Что такое синдром Штурге-Вебера?
Синдром Штурге-Вебера (СШВ или синдром Стерджа-Вебера, энцефалотригеминальный ангиоматоз, невоидная аменция) — редкое заболевание, характеризующееся ассоциацией «винных» пятен (пламенеющий невус) на лице, неврологическими аномалиями и аномалиями глаз, такими как глаукома. СШВ можно рассматривать как спектр заболеваний, при которых у пострадавших возникают отклонения, затрагивающие все три из этих систем (т.е. мозг, кожу и глаза), или только две, или только одну. Следовательно, конкретные симптомы и тяжесть расстройства могут сильно различаться от одного человека к другому. Симптомы синдрома Стерджа-Вебера обычно присутствуют при рождении (врожденные), однако заболевание не передается по наследству и не возникает в семьях. Некоторые симптомы могут развиться только в зрелом возрасте. Синдром Штурге-Вебера вызывается соматической мутацией в GNAQ гене. Эта мутация происходит случайно (спорадически) по неизвестной причине.
Синдром Стерджа-Вебера можно классифицировать как нейрокожный синдром или один из факоматозов. Нейрокожные синдромы или факоматозы — это общие термины для группы заболеваний, при которых в коже, головном и спинном мозге, костях и иногда в других органах тела развиваются наросты. В случае синдрома Стерджа-Вебера эти разрастания состоят из аномальных кровеносных сосудов.
Некоторые публикации разбивают синдром Штурге-Вебера на три основных подтипа. 1 тип состоит из кожных и неврологических симптомов. У этих пациентов может быть глаукома, а может и нет. 2 тип состоит из кожных симптомов и, возможно, глаукомы, но нет никаких доказательств неврологического поражения. 3 тип включает неврологическое поражение, но без кожных аномалий. Глаукомы обычно нет. 3 тип синдрома Стерджа-Вебера также называется изолированным неврологическим типом.
Признаки и симптомы
Синдром Штурге-Вебера — это очень вариабельное заболевание. У некоторых пациентов могут развиваться характерные кожные аномалии, но не неврологические. Реже развиваются неврологические аномалии без характерных кожных признаков. Поэтому важно отметить, что у больных могут быть не все симптомы, описанные ниже, и что каждый отдельный пациент уникален. Родители должны поговорить с лечащим врачом своего ребенка об их конкретном случае, связанных с ним симптомах и общем прогнозе.
— Лицевые аномалия.
Врожденная родинка на лице («винное» пятно или пламенеющий невус), часто является наиболее заметным начальным симптомом. Эта родинка может иметь цвет от светло-розового до красноватого и темно-фиолетового (см. фото выше). Размер «винного» пятна может быть разным. Обычно поражается по крайней мере одно веко и/или лоб одной стороны лица, но обе стороны лица поражаются редко. У некоторых детей поражается вся половина одной стороны лица. Иногда изменение цвета может незначительно распространяться на другую сторону лица или могут быть сильно поражены обе стороны лица. В редких случаях пламенеющий невус простирается до туловища и/или рук. Родимое пятно, которое характеризует синдром Штурге-Вебера, вызвано переизбытком капилляров чуть ниже поверхности кожи в распределении тройничного нерва. Капилляры — это крошечные кровеносные сосуды, которые образуют тонкую сеть по всему телу, соединяющую артерии и вены, и отвечают за обмен различных веществ, таких как кислород, между клетками и тканями. При отсутствии лечения «винные» пятня могут становиться более темными с возрастом, утолщаться и потенциально образовывать кровяные пузыри (волдыри), которые могут лопнуть, вызывая спонтанное кровотечение.
Аномальные кровеносные сосуды, из которых состоит родинка, будут различаться по размеру, диаметру, распределению и глубине от одного человека к другому и даже у одного человека в разных пораженных областях. Это означает, что пламенеющий невус у каждого человека уникален и может сильно отличаться.
— Неврологические отклонения.
