Синдром Фанкони

Что такое синдром Фанкони?

Синдром Фанкони — это дефект проксимального канальца почек, приводящий к нарушению всасывания различных электролитов и веществ, которые обычно абсорбируются проксимальным канальцем. Состояние может быть наследственное или приобретенной. Это заболевание не следует путать с анемией Фанкони, которая является редким рецессивным заболеванием, характеризующимся панцитопенией, гипоплазией костного мозга, пятнистым коричневым изменением цвета покровов из-за отложения меланина и связанным с множественными врожденными аномалиями. Взрослые с синдромом Фанкони обычно имеют приобретенный тип, а дети с синдромом — генетический тип. Способность лечить состояние зависит от его конкретной этиологии и обычно включает устранение основной причины, если таковая существует, и коррекцию объемного, пищевого или электролитического дефицита. Определение «синдрома Фанкони» подразумевает глобальный дефект в канальце. Любые растворенные вещества, которые обычно реабсорбирует канальец, не реабсорбируются адекватно у пациента с этим синдромом.

Признаки и симптомы

Симптомы наследственной болезни можно увидеть уже в младенчестве. Они включают:

• чрезмерную жажду;
• чрезмерное мочеиспускание;
• рвоту;
• нарушение роста;
• хрупкость костей;
• рахит;
• низкий мышечный тонус;
• аномалии роговицы;
• болезни почек.

Симптомы приобретенной болезни включает:

• болезни костей;
• мышечную слабость;
• низкую концентрацию фосфатов в крови (гипофосфатемия);
• низкий уровень калия в крови (гипокалиемия);;
• избыток аминокислот в моче (гипераминоацидурия).

Причины и факторы риска

Существует по крайней мере 10 наследственных причин синдрома Фанкони, включающих:

• цистиноз;
• галактоземию;
• наследственную непереносимость фруктозы;
• тирозинемию;
• болезнь Вильсона-Коновалова;
• синдром Лоу;
• болезнь Дента;
• гликогеноз;
• митохондриальные цитопатии;
• идиопатические заболевания.

Также существует несколько приобретенных причин, включая:

• прием определенных противовирусных препаратов (нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы [НИОТ]);
• химиотерапевтические средства (цисплатин);
• иммунодепрессанты (азатиоприн);
• антибиотики (гентамицин) или некоторые другие лекарства.

Кроме того, состояние может быть связано с моноклональной гаммопатией, отравлением свинцом и другими токсинами. Более распространенное повреждение почек, например, вторичное после трансплантации почки, определенные причины нефротического синдрома, а также острый трубчатый некроз.. Укусы медоносных пчел также могут вызывать синдром Фанкони. Легионеллезная пневмония (болезнь легионеров) также может вызывать синдром Фанкони по неизвестным причинам.

Эпидемиология

Трудно оценить эпидемиологию синдрома Фанкони, поскольку он охватывает широкий спектр приобретенных, унаследованных и экзогенных факторов, не связанных друг с другом. Если заболевание передается по наследству, то оно чаще наблюдается у молодых европеоидов, поскольку цистиноз встречается почти исключительно у европеоидов и является распространенной формой синдрома Фанкони.

Патофизиология

Несколько механизмов могут вызвать синдром Фанкони, некоторые из которых могут быть не полностью изучены. Эти механизмы включают снижение притока растворенного вещества в кровь из эпителия канальцев, увеличение обратного потока растворенного вещества через плотные соединения, разделяющие клетки, выстилающие эпителий канальцев, от крови до клубочкового фильтрата, нарушение притока растворенного вещества в эпителий канальцев и утечку растворенного вещества обратно в просвет из канальцевого эпителия. Это может быть связано с более серьезной проблемой, связанной с генерированием энергии, необходимой клеткам для выполнения задачи по доставке растворенных веществ через мембрану щеточной каймы или по переносу растворенных веществ через базолатеральную мембрану. Например, отравление тяжелыми металлами может поставить под угрозу использование энергии митохондриями.

Синдром Фанкони требует, чтобы дистальные сегменты нефрона не поглощали растворенные вещества, которые реабсорбируются главным образом проксимальным извитым канальцем. Нарушение всасывания этих веществ может быть связано с изменением проницаемости мембран канальцев или проблемами с транспортными носителями. Вещества, которые они не поглощают, включают аминокислоты, бикарбонат, глюкозу, фосфат, белки и мочевую кислоту, и считаются связанными с низким уровнем АТФ. Что касается того, какой механизм задействован, в каких приобретенных или наследственных причинах синдрома Фанкони, они варьируются и исследуются. Важно отметить, что почечный тубулярный ацидоз 2-го типа не всегда связан с синдромом Фанкони, но синдром Фанкони проявляется с почечным канальцевым ацидозом 2-го типа на фоне чрезмерной экскреции бикарбоната.

