Что такое энцефалопатия Вернике?
Энцефалопатия Вернике (ЭВ) — это острое неврологическое заболевание, характеризующееся клинической триадой офтальмоплегии с нистагмом, атаксией и спутанностью сознания. Это опасное для жизни заболевание, вызванное дефицитом тиамина (витамин B1), который в первую очередь влияет на периферическую и центральную нервную систему. Это заболевание следует дифференцировать от синдрома Корсакова, который можно предотвратить и который обычно подозревают как следствие по крайней мере одного эпизода энцефалопатии Вернике. Синдром Корсакова — психоневрологическое расстройство, связанное с нарушениями памяти, при котором наблюдается значительный дефицит антероградной и ретроградной памяти. Непосредственная память сохраняется, но кратковременная память уменьшается при сохранении чувствительности. Расстройство связано с тем, что пациенты выдумывают истории в условиях ясного сознания. Бывает, что эти синдромы возникают одновременно. Когда ЭВ возникает одновременно с синдромом Корсакова, заболевание называется синдром Вернике–Корсакова*.
*Синдром Вернике-Корсакова — необычная форма амнезии, которая объединяет два нарушения: острое спутанное сознание (т.е. энцефалопатия Вернике) и вид долгосрочной амнезии (т. е. синдромом Корсакова). Синдром Корсакова развивается у 80% пациентов с энцефалопатией Вернике, которые не получали лечения.
Признаки и симптомы
Симптомы энцефалопатии Вернике включают:
- спутанностью сознания;
- сонливость;
- непроизвольные движения глаз (нистагм);
- частичный паралич глазных мышц (офтальмоплегия);
- атаксию (нарушение согласованности движений различных мышц, люди ходят, широко расставив ноги, и делают медленные короткие шаги).
Внутренние процессы в организме могут нарушаться, вызывая тремор, возбуждение, низкую температуру тела, внезапное и чрезмерное снижение артериального давления при стоянии (ортостатическая гипотензия) и обмороки.
Причины и факторы риска
Дефицит тиамина обычно связан с тяжелым расстройством, вызванным употреблением алкоголя. Хотя энцефалопатия Вернике в основном поражает людей с дефицитом тиамина из-за хронической алкогольной аддикции (алкоголизма), различные другие причины могут вызывать эту болезнь, включая:
- тяжелое недоедание;
- гиперемезис (рвота) беременных;
- длительное парентеральное питание;
- злокачественные новообразования;
- синдромы иммунодефицита;
- болезни печени;
- гипертиреоз;
- нейрогенную анорексию.
Хроническое употребление алкоголя может вызвать дефицит тиамина из-за нарушения всасывания тиамина из кишечника, возможной генетической предрасположенности, несоответствующего питания, уменьшения накопления тиамина в печени и других недостатков питательных веществ.
Распространенным провоцирующим событием, вызывающим ЭВ, является острая инфекция. Другие триггеры включают длительную углеводную или глюкозную нагрузку при дефиците тиамина. Как правило, пациенты, получающие глюкозу, должны одновременно вводить тиамин.
Эпидемиология
Убедительных статистических исследований о распространенности энцефалопатии Вернике нет, все цифры основаны на частичных исследованиях, и из-за этических проблем при проведении контролируемых исследований вряд ли удастся получить их в будущем.
Поражения Вернике наблюдались при аутопсиях (вскрытиях) от 0,8 до 2,8% всего населения и у 12,5% алкоголиков. Эта цифра увеличивается до 35% у алкоголиков, если учитывать повреждение мозжечка из-за недостатка витамин B1.
Большинство случаев вскрытия были сделаны у больных алкоголизмом. Серия вскрытий проводилась в больницах на имеющемся материале, который вряд ли будет репрезентативным для всего населения. Учитывая незначительные поражения, до появления наблюдаемых повреждений при некропсии, процент должен быть выше. Имеются данные, свидетельствующие о недостаточной диагностике энцефалопатии Вернике. Например, в одном исследовании 1986 года 80% случаев были диагностированы посмертно. По оценкам, только 5-14% пациентов с ЭВ диагностируются при жизни.