Пациенты с синдромом Штурге-Вебера могут также испытывать различные неврологические отклонения. Степень неврологического поражения может сильно варьироваться от одного человека к другому. Неврологические симптомы вызваны аномальным ростом кровеносных сосудов на поверхности мозга (лептоменингеальные ангиомы). Эпилептические приступы, которые часто начинаются в младенчестве или детстве, являются обычным явлением. Эпилептический спазм обычно односторонний, противоположный «винному» пятну, однако иногда поражает обе стороны тела. Эпилепсия может различаться по частоте и интенсивности и иногда ухудшается по степени тяжести и частоте с возрастом. Больные могут также испытывать мышечную слабость или паралич на одной стороне тела (гемипарез), обычно на стороне, противоположной невусу. У некоторых детей наблюдаются задержки в развитии и умственная отсталость, от легкой неспособности к обучению до серьезных когнитивных нарушений; у других детей болезнь не влияет на интеллект и познавательные способности. У пациентов с тяжелыми или неконтролируемыми приступами часто встречаются когнитивные нарушения.
Также могут возникать головные боли, включая мигрень, и дефекты поля зрения, такие как потеря зрения в половине поля зрения одного или обоих глаз (гемианопсия). Существует риск инсульта, инсультоподобных эпизодов или мини-инсультов (транзиторные ишемические атаки). Инсультоподобные эпизоды могут быть связаны с временной (преходящей) слабостью или параличом половины тела и дефектами поля зрения. Поведенческие проблемы, такие как синдром дефицита внимания, расстройства настроения и плохие социальные навыки, также наблюдались у некоторых детей, особенно у детей с более низкой когнитивной функцией и большей частотой приступов.
— Нарушения глаз.
Некоторые дети рождаются с глаукомой, состоянием, характеризующимся повышенным внутриглазным давлением. Глаукома обычно поражает глаз на той же стороне лица, что и родинка портвейна. Глаукома может потенциально повредить зрительный нерв, главный нерв, передающий сигналы от глаза к мозгу, что в конечном итоге приводит к прогрессирующей потере зрения. Тот же глаз также может увеличиваться в размерах, поэтому кажется, что он выпирает из глазницы или увеличивает его (буфтальм).
Могут возникать и другие глазные аномалии, включая развитие ангиом в мембранах, выстилающих внутреннюю поверхность век (конъюнктиву), слое кровеносных сосудов и соединительной ткани (сосудистой оболочки) между белком глаза и сетчаткой, а также прозрачной мембраной, покрывающей оболочку (роговицу). Глаза пораженного человека могут быть двух разных цветов (например, один коричневый и один голубой). Дополнительные глазные симптомы могут включать аномальное накопление жидкости внутри глазного яблока, вызывающее увеличение глазного яблока (гидрофтальм); дегенерация черепного нерва, передающего световые сигналы в мозг (атрофия зрительного нерва); помутнение или смещение линз; отслойка сетчатки; полоски, напоминающие кровеносные сосуды сетчатки (ангиоидные полоски); и/или потеря зрения из-за органического поражения зрительной коры (корковая слепота). У пациентов с неврологическими отклонениями, но без невуса, как правило, не возникают проблемы со зрением.
— Эндокринные нарушения.
У некоторых также были зарегистрированы эндокринные нарушения, включая центральный гипотиреоз и повышенный риск дефицита гормона роста. Центральный гипотиреоз характеризуется недостаточной активностью щитовидной железы из-за недостаточной стимуляции тиреотропного гормона в здоровой щитовидной железе. Центральный гипотиреоз при синдроме Штурге-Вебера может быть вызван приемом противосудорожных препаратов.
Могут возникнуть дополнительные симптомы, включая аномально большую голову (макроцефалия), разрастание (гипертрофия) определенных мягких тканей, лежащих в основе «винного» пятна, и лимфатические мальформации, которые представляют собой незлокачественные образования, состоящие из заполненных жидкостью каналов или пространств, которые считаются вызваны аномальным развитием лимфатической системы. Эти симптомы согласуются с родственным редким заболеванием, известным как синдром Клиппеля-Треноне (СКТ), и большинство детей с такими симптомами классифицируются как имеющие СКТ. Исследователи не уверены, являются ли СШВ и СКТ связанными расстройствами, которые накладываются друг на друга, или же они являются похожими, но разными, редкими расстройствами.
