Что такое реакция Яриша-Герксгеймера?
Реакция Яриша-Герксгеймера (РЯГ) была впервые описана в литературе Адольфом Яришем (австрийский дерматолог) в конце 1800-х годов, когда он заметил обострение кожных поражений у пациента с сифилисом после начала лечения ртутным соединением. В начале 1900-х годов о подобном явлении сообщил Карл Герксгеймер (немецкий дерматолог).
Реакция Яриша-Герксгеймера— это временное клиническое явление, которое возникает у пациентов, инфицированных спирохетами, которые проходят лечение антибиотиками. Более конкретно, реакция возникает в течение 24 часов после терапии антибиотиками при спирохетальных инфекциях, включая сифилис, лептоспироз, болезнь Лайма и возвратный тиф. Обычно состояние проявляется лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой, головной болью, тахикардией, гипотонией, гипервентиляцией, миалгией и обострением кожных поражений. РЯГ — это острое, самоограничивающееся состояние, которое важно выявлять у пациентов и отличать от аллергических реакций и сепсиса.
Признак и симптомы
Первоначально наблюдается резкое начало высокой температуры с сопутствующим ознобом, миалгиями, головной болью, тахикардией, лимфаденопатией и иногда гипотензией. Более редкие проявления включают менингит, нарушение функции почек или печени, изменения психического состояния и эпилепсия.
При первичном сифилисе можно увидеть расширение изъязвления первичного шанкра. При вторичном сифилисе сыпь усиливается и может стать везикулярной или уртикарной (см. фото). При нейросифилисе, когда он действительно возникает, РЯГ вызывает тяжелое обострение лежащих в основе неврологических или психиатрических симптомов и признаков.
РЯГ может вызвать сужение матки, преждевременные роды и изменения активности плода и частоты сердечных сокращений у беременных пациенток, что требует тщательного наблюдения за состоянием плода. У младенцев с врожденным сифилисом, проходящих лечение пенициллином, также может развиться реакция Яриша-Герксгеймера. Как правило, это касается младенцев моложе 6 месяцев.
Причины и факторы риска
Сифилис является ведущей спирохетальной инфекцией, связанной с РЯГ. После первого описания в связи с сифилисом, реакция была отмечена при других инфекциях бактериального, грибкового и протозойного происхождения. Некоторые из других хорошо известных инфекций, связанных с реакцией Яриша-Герксгеймера, — это болезнь Лайма, возвратный тиф, передаваемый вшами, лептоспироз и клещевая возвратная лихорадка. Антибиотики, которые больше всего связаны с развитием РЯГ, — это пенициллины, тетрациклины и эритромицин. Новые противомикробные препараты, такие как цефалоспорины, левофлоксацин, ципрофлоксацин, кларитромицин, меропенем и азитромицин, также могут вызывать РЯГ.
Эпидемиология
Точные частоты реакции Яриша-Герксгеймера в зависимости от возраста, пола и других переменных изучены недостаточно. Тем не менее, частота заболевания среди населения в целом обсуждается достаточно подробно. Распространенность РЯГ при сифилисе следующая: серонегативный первичный сифилис (55%), серопозитивный первичный сифилис (95%) и вторичный сифилис (95%). При скрытом сифилисе состояние обычно не наблюдается. РЯГ также очень редко встречается при позднем сифилисе, за исключением пациентов, страдающих общим психическим парезом, также называемым паралитическим слабоумием, где оно может встречаться у 75% пациентов. При болезни Лайма диапазон частоты РЯГ составляет от 7 до 30%, что намного ниже, чем при сифилисе. У пациентов с лептоспирозом, леченных антибиотиками, частота РЯГ составляет около 9%. У пациентов с возрастным тифом частота возникновения РЯГ составляет 39% по сравнению с клещевой возвратной лихорадкой, при которой частота возникновения находится в диапазоне от 37 до 100% в зависимости от различных используемых антибиотиков.