В результате ряда вскрытий, проведенных в Ресифи, Бразилия, было установлено, что лишь 7 из 36 имели алкогольную аддикцию и лишь небольшое меньшинство страдало от недоедания. В обзоре 53 опубликованных докладов о случаях, имевших место в период с 2001 по 2011 год, было установлено, что связь с алкоголем также составляла около 20% (10 из 53 случаев).
Поражения Вернике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Среди диагностированного меньшинства смертность может достигать 17%. Считается, что основными факторами, вызывающими летальность, являются инфекции и дисфункции печени.
Патофизиология
Тиамин, один из первых обнаруженных витаминов группы B, также известный как витамин B1, представляет собой кофермент, необходимый для сложных органических путей и играет центральную роль в мозговом метаболизме. Этот витамин действует как кофактор нескольких ферментов цикла Кребса и пентозофосфатного пути, включая окисление альфа-кетоглутаминовой кислоты и декарбоксилирование пирувата. Тиамин-зависимые ферменты действуют как связь между циклами гликолитической и лимонной кислот. Следовательно, дефицит тиамина приведет к снижению уровня альфа-кетоглутарата, ацетата, цитрата, ацетилхолина и накоплению лактата и пирувата. Этот дефицит может вызвать метаболический дисбаланс, ведущий к неврологическим осложнениям, включая гибель нервных клеток. Гибель нейронов в маммиллярных телах и таламусе была причастна к множеству изученных случаев энцефалопатии Вернике. Исследования, включающие компьютерную томографию (КТ) и магнитно-резонансную томографию (МРТ) пациентов с энцефалопатией Вернике, выявили поражения в таламусе с расширенными желудочками и потерю объема в мамиллярных телах. Поражения обычно симметричны в среднем мозге, гипоталамусе и мозжечке.
Диагностика
— История и физикальное обследование.
ЭВ следует подозревать у любого пациента с хроническим злоупотреблением алкоголем или любой формой недоедания, а также у любого кто имеет следующее: острое изменение психического статуса, офтальмоплегия, атаксическая походка, делирий и гипотензия. Классическая триада энцефалопатии Вернике — это изменение психического статуса, атаксическая походка и офтальмоплегия. Диагноз ставится на основании клинических проявлений, однако окончательный диагноз часто затруднен, поскольку клиническая триада может отсутствовать почти у 90% пациентов.
Отличительным признаком энцефалопатии Вернике являются глазные аномалии, особенно нистагм. Другие глазодвигательные симптомы включают поражение глазодвигательных нервов, отводящих нервов и вестибулярных ядер, вызывая паралич сопряженного взгляда. Также распространены вялость зрачков, птоз и анизокория.
Атаксия также является важной находкой при болезни Верника, когда пациенты имеют широкую походку. Также может ухудшиться походка, и во многих случаях пациенты не могут ходить. Физикальное обследование может включать полное неврологическое обследование с обследованием мозжечка. Энцефалопатия характеризуется дезориентацией и изменением сенсорной системы. У некоторых пациентов наряду с энцефалопатией Вернике может развиться гиперактивный делирий, вторичный по отношению к возможным симптомам отмены алкоголя. Менее 5% пациентов с болезнью Вернике могут иметь сильно подавленный уровень сознания, что в конечном итоге приводит к коме и смерти. Некоторые другие настораживающие признаки могут включать гипертермию и гипотонию. Пациент также может иметь периферическую нейропатию, затрагивающую нижнюю конечность, и обследование выявит дистальную сенсорную потерю.
Заболевание должно рассматриваться у пациентом с длительным недоеданием, эпизодами спутанности сознания и измененным психическим статусом. За последние несколько десятилетий бариатрическая хирургия ассоциировалась с ЭВ и недоеданием; Основная причина заключается в том, что после операции потребление пищи ограничено, а запасы тиамина быстро истощаются.