Причины и факторы риска
Синдром Штурге-Вебера вызывается соматической мутацией в гене GNAQ. Эта генетическая мутация является соматической, поскольку возникает после оплодотворения эмбриона; в случае СШВ, скорее всего, на ранней стадии эмбрионального развития. По определению соматическая мутация может произойти в любой клетке тела, кроме половых клеток (сперматозоидов и яйцеклеток). У пораженных людей будут некоторые клетки с нормальной копией гена и некоторые клетки с аномальным геном (мозаичный узор). Это можно назвать наличием двух различных клеточных линий в теле. Разнообразие симптомов, связанных с синдромом Штурге-Вебера, отчасти объясняется соотношением здоровых и аномальных клеток в организме и типами пораженных клеток. Соматические мутации не передаются по наследству и не передаются детям. Исследователи считают, что соматические мутации GNAQ возникают случайно без видимой причины (спорадически).
Гены предоставляют инструкции по созданию белков, которые играют решающую роль во многих функциях организма. Когда происходит мутация гена, белковый продукт может быть неисправным, неэффективным или отсутствовать. В зависимости от функций конкретного белка это может повлиять на многие системы органов тела. Ген GNAQ создает белок, известный как Gaq, который играет важную роль в функционировании клеток, включая регуляцию кровеносных сосудов. Конкретный способ, лежащий в основе нарушения функции Gaq у людей с синдромом Штурге-Вебера, до конца не изучен. Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить точные основные механизмы, вызывающие различные симптомы СШВ.
Как обсуждалось выше, симптомы частично вызваны аномальным развитием, ростом и разрастанием определенных кровеносных сосудов. Эти аномалии кровеносных сосудов часто приводят к вторичным последствиям пораженной ткани, включая недостаток кислорода в пораженных тканях тела (гипоксия), недостаточное кровоснабжение пораженных участков (ишемия), закупорка пораженных вен (венозная окклюзия), образование тромбов (тромбоз) и/или гибель тканей из-за недостатка кислорода (инфаркт). Также может произойти кальцификация пораженных участков головного мозга.
Мутация в гене GNAQ также вызывают форму рака кожи (меланома), которая поражает глаз (увеальная меланома). Мутации GNAQ, связанные с увеальной меланомой, влияют на определенные клетки, известные как меланоциты. Мутация у людей с увеальной меланомой происходит в зрелом возрасте, а не до рождения, как у людей с синдромом Штурге-Вебера. Следовательно, конкретные вовлеченные клетки и возраст человека, когда происходит мутация в GNAQ, чрезвычайно важны и могут вызывать различные расстройства или физические отклонения.
Затронутые группы населения
Энцефалотригеминальный ангиоматоз поражает мужчин и женщин в равной степени. Точная частота и распространенность неизвестны. По одной из оценок, заболеваемость составляет 1 случай на 20 000–50 000 живорождений. Примерно 3 из 1000 детей рождаются с пламенеющим невусом, но только примерно у 6% пациентов с родинкой на лице развиваются неврологические нарушения, связанные с болезнью. Риск возрастает до 26%, если невус находится на лбу, в области виска или верхней части лица. Синдром может затронуть людей любой расы или этнической принадлежности.
Близкие по симптомам расстройства
Симптомы следующих расстройств могут быть аналогичны симптомам синдрома Штурге-Вебера. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.
Синдром Клиппеля-Треноне (СКТ) — редкое заболевание, которое присутствует при рождении (врожденное) и характеризуется триадой кожных капиллярных аномалий (пламенеющим невусом), лимфатических аномалий и аномалий вен в сочетании с переменным разрастанием (гипертрофией) мягких тканей и костей. СКТ чаще всего возникает в нижних конечностях и реже в верхних конечностях и туловище. СКТ одинаково влияет на мужчин и женщин. Точная причина расстройства неизвестна.
Другие расстройства, включенные в классификацию нейрокожных расстройств или факоматозов, такие как туберозный склероз, болезнь Гиппеля-Линдау, синдром Уайберн-Мейсона и нейрофиброматоз, могут иметь признаки и симптомы, аналогичные тем, которые наблюдаются у людей с синдромом Штурге-Вебера. Дополнительные расстройства, которые могут иметь похожие симптомы, включают синдром Паскуаль-Кастровьехо II типа, синдром Кобба, синдром Маффуччи, синдром Горхема-Стоута и синдром Паркса-Вебера.