Диагностика

— История и физикальное обследование.

В анамнезе следует уточнить, есть ли у пациента наследственная или приобретенная форма. Исходя из этого, сузится история болезни. Необходимо выяснить, есть ли у пациента признаки, симптомы или официальный диагноз цистиноза приобретенных источников, болезни Вильсона, наследственной непереносимости фруктозы и синдрома Лоу. Также нужно узнать, есть ли у пациента в анамнезе множественная миелома или трансплантация почек. Клиницисты обращают внимание на использование таких препаратов, как вальпроевая кислота, цидофовир, адефовир, тенофовир, ифосфамид, леналидомид, стрептозоцин и ранитидин. Другая приобретенная причина синдрома Фанкони — острый лимфобластный лейкоз.

Физикальное обследование может выявить чрезмерное выведение с мочой аминокислот, кальция, бикарбоната, глюкозы, фосфата и мочевой кислоты. Признаки, которые могут быть связаны с недостатком этих растворенных веществ, включают ацидоз (из-за недостатка бикарбоната), обезвоживание, дисбаланс электролитов, рахит, остеомаляцию и нарушение роста. Симптомы остеомаляции включают переломы костей, которые происходят без реальной травмы, и широко распространенную боль в костях, особенно в бедрах. В то время как гипофосфатемическая остеомаляция может наблюдаться у взрослых, гипофосфатемический рахит может наблюдаться у детей.

Потеря воды и электролитов, наблюдаемая при состоянии, может вызвать жажду, усталость, слабость и полиурию. Гипофосфатемия вызывает множество признаков и симптомов, особенно если уровень фосфора в сыворотке падает ниже 1 мг/дл. Могут отмечаться нервно-мышечные симптомы, такие как парестезия, тремор и мышечная слабость. Тяжелая гипофосфатемия может нарушить сократительную способность миокарда, хотя редко приводит к клинической застойной сердечной недостаточности. Хотя рабдомиолиз теоретически может быть вызван гипофосфатемией, сообщений об этой связи у людей немного.

Если синдром Фанкони связан с цистинозом, то ожидается, что у пациента произойдет отложение аминокислоты цистина в костном мозге, печени, роговице (где видны кристаллы) и почках. У пациента может быть в анамнезе образование цистиновых камней. Напомним, что это тип камня может проявляться в виде оленьего рога на поздних стадиях. В противном случае аминоацидурия при синдроме Фанкони, вероятно, будет минимальной и не будет иметь метаболических последствий.

— Анализы и визуализационные исследования.

Исследования мочи могут показать повышенное фракционное выведение мочевой кислоты, уровень глюкозы в моче, который не объясняется концентрацией в плазме или ранее существовавшим почечным состоянием, а также высокие уровни бета2-микроглобулина и N-ацетил-бета-D-глюкозаминидазы в моче. Анализ крови может показать гипокалиемию, гипофосфатемию и гиперхлоремический (не анионный) метаболический ацидоз. Более высокий уровень 24-часовой экскреции с мочой аминокислот, фосфатов, бикарбонатов и глюкозы может указывать на диагноз. Некоторые необычные тесты для диагностики включают измерение ретинол-связывающего белка 4 в моче и соотношения лактата к креатинину в моче, что может помочь в диагностике. Измерение уровней ферментов может помочь исключить конкретное расстройство, такое как цистиноз, а проверка уровней лекарств или тяжелых металлов в крови или моче может помочь в обнаружении приобретенной причины синдрома Фанкони.

Лечение

Синдром Фанкони нельзя вылечить, но его можно контролировать с помощью правильного лечения. Эффективное лечение может предотвратить усугубление повреждений костей и почечной ткани, а в некоторых случаях исправить это. Высокий уровень кислоты в крови (ацидоз) можно нейтрализовать употреблением бикарбоната натрия. Пациентам с низким уровнем калия в крови может потребоваться пероральный прием добавок калия.

Заболевание костей требует лечения пероральными добавками фосфатов и витамина D.

Трансплантация почки может спасти жизнь, если у ребенка с этим заболеванием развивается почечная недостаточность, но если цистиноз является основным заболеванием, прогрессирующее поражение других органов может продолжаться и в конечном итоге привести к смерти.

Если лекарство вызывает состояние или подозревается отравление тяжелыми металлами, настоятельно рекомендуется избегать или устранять вредное вещество.

Прогноз

Прогноз варьируется и зависит от причины синдрома и тяжести почечных и внепочечных проявлений. Как правило, приобретенные формы синдрома Фанкони ограничены по времени и по последствиям. Унаследованные формы трудно поддаются лечению, обычно связаны с нарушением роста и поражаю определенные органы.