Что такое синдром Лемьера?
Синдром Лемьера (СЛ) назван в честь французского врача Андре Лемьера, который в 1936 году сообщил о 20 случаях анаэробного сепсиса, вызванного инфекциями ротоглотки. Это редкое осложнение бактериального фарингита/тонзиллита и включает распространение инфекции на боковые глоточные пространства шеи с последующим септическим тромбофлебитом внутренней яремной вены(ов). Это связано с анаэробной септицемией и смертью молодых здоровых пациентов. Из-за высокой частоты доброкачественных инфекций ротоглотки в этой популяции диагноз синдрома Лемьера часто неуловим при первичном обращении, что может привести к задержке лечения.
Причины и факторы риска
Синдром Лемьера возникает как осложнение бактериальных инфекций горла. Наиболее частыми ответственными бактериями являются Fusobacterium necrophorum, облигатные анаэробные, грамотрицательные палочки и Fusobacterium nucleatum. Эти бактерии могут вызывать инвазивные заболевания, вторичные по отношению к нескольким факторам вирулентности, включая эндотоксины и экзотоксины. Другие организмы, такие как виды Streptococcus, Bacteroides, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae и другие, также были зарегистрированы в других тематических исследованиях.
F. necrophorum является частью нормальной бактериальной флоры глотки, желудочно-кишечного тракта и женских половых путей. В дополнение к первичной инфекции постулируется, что инфекции ротоглотки другой этиологии могут приводить к состояниям, способствующим росту фузобактерий. Это могут быть вирусные инфекции, например, острые инфекции вируса Эпштейна-Барра, или бактериальные инфекции, например стрептококковой. Условия, способствующие анаэробному росту, такие как перитонзиллярный абсцесс, допускают рост и проникновение F. necrophorum в окружающие ткани. Распространение инфекции из ротоглотки в латеральное глоточное пространство приводит к посеву внутренней яремной вены, септическому тромбофлебиту и последующему доступу к венозной системе, что приводит к сепсису и септическим эмболам.
Эпидемиология
Самая высокая заболеваемость синдромом Лемьера была до эры антибиотиков. С повсеместным использованием пенициллина в 1960-х и 1970-х годах заболеваемость СЛ резко снизилась. С конца 1970-х годов наблюдается устойчивый рост числа зарегистрированных случаев, что может быть связано со снижением использования эмпирических антибиотиков при инфекциях ротоглотки. Это все еще редкий синдром с оценочной заболеваемостью во всем мире 1/1000000. Синдром Лемьера обычно поражает молодых, ранее здоровых, подростков и молодых людей. Средний возраст пациентов с СЛ составляет от 19 до 22 лет в зависимости от исследования с соотношением мужчин и женщин 2:1. Примерно 90% пациентов, у которых развивается СЛ, находятся в возрасте от 10 до 35 лет.
Патофизиология
Синдром Лемьера начинается как локализованная ротоглоточная инфекция. Точно не известно, действует ли F. necrophorum преимущественно как первичный или вторичный патоген на начальных стадиях СЛ. В дополнение к прямой инфекции постулируется, что повреждение слизистой оболочки глотки, вызванное другими бактериальными или вирусными инфекциями, приводит к условиям, способствующим фузобактериальной суперинфекции. Затем инфекция распространяется в латеральное пространство глотки и мягкие ткани шеи. Венозный тромбоз возникает локально в перитонзиллярных венах, а затем распространяется на внутренние яремные вены. F. necrophorum, как было показано, агрегирует тромбоциты человека in vitro, впоследствии провоцируя внутрисосудистое свертывание. В сочетании с венозным застоем из-за внешней компрессии и внутренней окклюзией сосуда, вторичной по отношению к воспалению и отеку, это приводит к развитию септического тромбоза внутренней яремной вены. Выпуск септических эмболов в системный кровоток приводит к широкому распространению F. necrophorum в легкие, плевру, суставы, кости, мышцы, селезенку, печень, почки и другие конечные точки кровообращения. Прямое расширение или распространение тромба может привести к образованию абсцесса центральной нервной системы, а также к тромбозу кавернозного синуса.
Признаки и симптомы
Проявление и клиническое прогрессирование болезни Лемьера обычно можно разделить на 3 основные фазы. Эти фазы также могут служить для диагностики синдрома.
- Инфекция ротоглотки: клинические признаки синдрома Лемьера начинаются с инфекции ротоглотки с последующими приступами лихорадки и ознобом в период от 4 до 7 дней после первоначального заболевания. Ранняя диагностика может быть сложной задачей, поскольку симптомы неспецифичны и обычно связаны с самоограничивающимися инфекциями глотки. Более двух третей пациентов отмечают инфекцию глотки в начале болезни, но редко болезнь описывалась в контексте паротита, среднего отита, мастоидита, синусита и стоматологических инфекций. У пациентов с подтвержденной инфекцией Эпштейна-Барра также может развиться СЛ, а у серопозитивных пациентов с мононуклеозом могут возникнуть задержки в диагностике, если СЛ не рассматривается в качестве альтернативного диагноза. Сохранение лихорадки и ухудшение клинического состояния через 1 неделю может быть важным клиническим признаком.