Патофизиология
Несмотря на недавние достижения в области медицины, точный механизм реакции Яриша-Герксгеймера все еще неясен и считается многофакторным. Распад спирохеты после приема антибиотиков вызывает выброс токсинов и цитокинов. Считается, что РЯГ вызывается острой воспалительной реакцией, когда цитокины и липопротеины попадают в кровоток пациента. РЯГ вызывает увеличение воспалительных цитокинов в период обострения, включая интерлейкин-6, интерлейкин-8 и фактор некроза опухоли-альфа, что приводит к развитию болей в теле, лихорадки, сыпи, тошноты и рвоты, а также приливов во время с другими симптомами. Симптомы обычно начинаются через 2 часа после приема антибиотика и исчезают в течение 24 часов.
Гистопатология
РЯГ — это временная клиническая реакция и поэтому не имеет особых гистопатологических данных. Гистопатологические данные при поражении кожи во время РЯГ показывают острые воспалительные изменения (расширение мелких кровеносных сосудов и капилляров, отек кожи, периваскулярные и интерстициальные полиморфноядерные круглые клетки и лейкоцитарную инфильтрацию) наряду с существующей сифилитической патологией.
Диагностика
— История и физика.
Реакция Яриша Герксхаймера часто остается незамеченной и недиагностированной. Симптомы лихорадки, озноба, боли в теле и кожной сыпи часто присутствуют до лечения антибиотиком, поэтому ухудшение симптомов после лечения можно не рассматривать просто как признаки основной инфекции. Еще одна распространенная причина недостаточной диагностики — это спутать РЯГ с аллергией на антибиотики. Медицинские работники должны предвидеть РЯГ при лечении спирохет и быть готовыми к надлежащему мониторингу жизненно важных функций и поддерживающей терапии. Обычно клинический сценарий представляет собой пациента, у которого через несколько часов после начала приема антибиотиков при спирохетальном заболевании появляется лихорадка, усиление озноба и сыпь.
РЯГ характеризуется триадой переходных событий:
- Колебания температуры тела.
- Симптомная вспышка.
- Физиологические изменения.
О колебаниях температуры тела обычно свидетельствуют циклы лихорадки (38–41 градус Цельсия), сопровождающиеся гриппоподобными симптомами, включая недомогание, головную боль и озноб, а также фарингит с последующим потоотделением и исчезновением лихорадки.
В стадии обострения наблюдается обострение симптомов. Она может отличаться на разных стадиях сифилиса. При первичном сифилисе вокруг шанкра могут быть отек и изъязвления. При вторичном сифилисе сыпь проявляется в большей степени. При позднем сифилисе может произойти обострение особенностей, связанных с различными пораженными системами органов. РЯГ у пациентов с общим парезом душевнобольных может проявляться по-разному. Может наблюдаться обострение имеющихся психозов, судороги или очаговые неврологические нарушения. Пациенты с спинной сухоткой могут жаловаться на усиление симптомов, включая молниеносные боли, запор и задержку мочи. Поздние сифилитические поражения и вовлечение органов были связаны с потенциально летальными осложнениями во время РЯГ.
Физиологические изменения РЯГ включают сужение сосудов, повышение артериального давления и гипервентиляцию, которые возникают на ранней стадии реакции. Позже возникает гипотензия из-за расширения сосудов и снижения периферического сопротивления.
Реакция Яриша Герксхаймера возникает в течение нескольких часов после введения первой дозы антибиотиков и обычно проходит в течение 24 часов без какого-либо вмешательства. Тяжесть РЯГ зависит от нагрузки на организм. Дефиниция РЯГ может быть расширено от лихорадки, озноба и усиления кожной сыпи, включая легочную недостаточность, менингит, почечную и печеночную дисфункцию, сердечное повреждение, преждевременные сокращения матки у беременных женщин и в некоторых случаях ухудшение функции головного мозга.
