Что такое аспирационная пневмония?
Аспирационная пневмония — инфекционный легочный процесс, возникающий после попадания жидкости в нижние дыхательные пути. Аспирируемая жидкость может представлять собой ротоглоточный секрет, твердые частицы или также может быть желудочным содержимым. Термин аспирационный пневмонит относится к острому ингаляционному повреждению легких, который возникает после аспирации стерильного желудочного содержимого. В ходе обсервационного исследования было установлено,, что риск госпитализации пациентов с внебольничной пневмонией по поводу развития аспирационной пневмонии составляет около 13,8%. Смертность от аспирационной пневмонии во многом зависит от объема и содержания аспирата (жидкости) и может составлять до 70%.
Симптомы и признаки
Симптомы аспирационной пневмонии не появляются, как минимум, в течение одного или двух дней. Наиболее распространенным симптомом является:
- кашель.
При кашле выделяется мокрота (вязкая слизь или слизь с измененным цветом). Вскоре мокрота начинает дурно пахнуть.
Другие симптомы аспирационной пневмонии включают:
- лихорадку;
- одышку (диспноэ);
- неприятные ощущения в грудной клетке.
Причины и факторы риска
Нарушение естественных защитных механизмов, таких как закрытие голосовой щели и кашлевой рефлекс, увеличивает риск аспирации. Общие факторы риска аспирации включают изменение психического статуса, неврологические расстройства, нарушения моторики пищевода, длительную рвоту и непроходимость выходного отверстия желудка. Хотя обычными микроорганизмами, участвующими в этиологии внебольничной пневмонии, являются стрептококки, палочки Пфайффера и грамотрицательные палочки, этиология аспирационной пневмонии зависит от содержания аспирата. Проспективное исследование 95 пациентов показало, что грамотрицательные палочки составляют 49%, за ними следуют анаэробы (16%). Основными изолированными анаэробами были фузобактерии, бактероиды и пептострептококки. При внутрибольничной аспирационной пневмонии следует учитывать грамотрицательные микроорганизмы, особенно синегнойную палочку.
Состояния, повышающие риск аспирационной пневмонии, включают:
- инсульт;
- передозировка наркотиками;
- расстройство употребления алкоголя (алкоголизм);
- эпилепсия;
- общая анестезия;
- травмы головы;
- внутричерепные образования;
- деменция;
- болезнь Паркинсона;
- стриктуры пищевода;
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь;
- псевдобульбарный паралич;
- трахеостомия;
- носожелудочная Трубка;
- бронхоскопия;
- затяжная рвота.
Эпидемиология
Из-за отсутствия биомаркеров эпидемиологические исследования по выявлению заболеваемости аспирационной пневмонией были затруднены. Несколько исследований показали, что аспирационная пневмония составляет от 5% до 15% всех внебольничных пневмоний. Ретроспективное исследование, проведенное на 628 пациентах с аспирационной пневмонией, показало 30-дневную смертность 21%. Исследование также показало, что шкала CURB-65, который является предиктором смертности при внебольничной пневмонии, не является надежным индикатором аспирационной пневмонии. Эта пневмония остается одним из распространенных осложнений после общей анестезии и возникает в каждом 2000–30000 случаях.
Исследование, проведенное с участием лиц старше 65 лет, перенесших сердечно-сосудистые операции, показало, что частота аспирационной пневмонии составила 9,8%, при этом у 12 из 123 пациентов после экстубации развилась аспирационная пневмония. Исследование «случай-контроль» (ИСК) показало, что частота аспирационной пневмонии составляла 18% у пациентов домов престарелых и 15% — внебольничной аспирационной пневмонии. Поскольку большинство случаев аспирационной пневмонии протекает бесследно или остается незамеченным, истинный уровень заболеваемости установить трудно.
Патофизиология
У нормальных здоровых взрослых мукоцилиарный механизм и альвеолярные макрофаги действуют как защитные механизмы при очистке микровыбросов от ротоглоточного секрета. Патологический процесс аспирационной пневмонии возникает, когда у предрасположенного человека не работают нормальные защитные механизмы. Попадание жидкости в бронхи и альвеолярное пространство вызывает противовоспалительную реакцию с высвобождением провоспалительных цитокинов, фактора некроза опухоли альфа и интерлейкинов. Инокуляция организмов общей флоры из ротоглотки и пищевода приводит к инфекционному процессу.
Мендельсон впервые изучил патофизиологию аспирационного пневмонита, индуцируя желудочное содержимое в легких кролика и сравнивая его с 0,1 н. соляной кислотой. Более поздние исследования, проведенные на крысах с использованием разбавленной соляной кислоты, продемонстрировали двухфазный ответ с начальной коррозионной фазой на кислый pH, за которым следует воспалительная реакция, опосредованная нейтрофилами. Инокуляция нормальной ротоглоточной флоры в аспирате вызывает инфекционный процесс и приводит к аспирационной пневмонии. Если бактериальная нагрузка аспирата низкая, нормальная защита хозяина очистит выделения и предотвратит инфекцию.