Кроме того, у некоторых детей с синдромом мегалэнцефалий-капиллярных мальформаций частично совпадают признаки с СШВ. Однако большинство случаев мегалэнцефалий-капиллярных мальформаций вызваны мутациями в гене PIK3CA, и если это вызывает сомнения, можно провести генетическое тестирование пораженной ткани кожи.
Диагностика
Диагноз синдрома Штурге-Вебера (СШВ) основывается на выявлении характерных симптомов (например, пламенеющего невуса), подробном анамнезе пациента, тщательной клинической оценке и различных специализированных тестах. Диагноз может быть несложным у младенца с невусом, глаукомой, признаками поражения головного мозга и результатами нейровизуализации, соответствующими диагнозу СШВ. Диагностика может быть более сложной у младенцев, у которых есть родинка, но нет неврологических симптомов.
— Клинические обследования.
Для выявления и оценки неврологических осложнений можно использовать различные методы визуализации, включая рентген черепа или магнитно-резонансную томографию (МРТ) с гадолинием. Гадолиний — это контрастное вещество, которое используется для улучшения результатов сканирования и получения более детального изображения тканей, таких как мозг или кровеносные сосуды.
Компьютерная томография (КТ) также может использоваться для диагностики синдрома Стерджа-Вебера. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ), которая является специализированной компьютерной томографией, помогает выявить пораженные участки мозга, которые могут не отображаться на МРТ или традиционных КТ. ОФЭКТ сканирование может использоваться в сочетании с другими методами сканирования для оценки мозга пациентов, подозреваемых в СШВ.
Традиционная ангиография, предназначенная для оценки здоровья и функции кровеносных сосудов обычно не рекомендуется лицам с подозрением на СШВ, но иногда может потребоваться для исключения поражения с высокой скоростью кровотока, например, артериовенозной мальформации или артериовенозной фистулы. Для оценки и локализации судорожной активности используется электроэнцефалограмма (ЭЭГ).
Полное офтальмологическое обследование может выявить глаукому и другие глазные аномалии, потенциально связанные с синдромом Стерджа-Вебера. Из-за высокого риска глаукомы необходимо регулярно проводить полное обследование глаз, особенно у младенцев и маленьких детей. Последующее обследование должно продолжаться и в зрелом возрасте, даже если результаты оставались нормальными в детстве.
Стандартные методы лечения
Лечение синдрома Штурге-Вебера направлено на устранение конкретных симптомов, которые проявляются у каждого человека. Лечение может потребовать скоординированных усилий команды специалистов. Педиатрам, неврологам, нейрохирургам, дерматологам, офтальмологам и другим работникам здравоохранения может потребоваться систематическое и всестороннее планирование лечения аффективного ребенка. Психосоциальная поддержка также важна для всей семьи.
Применяются противосудорожные препараты для контроля судорожных припадков и препараты для лечения глаукомы. Может потребоваться хирургическое вмешательство по поводу глаукомы или хирургическое вмешательство для прекращения судорожных припадков, которые повторяются несмотря на медикаментозное лечение.
Людям обычно назначают аспирин в малых дозах, поскольку он может снизить риск возникновения инсульта. Кроме того, аспирин может улучшать кровоток в расположенных под ангиомами отделах головного мозга. Однако данные, подтверждающие эффективность аспирина, отсутствуют.
Для осветления или удаления родимых пятен может применяться лечение лазером. Проводится исследование бета-блокаторов, наносимых на кожу.
Дополнительная терапия включает физиотерапию при мышечной слабости, специальное обучение для детей с задержкой в развитии или умственной отсталостью, а также другие медицинские, социальные или профессиональные услуги.
Прогноз
Симптомы синдрома Стерджа-Вебера имеют тенденцию к ухудшению с возрастом. Однако у большинства людей с синдромом симптомы легкие и не опасные для жизни. Долгосрочная перспектива варьируется в зависимости от тяжести симптомов, а также от того, насколько хорошо можно контролировать и предотвращать судороги и глаукому. Более тяжелые припадки в раннем возрасте ассоциируются с повышенными рисками развития умственной отсталости. У взрослых с синдромом Стерджа-Вебера могут возникнуть психологические проблемы, требующие дополнительного вмешательства.
