Лихорадка Ласса

Что такое лихорадка Ласса?

Лихорадка Ласса — острая вирусная болезнь из группы зоонозов с природной очаговостью. Характеризуется тяжелым течением, высокой летальностью, геморрагическим синдромом, язвенным фарингитом, поражением органов дыхания, почек, центральной нервной системы, миокардитом.

Эпидемиология

Впервые лихорадка Ласса описана в 1970 г. в Нигерии, в дальнейшем вспышка этой болезни наблюдалась в Сьерра-Леоне и Либерии. Существование очагов инфекции серологически доказано и в других странах Африки (Берег Слоновой Кости, Гвинея, Мали, Мозамбик, Сенегал и др.). Случаи завоза инфекции были в Великобритании. Летальность достигает 36-67%. Резервуаром инфекции в природе является многососковая крыса (Mastomys natalensis), широко распространенная в Западной Африке. Характерна длительная персистенция вируса у инфицированных животных; он выделяется с мочой, слюной, обнаружен в секрете респираторного тракта. Сохраняется в высохших выделениях.

Заражение человека может происходить алиментарным и воздушно-пылевым путем. Больной человек представляет большую опасность для окружающих. Вирус обнаружен в крови, в выделениях (кал, рвотные массы, моча), а также в капельках слюны Заражение может происходить воздушно-капельным путем, а также при попадании на кожу крови или выделений больного; вирус проникает через микротравмы кожи. Так инфицируются медицинские работники, ухаживающие за больными, и работники лабораторий при исследовании материалов от больного. Выделение вируса больными может продолжаться до месяца и более.

Не исключается возможность трансмиссивной передачи. Сезонность отсутствует. Возможны завоз лихорадки Ласса в другие страны (при переезде из очага инфекции во время инкубационного периода) и развитие там вспышки за счет контактной передачи инфекции.

Причины лихорадки Ласса

Возбудитель относится к аренавирусам (семейство Arenaviridae, род Arenavirus). Имеет антигенное родство с другими аренавирусами (вирусом лимфоцитарного хориоменингита, возбудителями геморрагических лихорадок Южной Америки — вирусами Такарибе, Хунин, Мачупо и др.).

Вирион сферической формы, диаметр 70-150 нм, имеет липидную оболочку, на которой расположены ворсинки нередко булавовидной формы длиной около 10 нм, содержит РНК. Вирус хорошо размножается в перевиваемой культуре клеток почки зеленой мартышки (Vero), на которых через 4-5 дней выявляется цитопатический эффект. Патогенен для белых мышей, морских свинок, некоторых видов обезьян. При внутримозговом заражении 25-30 дневных мышей отмечается гибель их на 5-6-е сутки.

Возбудитель лихорадки Ласса относится к числу наиболее опасных для человека вирусов, работа с ним требует соблюдения строжайших мер предосторожности. Вирус довольно устойчив во внешней среде.

Патогенез

Аренавирусы лихорадки Ласса могут проникать в организм различными путями: через слизистые оболочки респираторного тракта и органов пищеварения, через микротравмы кожи при контакте с инфицированным материалом. Отчетливых изменений в области ворот инфекции не отмечается. Однако наличие выраженных поражений органов пищеварения (тошнота, рвота, понос) у одних больных и органов дыхания (пневмония, отек легкого и др.) у других, возможно, связано с местом внедрения возбудителя.

Характерная особенность лихорадки Ласса — генерализация инфекции с гематогенной диссеминацией вируса и поражением многих органов и систем.

Прежде всего страдает сосудистая стенка, повышается ломкость сосудов, возникают глубокие расстройства гемостаза и развивается синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, что проявляется в геморрагическом синдроме. Преобладание его в клинической картине и послужило основанием для отнесения лихорадки Ласса к группе геморрагических лихорадок.

Кровоизлияния (чаще диффузного характера) наиболее выражены в кишечнике, печени, миокарде, легких, в головном мозге. В результате обильной рвоты и диареи может развиться дегидратация с уменьшением объема циркулирующей крови, падением артериального давления, нарушением функции почек и другими симптомами гиповолемического шока.

Возможна острая печеночная недостаточность. Иногда развивается картина инфекционно-токсического шока.

У переболевших лихорадкой Ласса в сыворотке крови определяются специфические антитела. В эндемичных местностях антитела обнаруживаются у 5-10% населения. Повторных заболеваний лихорадкой Ласса не наблюдается. Данных о длительности иммунитета нет.