— Анализы и визуализационные исследования.
Не существует специальных лабораторных анализов для диагностики энцефалопатии Вернике, поскольку это клинический диагноз с вышеупомянутыми классическими признаками и симптомами.
Клинический диагноз ЭВ присутствует, если у пациента есть два из следующих признаков:
- глазные признаки;
- дефицит тиамина;
- изменения психического состояния;
- дисфункция мозжечка.
Однако можно провести полный анализ крови и комплексную метаболическую панель, чтобы исключить другие причины аномалий центральной нервной системы. Более того, нормальная визуализация мозга не может исключить энцефалопатию Вернике и, следовательно, также не очень полезна. В 1997 г. были установлены критерии, которые в настоящее время чувствительны к 85%, если пациенты имеют два или более классических признака, включая атаксию, спутанность сознания и офтальмоплегию. Кроме того, поиск факторов риска помогает в оценке пациента, поскольку классическая энцефалопатия Вернике считалась заболеванием, вызванным исключительно алкоголизмом. Однако в последние годы энцефалопатия Вернике также наблюдается у пациентов с хроническим недоеданием, после бариатрической хирургии, гиперемезиса беременных, заболеваний печени, гипертиреоза и тяжелой нервной анорексии.
МРТ может выявить гиперинтенсивную передачу сигналов в перивентрикулярном таламусе, маммиллярных телах и периакведуктальном сером веществе.
Уровень транскетолазы эритроцитов может выявить дефицит тиамина. Часто измеряются уровни лактата и пирувата, поскольку тиамин является кофактором фермента пируватдегидрогеназы.
Лечение
Целью лечения является быстрое устранение дефицита тиамина в головном мозге. Энцефалопатия Вернике является неотложной медицинской ситуацией и считается обратимым заболеванием, поэтому требует немедленной неотложной помощи, хотя начало болезни может быть острым или хроническим. Парентеральный прием тиамина является наиболее эффективным и обеспечивает быстрое введение, однако в некоторых случаях наблюдается стойкий неврологический дефицит, и острое состояние может прогрессировать до хронического синдрома Корсакова. Предпочтительная доза тиамина для лечения энцефалопатии Вернике может достигать 500 мг при парентеральном введении от одного до трех раз в день. Всем истощенным пациентам могут потребоваться более высокие дозы тиамина. Пероральный прием тиамина не является надежным и не рекомендуется.
Есть некоторые свидетельства того, что лечение тиамином может улучшить состояние спутанности сознания, быстро разрешить атаксию, офтальмоплегию и нистагм. Тиамин обычно вводят до или вместе с растворами глюкозы, поскольку окисление глюкозы может снизить уровень тиамина, тем самым усугубив неврологические симптомы энцефалопатии Вернике. Пациентов с дефицитом магния также следует лечить, поскольку это может привести к замедлению выздоровления вследствие болезни Вернике, особенно у пациентов с алкоголизмом.
Большинству пациентов необходима госпитализация, чтобы получать тиамин и магний внутривенно.
Прогноз
Энцефалопатия Вернике — серьезное опасное для жизни заболевание с огромной инвалидностью. Хотя тиамин может вызывать частичное улучшение, нейропсихологический дефицит во многих случаях сохраняется. Состояние спутанности сознания обычно улучшается при внутривенном введении тиамина за счет обучения, а дефицит памяти улучшается только частично. У небольшого числа пациентов не наблюдается улучшения, и у них может развиться психоз Корсакова, который часто требует помещения в больницу. К этому моменту выздоравливают очень немногие люди.
Осложнения
ЭВ вызывает следующие осложнения:
- неврологическая травма;
- атаксия;
- психоз Корсакова;
- офтальмоплегия;
- сердечная недостаточность;
- лактоацидоз.
