораздо меньше. Многие случаи цитомегаловирус IgM+ve ассоциированной билиарной атрезии зарегистрированы в Китае.

Гистопатология

Гистологическое исследование образцов атрезии желчевыводящих путей показывает изменчивый фиброз печени, пролиферацию желчных протоков, закупорку желчных протоков, холестаз, инфильтрацию воспалительных клеток. Среди всех особенностей пролиферация желчных протоков является высокочувствительным и специфическим маркером билиарной атрезии.

Диагностика

Не существует единого метода, который мог бы точно определить атрезию желчевыводящих путей от других причин конъюгированной гипербилирубинемии с высокой специфичностью. Для постановки диагноза дети проходят как серологические, так и радиологические тесты, а также гистопатологию.

Лабораторные исследования.

При атрезии желчевыводящих путей уровни прямого и непрямого билирубина повышены, а конъюгированная часть — повышена больше. Поскольку уровни щелочной фосфатазы повышены у детей из-за ремоделирования костей, необходимо измерять уровень специфической для печени фракции щелочной фосфатазы 5′ нуклеотидазы. Гамма-глутамилтранспептидаза (ГГТП) присутствует в желчной мембране канальцев и увеличивается в случае обструкции желчных путей. ГГТП обеспечивает диагностическую точность от 50% до 60% при атрезии желчевыводящих путей. Уровни трансаминаз в сыворотке слегка повышены.

Визуальные исследования.

— УЗИ.

Ультрасонография — это легко доступный неинвазивный тест, который может предоставить ценную информацию о структуре печени, проходимости сосудов, асците; а также может исключить другие причины механической желтухи, например кисту холедоха. Ультрасонография показывает гипоплазию желчного пузыря или его отсутствие. Это можно делать как до, так и после еды; что покажет незаполнение желчного пузыря. Он может идентифицировать симптом треугольного рубца; описанный как наличие твердого проксимального остатка желчных протоков перед бифуркацией воротной вены. Однако некоторые авторы расходятся во мнениях относительно точности и специфичности этого признака. Антенатально младенцев с врожденной разновидностью атрезии желчных путей можно выявить с помощью аномального УЗИ матери примерно на 20 неделе беременности, что может облегчить раннее послеродовое УЗИ и своевременное направление к специалистам. Несмотря на простоту и доступность УЗИ, диагностическая точность этого метода диагностики атрезии составляет всего 78%.

—​ Гепатобилиарная сцинтиграфия.

Он использует меченное технецием соединение диизопропилиминодиуксусной кислоты (ДИЗИДА). Наличие изотопа в кишечнике исключает атрезию желчевыводящих путей. Надежность этого теста снижается при высоком уровне конъюгированного билирубина. Он также имеет 10% ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

Не используется широко из-за ограниченной доступности неонатальных прицелов, оснащенных боковым обзором. По мере увеличения опыта и доступности этот метод, вероятно, будет использоваться в ситуациях, когда другие тесты не смогли подтвердить диагноз.

Дуоденальная интубация.

Аспирация жидкости, окрашенной желчью, из двенадцатиперстной кишки исключает атрезию желчевыводящих путей. Этот тест широко не применяется, поскольку он инвазивен и ненадежен.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ).

Эти тесты обеспечивают большую точность, но их нелегко выполнить из-за дороговизны и необходимости седации, а также ограниченного разрешения в этом молодом возрасте.

Биопсия печени.

Биопсия печени позволяет с высокой степенью точности дифференцировать атрезию от других причин холестатической желтухи. Признаки, указывающие на атрезию желчных путей, включают пролиферацию желчных протоков, закупорку желчи, многоядерные гигантские клетки, очаговый некроз паренхимы печени, экстрамедуллярный гемопоэз и инфильтрат воспалительных клеток. Среди этих особенностей разрастание желчных протоков считается наиболее чувствительным и специфическим признаком.

Лечение

Хирургическое исследование — единственный метод точной и надежной диагностики и лечения атрезии желчевыводящих путей.

—​ Послеоперационная холангиография.

Послеоперационная холангиография позволит окончательно диагностировать атрезию по нарушению прохождения красителя во внутрипеченочную и внепеченочную билиарную систему.

— Портоэнтеростомия по Касаи.

Стандартной хирургической техникой является создание портоэнтеростомии печени Roux-en-Y (процедура Касаи), при которой выполняется иссечение фиброзного остатка желчных протоков, операция фиброзной воротной пластинки с диссекцией до бифуркации воротной вены. Петля, соединенная по типу Roux-en-Y восстанавливает билиарно-кишечную непрерывность и обеспечивает отток желчи.

В редких случаях, когда желчный пузырь и общий желчный проток не проходимы, можно рассмотреть возможность портохолецистостомии. Тем не менее, анастомоз не такой гибкий, как стандартная петля Ру, а ревизии при повторной обструкции желчных путей были описаны с более плохим долгосрочным результатом. У него более низкая частота холангита. В некоторых случаях описана гепатикоеюностомия с атрезией желчных протоков I типа, но результаты уступают стандартной процедуре Касаи.