Диагностика
— История и физические признаки.
Общие клинические признаки, которые должны вызывать подозрение на аспирацию, включают внезапную одышку, лихорадку, гипоксемию, рентгенологические признаки двусторонних инфильтратов и хрипы при аускультации в легких у госпитализированного пациента. Типичное пораженное место зависит от положения во время аспирации, обычно нижние доли участвуют в вертикальном положении, а верхние доли могут быть задействованы в положении лежа. Рентгенологические результаты появятся в течение 2 часов после аспирации, а бронхоскопия может выявить эритематозные бронхи.
— Анализ и визуализация.
При диагностике аспирационной пневмонии должна быть высокая степень подозрительности, особенно у госпитализированных пациентов в критическом состоянии. Лечение антибиотиками должно быть начато немедленно, а визуальные исследования не должны откладывать лечение. Обычно используемые визуализационные исследования — это рентген грудной клетки, компьютерная томография грудной клетки, которые помогают определить место аспирации. Тем не менее, в большинстве случаев жидкость остается незамеченной, поэтому очень трудно отличить аспирационный пневмонит от аспирационной пневмонии. Клинические особенности могут помочь различить эти два вида. При аспирационном пневмоните необходимо аспирировать большой объем желудочного содержимого, чтобы вызвать химический пневмонит, и он может быстро прогрессировать до острого повреждения легких с последующим развитием острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Тогда как при аспирационной пневмонии аспирация может иметь меньшие объемы и может быть незаметной, что при инокуляции бактерий прогрессирует до признаков пневмонии и последующего развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).
Газ в артериальной крови можно использовать для оценки состояния pH и оксигенации. Анализ мокроты бесполезен, поскольку он обычно выявляет множество организмов, в то время как посев крови дает низкий результат и не используется часто.
На рентгенограмме грудной клетки наиболее часто поражается правая нижняя доля. Пациенты, которые выполняли аспирацию в вертикальном положении, могут иметь двустороннее поражение нижних долей. У пациентов, лежащих в положении лежа на левом боку, инфильтраты обычно левосторонние. Поражение правой верхней доли чаще встречается у пациентов, которые проводят аспирацию в положении лежа, и у пациентов с расстройством, вызванным употреблением алкоголя.
Бронхоскопия показана при аспирировании частиц пищи. Этот метод также позволяет извлекать организмы для культивирования.
— Дифференциальная диагностика.
Дифференциальный диагноз аспирационной пневмонии следующие:
- острый респираторный дистресс-синдром;
- бронхит;
- микоплазменная пневмония;
- хроническая обструктивная болезнь легких;
- вирусная пневмония;
- септический шок.
Лечение
Между лечением аспирационной пневмонии и аспирационного пневмонита есть разница.
Положение пациента должно быть отрегулировано, с последующим аспирированием содержимого ротоглотки с размещением назогастральной трубки. Пациентам, не интубируемым, вводится увлажненный кислород, а изголовье кровати должно быть приподнято на 45 градусов.
Важное значение имеет тщательный мониторинг насыщения кислородом пациента, и если отмечается гипоксия, следует обеспечить немедленную интубацию с ИВЛ. Гибкая бронхоскопия обычно показана при аспирации большого объема для очистки секрета, а также для получения образца бронхоальвеолярного лаважа для количественных бактериологических исследований.
В общей практике антибиотики назначают немедленно, даже если они не требуются при аспирационном пневмоните, чтобы предотвратить прогрессирование заболевания. В качестве антибиотиков при внебольничной аспирационной пневмонии можно выбрать ампициллин-сульбактам или комбинацию метронидазола и амоксициллина. Пациентам с аллергией на пенициллин предпочтительнее клиндамицин. Однако при внутрибольничной аспирационной пневмонии необходимы антибиотики, покрывающие резистентные грамотрицательные бактерии и S.aureus, поэтому наиболее широко используется комбинация ванкомицина и пиперациллин-тазобактама. После получения результатов посева схему антибиотикотерапии следует сузить до специфической для конкретного организма.
Часто требуется оксигенация, а некоторым пациентам может даже потребоваться искусственная вентиляция легких.
Аспирационная пневмония несет огромную заболеваемость и смертность. Задержки с диагностикой и лечением приводят к длительному пребыванию в больнице и дополнительным осложнениям.
Прогноз
Прогноз зависит от возраста пациента и других сопутствующих заболеваний. Однако, несмотря на оптимальное лечение, сообщается о смертности от 11 до 30%. Даже у тех, кто выжил, наблюдается длительное выздоровление, и часты повторные госпитализации.
Осложнения
Осложнения включают:
- острый респираторный дистресс-синдром;
- эмпиема;
- абсцесс легкого;
- парапневмонический выпот;
- нарушение дыхания.
Послеоперационный и реабилитационный уход
После лечения аспирации следует принять меры для предотвращения дальнейших эпизодов. Пациентам следует рекомендуется спать с приподнятым изголовьем кровати.
Тем, у кого затруднено глотание, следует есть густую пищу небольшими порциями.