- Распространение инфекции на параферное пространство шеи с тромбофлебитом внутренней яремной вены: болезненность и припухлость шеи могут быть ранними клиническими признаками того, что фарингит распространился за пределы ротоглотки. Односторонняя болезненность и припухлость под углом нижней челюсти, указывает на внутренний тромбоз яремной вены, но присутствует только в 25–45% случаев. Также необходимо провести целенаправленное обследование шеи, включая надгрудинную и надключичную области, на предмет признаков кожного целлюлита, которое может указать на распространение инфекции на шейные вены и структуры средостения.
- Септические эмболы: как только F. necrophorum проникает в шейные вены, возникают септические эмболы. Наиболее часто поражаемый орган — легкие (85%), но могут быть поражены суставы, печень, почки, мозг, кости, сердце и мозговые оболочки. Бактериемия связана с лихорадкой, летаргией или шоком, а также с повреждением органов-мишеней. Септический шок возникает примерно в 7% случаев. Синдром острого респираторного дистресс-синдрома, требующий искусственной вентиляции легких, может поражать до 10% пациентов.
Диагностика
Диагноз синдрома Лемьера преимущественно клинический, но может оказаться полезным дополнительное обследование. Всесторонняя лабораторная оценка показана пациентам с подозрением на сепсис или с критериями синдрома системного воспалительного ответа (ССВО). Некоторые из наиболее частых лабораторных аномалий включают лейкоцитоз, легкую и тяжелую почечную недостаточность, аномальные функциональные тесты печени, включая повышенный билирубин, тромбоцитопению, а также другие признаки диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. Следует собирать посевы крови, рост обычно занимает от 2 до 7 дней и более чем в 70% случаев показывает вид Fusobacterium. Культуры крови могут быть отрицательными при синдроме Лемьера из-за трудностей, которые могут быть связаны с культивированием анаэробных организмов.
Легкие являются наиболее частым местом метастатической инфекции, и визуализация должна включать рентгенограмму грудной клетки для оценки септической эмболии и других легочных осложнений, включая выпот в легкие, абсцесс легкого и эмпиему. Дополнительные участки бактериальных метастазов могут привести к септическому артриту, остеомиелиту, менингиту, перикардиту и абсцессу печени. Другие методы визуализации, используемые для оценки септического тромбоза внутренней яремной вены, могут включать ультразвук, КТ шеи с контрастированием и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Магнитно-резонансная флебография имеет самую высокую чувствительность (97%) для выявления внутреннего тромбоза яремной вены, в то время как КТ обычно является наиболее доступным и широко используемым в клинических условиях. Ультразвук может быть полезным методом, учитывая его сравнительно более низкую стоимость и отсутствие радиационного риска.
Лечение
Основой лечения синдрома Лемьера является терапия антибиотиками. Бета-лактамный антибиотик, устойчивый к бета-лактамазе, рекомендуется в качестве эмпирической терапии из-за сообщений о случаях неудачного лечения пенициллином, вторичным по отношению к F. necrophorum, продуцирующей бета-лактамазу. Антибиотики должны быть адаптированы к результатам посева и данным о чувствительности, если таковые имеются. Альтернативные варианты включают клиндамицин или метронидазол для пациентов со значительной клинической аллергией на бета-лактамы. У большинства пациентов антибиотикотерапия продолжается в течение 6 недель для достижения надлежащего проникновения в фибриновые сгустки.
Хирургическое лечение может потребоваться в случаях образования абсцесса, респираторного дистресса, вызванного тромбозом легких, метастазов, а также у пациентов с распространением тромба в средостение или головной мозг. Хирургический разрез и дренирование абсцесса на пораженных участках могут быть показаны для контроля инфекции.
Противосвертывающая терапия при синдроме Лемьера противоречива. Неосложненный СЛ без признаков обширного отложения тромбов разрешается с помощью соответствующей антибактериальной терапии и поддерживающей терапии и не требует антикоагуляции. Контролируемых испытаний для подтверждения этой практики нет, но антикоагулянтная терапия обычно рекомендуется, когда тромб распространяется в носовые пазухи головного мозга, при большом или двустороннем тромбе или когда состояние пациента не улучшается в течение первых 72 часов с помощью соответствующих антибиотиков и/или хирургической терапии.
Прогноз
Прогрессировавший синдром Лемьера — опасное для жизни состояние. Сообщается, что даже при применении соответствующих антибиотиков и терапии смертность составляет от 5% до 18%. Для госпитализации обычно требуется статус отделения интенсивной терапии (ОИТ), а средняя продолжительность пребывания в больнице составляет примерно 3 недели. Септическая эмболия и воздействие на органы-мишени могут привести к долгосрочным осложнениям.