Некоторые препараты используются в качестве вспомогательных средств после операции для улучшения дренажа желчных путей, среди них широко описаны стероиды и урсодезоксихолевая кислота. Стероиды уменьшают воспалительную реакцию и способствуют выведению желчи. В одном проспективном рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании использовалась низкая доза преднизолона (2 мг/кг/день), и оно показало значительно повышенную скорость выздоровления от желтухи в группе стероидов, но не дало никакого преимущества в выживаемости. Другое исследование START (Steroids in Biliary Atresia Randomized Trial) не показало положительного влияния высоких доз стероидов на просвет желчных путей через шесть месяцев после операции и имело более раннее начало побочных эффектов, связанных с приемом стероидов. Урсодезоксихолевая кислота представляет собой гидрофильную желчную кислоту и обычно присутствует в количестве примерно от 1% до 4% от общего пула желчных кислот. Известно, что он способствует выведению желчи и часто назначается в послеоперационном периоде.

— Трансплантация печени.

Трансплантация печени — это вариант, предлагаемый, если цирроз печени далеко продвинулся или если портоэнтеростомия по Касаи закончилась неудачей.

Прогноз

Основные факторы, определяющие удовлетворительный исход после портоэнтеростомии.

— Возраст при первоначальной операции.

Фиброз печени — фактор, зависящий от времени. Однако возраст портоэнтеростомии и результаты хирургического вмешательства не имеют линейной зависимости. Это было продемонстрировано в ходе анализа возрастной когорты, который показал, что примерно до 90-дневного возраста исход портоэнтеростомии не может быть установлен только по возрасту для случаев изолированной разновидности билиарной атрезии.

— Синдром билиарной атрезии и мальформаций селезенки

Младенцы с синдромом билиарной атрезии и мальформаций селезенки хуже реагируют на операцию Касаи и имеют худший общий прогноз с более высоким риском смерти.

— ЦМВ IgM+ve ассоциированная билиарная атрезия.

Несет наиболее неблагоприятный исход и самый высокий риск смерти у младенцев с атрезией.

— Успешное достижение послеоперационного оттока желчи.

Удовлетворительный отток желчи с хорошим просветом желчи после портоэнтеростомии дает лучший результат выживания с родной печенью. Nio et al. сообщили, что у большинства пациентов, которые выжили более 20 лет после ТЭЛА, имели нормальные или умеренно повышенные результаты теста функции печени после ТЭЛА. Аналогичным образом Uchida et al. сообщили, что уровень АСТ в сыворотке, измеренный через 1 год после ТЭЛА, является сильным прогностическим фактором дисфункции печени. Gupta et al. сообщили, что наблюдалось статистически значимое снижение ГГТ после портоэнтеростомии по сравнению с дооперационными уровнями у пациентов, у которых желтуха исчезла.

— Размер микроскопических протоков в воротах.

В некоторых исследованиях было показано, что размер микроскопических желчных протоков в перерезанном остатке желчного протока имеет прогностическое значение. Другие опровергли это утверждение.

Осложнения

Послеоперационные осложнения включают холангит, несостоятельность анастомоза, кишечную непроходимость, портальную гипертензию и гепатопульмональный синдром.

— Холангит.

Точный механизм развития холангита не известен. Однако образование петли Ру с восстановлением билио-кишечного кровотока приводит к заселению петли бактериями и предрасполагает к восходящему холангиту. О холангите сообщается в 50% случаев.

В прошлом хирурги пробовали несколько хирургических приемов, чтобы снизить риск холангита, но ни один из них не оказался полезным.

У детей с холангитом наблюдается повышение температуры тела, обострение желтухи и повышение активности печеночных ферментов. Лечение должно быть быстрым и агрессивным с помощью внутривенных антибиотиков широкого спектра действия с хорошим покрытием против грамотрицательных бактерий.

— Портальная гипертензия.

У большинства детей с билиарной атрезией из-за фиброза печени давление в воротной вене высокое. Поскольку фиброз печени зависит от времени, он коррелирует с возрастом при портоэнтеростомии и уровнем билирубина. Это плохой прогностический признак, поскольку у большинства детей развивается портальная гипертензия, варикозное кровотечение и терминальная стадия печеночной недостаточности.

— Кровотечение из варикозных вен.

Варикозное расширение вен пищевода развивается в среднем через 2–3 года после портоэнтеростомии по Касаи у 60% детей, из них около 30% будут иметь кровотечение. Каждому ребенку с атрезией желчевыводящих путей рекомендуется пройти эндоскопическое наблюдение. Больным с активным кровотечением требуется склеротерапия или перевязка.

— Асцит.

Асцит может быть вызван портальной гипертензией, гипоальбуминемией и гипонатриемией. Обычно рекомендуется терапия спиронолактоном.

— Внутрипеченочные кисты.

Билиарные кисты или «озера» могут развиваться в печени пациентов с атрезией желчевыводящих путей и вызывать повторяющиеся приступы холангита. Рекомендуется длительное применение антибиотиков широкого спектра действия. Случаи, которые не реагируют, требуют трансплантации печени.

— Гепатопульмональный синдром.

Для этого синдрома характерны цианоздиспноэ, гипоксия и пальцы Гиппократа. Считается, что диффузное внутрилегочное шунтирование происходит из-за вазоактивных соединений кишечного происхождения, которые обходят синусоидальную инактивацию. Для обращения вспять процесса обычно требуется трансплантация печени.

— Малигнизация.

Сообщалось о редких случаях злокачественных изменений цирроза печени после портоэнтеростомии (гепатоцеллюлярная карцинома или холангиокарцинома).

Андрей Закиров/ автор статьи

Занимаюсь профилактикой и лечением колопроктологических заболеваний. Образование высшее медицинское. На сайте tvojajbolit.ru я буду отвечать за качество и грамотность статей.

Специальность: Флеболог, Хирург, Проктолог, Эндоскопист.

Подробнее об Авторе.

Загрузка ...
ТВОЙ АЙБОЛИТ
Adblock
detector