Симптомы и течение лихорадки Ласса

Инкубационный период продолжается 3-17 дней. Продромальных симптомов нет. Заболевание начинается относительно постепенно. С каждым днем нарастает выраженность лихорадки и симптомов общей интоксикации. В первые дни больные отмечают:

• общую слабость;
• разбитость;
• общее недомогание;
• умеренные мышечные и головные боли.

Температура тела нарастает и через 3-5 дней достигает 39-40°С. Лихорадка может продолжаться 2-3 нед. Температура тела не снижается при назначении антибиотиков. Вечером температура тела выше, чем утром, появление лихорадки постоянного типа прогностически неблагоприятно.

Одновременно с лихорадкой нарастают и симптомы интоксикации:

• разбитость;
• астенизация;
• мышечные боли;
• расстройства сознания.

Лицо и шея гиперемированы, иногда пастозны, сосуды склер инъекциро-ваны.

В начальный период у большинства больных (80%) появляется характерное поражение зева. Обычно на 3-й день болезни на дужках миндалин и мягком небе отмечаются очаги некротически-язвенных изменений желтовато-сероватой окраски, окруженные зоной яркой гиперемии. В дальнейшем число этих язвенно-некротических элементов увеличивается, они могут сливаться, налеты на язвах могут напоминать фибринозные (дифтеритические) пленки. Выражены симптомы тонзиллита, задняя стенка глотки изменена меньше; язык сухой, обложен.

На 5-й день болезни могут появиться боли в подложечной области, тошнота, рвота, обильный жидкий водянистый стул. Иногда развивается тяжелое обезвоживание, вызывающая:

• сухость кожи и слизистых оболочек;
• снижение тургора кожи
• цианоз;
• понижение артериального давления;
• олигурия (уменьшение количества отделяемой почками мочи);
• судороги.

При тяжелых формах болезни на 2-й неделе резко усиливаются симптомы интоксикации, присоединяются:

• пневмония;
• отек легкого;
• миокардит;
• расстройства кровообращения;
• отек лица и шеи;
• резко выраженный геморрагический синдром (в этот период возможен летальный исход).

При объективном обследовании больного рано выявляется генерализованная лимфаденопатия, более выражено увеличение лимфатических узлов на шее. В конце 1-й недели появляется экзантема (кожная сыпь). Наряду с кровоизлияниями в кожу различных размеров отмечаются и другие элементы (розеолы, папулы, пятна), иногда сыпь напоминает коревую экзантему.

Отмечаются относительная брадикардия, а иногда и дикротия пульса, в дальнейшем при развитии миокардита брадикардия сменяется тахикардией. Границы сердца расширены, тоны сердца приглушены, артериальное давление понижено. Отмечаются:

• одышка;
• кашель;
• колющие боли в боку;
• укорочение перкуторного звука;
• сухие и влажные хрипы;
• иногда шум трения плевры.

Выражены изменения органов пищеварения. Помимо рано появляющегося некротического фарингита, отмечаются:

• боли в подложечной области;
• тошнота;
• рвота;
• урчание и боли в пупочной области;
• обильный водянистый стул.

Печень увеличена (гепатомегалия), болезненная при пальпации. Иногда развивается асцит. Со стороны нервной системы:

• сильная головная боль;
• менингеальные симптомы (при нормальном составе спинномозговой жидкости);
• расстройства сознания;
• головокружение;
• шум в ушах (может наступить полная потеря слуха).

В периоде реконвалесценции длительно сохраняется астенизация, наблюдается выпадение волос.

При исследовании периферической крови лейкопения со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитопения, снижение содержания протромбина; повышается активность аминотрансфераз; положительная тимоловая проба, при почечной недостаточности повышается содержание мочевины в крови.

При исследовании мочи характерны протеинурия (часто выше 2 г/л), цилиндрурия.

Диагностика

Опасный характер болезни и необходимость организации и проведения строгих профилактических мероприятий делают особенно важной раннюю клиническую диагностику, так как результаты специфических методов исследований можно получить лишь в более поздние сроки.

В начальном периоде болезни лихорадку Ласса необходимо дифференцировать от многих инфекционных заболеваний:

• брюшного тифа;
• стрептококковой ангины;
• дифтерии зева;
• пневмоний, вызванных пневмококками, легионеллами (болезнь легионеров),хламидиями, риккетсиями;
• малярии;
• желтой лихорадки;
• геморрагической лихорадки Крым-Конго;
• кори;
• герпангины;
• эпидемической миалгии.