— Анализы.
Реакция Яриша-Герксгеймера — это преходящее и обратимое заболевание, которое можно клинически диагностировать с помощью надлежащего анамнеза и физического осмотра. Однако есть сообщения о лимфопении, полиморфноядерном лейкоцитозе и повышенном СОЭ при лабораторных анализах. Обычно исследование не требуется, но если у пациента с факторами риска возникает неожиданная реакция на антибиотик, требуется серологическое исследование на сифилис.
— Дифференциальный диагноз.
Когда у пациента со спирохетальной инфекцией в анамнезе и недавнего приема антибиотиков появляются лихорадка и сыпь, тошнота/рвота, озноб, головная боль, тахикардия и часто гипотония, следует рассматривать аллергическую реакцию на антибиотики, обострение инфекции/сепсиса и вирусный синдром как важные различия из-за сходных проявлений. Следует тщательно оценить предшествующую реакцию на лекарственные препараты, особенно на пенициллин. При аллергии на пенициллин наблюдается генерализованная крапивница/волдыри и эозинофилия, либо в сыворотке крови пациентов присутствуют специфические антитела к пенициллину. Иногда основной сифилис может быть обнаружен, когда у пациента развивается преходящая симптоматика РЯГ во время лечения антибиотиками от другой инфекции, такой как гонорея.
Лечение
Легкие реакции Яриша-Герксгеймера проходят самостоятельно и часто проходят спонтанно в течение 24 часов. Пациент должен лечиться от симптомов и находиться под наблюдением. На сегодняшний день лучшие доказательства из доступных рандомизированных и контролируемых исследований по профилактике РЯГ свидетельствуют в пользу антител к TNF-альфа, а в некоторых случаях также и стероидов. В одном из исследований наблюдалось значительно меньшее повышение температуры, артериального давления и частоты пульса при премедикации антителом против TNF-альфа. Кроме того, значительно снизились плазменные концентрации интерлейкина-6 и 8. В то время как другие премедикации, такие как ацетаминофен, могут смягчить симптомы или продолжительность РЯГ, сама реакция не предотвращается. Врач должен предупредить пациента о возможности реакции.
Пациенты должны находиться под тщательным наблюдением на предмет отклонений в жизненно важных функциях, которые могут указывать на внутривенное введение жидкости и другую поддержку. Сообщалось о лечении тяжелой формы РЯГ, связанной с лептоспирозом, инфузией кристаллоидов, кортикостероидами, вазопрессорами, инотропной поддержкой и временным диализом.
У беременных женщин, лечившихся от сифилиса, частота реакции приближается к 40%. Мониторинг плода является обязательным для таких пациентов, так как часто наблюдаются повторяющиеся переменные замедления. Однако существуют различные соображения для снижения риска реакции и улучшения результатов у пациента, такие как выбор антибиотика (например, использование азитромицина в качестве препарата у ВИЧ-положительных пациентов с ранним сифилисом).
Прогноз
Обычно выздоровление наступает быстро, и курс лечения можно возобновить. В некоторых случаях реакция Яриша-Герксгеймера может быть опасной для жизни, если происходит значительное падение артериального давления, приводящее к острому повреждению органа-мишени и отказу.
Осложнения
При раннем сифилисе реакция — это лишь незначительное бремя. При позднем сифилисе он может быть более серьезным, требуя поддерживающей терапии в больнице. При нейросифилисе состояние может привести к развитию эпилепсии или очагового неврологического дефицита. В общем, общий паралич душевнобольного может привести к временному психозу. При сердечно-сосудистом сифилисе развитие сердечной недостаточности и разрыв аневризмы аорты может привести к внезапной смерти. Были сообщения об острой легочной гипертензии после РЯГ. При гумме гортани местный отек может потребовать трахеотомии. На поздних сроках беременности рекомендуется наблюдение за плодом.