Большое значение имеют эпидемиологические предпосылки (пребывание в эндемичной местности не более чем за 17 дней до развития болезни) и характерная клиническая симптоматика, в частности:

• тяжелое течение;
• сочетание лихорадки;
• язвеннонекротических изменений глотки;
• рвоты
• поноса;
• геморрагического синдрома
• почечной недостаточности.

Имеет значение отсутствие эффекта от антибиотиков, противомалярийных и других химиотерапевтических препаратов, а также отрицательные результаты обычных бактериологических и паразитологических исследований.

Выделение вируса лихорадки Ласса допустимо лишь в лабораториях, имеющих специальное защитное оборудование. Необходимо строго соблюдать меры защиты при работе с вируссодержащими материалами от больных (кровь, моча и др.).

Вирус может быть выделен из крови, мочи, плевральной жидкости, отделяемого носоглотки, испражнений, асцитической жидкости, патологоанатомического материала (печень, селезенка, почки, сердце). Используется перевиваемая культура клеток Vero. Перспективным методом быстрого обнаружения вируса является электронная микроскопия.

Серологические исследования проводят с помощью РСК и реакции иммунофлюоресценции. Высокие титры комплементсвязывающих антител удается обнаружить лишь после 20-го дня болезни, с помощью реакции иммунофлюоресценции в более ранние сроки. В последнее время для выявлений антигенов и антител к ним рекомендуется использовать иммуноферменгный метод. Одним из вспомогательных методов ранней диагностики может служить обнаружение повышенного уровня IgM в сыворотке крови.

Лечение лихорадки Ласса

Все больные подлежат госпитализации и строгой изоляции. Для специфической терапии можно ввести 250-500 мл сыворотки или плазмы переболевших лихорадкой Ласса, взятой не ранее 2 мес после выздоровления. Эффективность серотерапии умеренная, а возможность получения подобной сыворотки может представиться очень редко. В эксперименте на животных показана способность рибавирина (виразола) инактивировать вирус лихорадки Ласса, но клинических наблюдений пока не было.

Основу лечения составляет патогенетическая терапия. Прежде всего необходимо добиться регидратации и устранения ацидоза. Для этого вводят различные растворы. При инфекционно-токсическом шоке внутривенно капельно вводят 10 000 ЕД гепарина, 60-80 мг преднизолона, 400-800 мл реополиглкжина (около 100 капель в 1 мин). Проводится оксигенотерапия через носовые катетеры.

В дальнейшем вводят 1 л раствора Рингера-Локка в сочетании со 100 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия, 300 мл гемодеза, 500 мл 10% раствора глюкозы, 40-80 мл 25% раствора альбумина. При введении растворов необходимо строго следить за объемом вводимой и выделяемой жидкости, не допускать перегрузки общего объема крови, учитывая возможность развития отека легкого.

Прогноз

Прогноз для жизни серьезный. Болезнь протекает очень тяжело, летальность 36-67%. Если больной не умирает в острый период, все проявления болезни постепенно стихают, наступает полное выздоровление без резидуальных явлений.

Профилактика и мероприятия в очаге

Лихорадка Ласса относится к опасным вирусным болезням. Необходимо строгое проведение профилактических мероприятий с учетом воздушно-капельного и контактного путей передачи. Больного изолируют в бокс, а при возможности в специальные пластиковые или стеклянно-металлические кабины с автономным жизнеобеспечением.

Персонал должен работать в защитной одежде (халаты, маски или респираторы, защитные очки). Для больного выделяют индивидуальные инструменты, посуду, предметы ухода. Проводится тщательная текущая и заключительная дезинфекция. При взятии материала для лабораторных исследований соблюдают правила упаковки и пересылки, рекомендуемые для особо опасных инфекций (помещать в металлические биксы, направлять в лабораторию нарочным).

Опасность представляют кровь и моча, поэтому не только бактериологические, но и обычные клинические и биохимические исследования проводят с соблюдением всех мер безопасности. Продолжительность изоляции больных не менее 30 дней с начала заболевания.

В очагах инфекции проводится борьба с грызунами, применяются меры защиты от контакта с ними. За лицами, контактирующими с больными лихорадкой Ласса, проводится наблюдение в течение 17 дней (максимальный срок инкубации). При необходимости транспортировки больных соблюдаются строгие меры профилактики рассеивания инфекции. Специфическая профилактика не разработана.