Менингиома

Что такое менингиома?

Менингиома — это опухоль, растущая из клеток паутинной мозговой оболочки, а именно арахноидального эндотелия — ткани, покрывающий головной и спинной мозг. Исключая метастазы в мозг из других органов, менингиомы являются наиболее распространенной внутричерепной опухолью и наиболее распространенной первичной опухолью головного мозга. Они чаще возникают у женщин и пожилых людей и развиваются примерно у 8 на 100 000 человек в год. Сдавливание головного и/или спинного мозга менингиомой может привести к таким симптомам, как головные боли, судороги, потеря зрения, психические изменения и слабость. Эти опухоли в основном лечатся хирургическим удалением (резекцией), которую можно сочетать с лучевой терапией, особенно если локализация опухоли такова, что ее нельзя полностью удалить.

Введение.

Термин «менингиома» был придуман доктором Харви Кушингом в 1922 году. С тех пор понимание менингиомы значительно улучшилось, и было выявлено несколько подтипов. По состоянию на 2019 г. опухоли головного мозга, в том числе менингиома, классифицированы на основе критериев системы классификации Всемирной организации здравоохранения 2016 г. Менингиома делится на три основные категории в зависимости от их степени. Степень опухоли определяется с помощью микроскопической оценки и относится к степени злокачественности клеток, из которых она состоит: опухоли низкой степени размножаются медленнее и выглядят как нормальные клетки, в то время как опухоли высокой степени злокачественности более агрессивны, размножаются быстрее и не появляются как клетки, из которых они происходят. Согласно классификации ВОЗ 2016 года, в противном случае менингиома I степени будет классифицироваться как II степень при наличии инвазии головного мозга опухолью. Большинство менингиом (80-85%) представляют собой доброкачественные опухоли (степень I), от 15 до 18% — атипичные (степень II) и от 1 до 3% — злокачественные (степень III). Опухоли высокой степени злокачественности могут возникать сами по себе или в результате злокачественного прогрессирования опухолей более низкого класса.

Признаки и симптомы

Менингиома может возникнуть в любом возрасте, но, как правило, встречается у пожилых людей; средний возраст на момент постановки диагноза составляет 65 лет (это означает, что половина диагностированных людей будет старше этого возраста, а другая половина ниже). Потенциальные симптомы менингиомы являются переменными и зависят от расположения опухоли, а также от компрометирующих ее участков головного мозга и позвоночника.

Парасагиттальная менингиома может привести к таким симптомам, как головные боли, судорожные припадки (эпилепсия) и слабость конечностей. Давление внутри черепа (внутричерепное давление) может быть увеличено и привести к отечности зрительного нерва и ухудшению зрения. Другие визуальные дефекты могут также развиваться. Компрессия на лобной доле может привести к изменениям личности, снижению познавательной способности и отсутствию эмоций и интереса (апатия). Вовлечение мозжечка может привести к дисбалансу походки (атаксия), снижению координации (дисметрия) и непроизвольным движениям глаз (нистагм).

Если опухоль расположена на стыке между мозжечком и областью ствола головного мозга, известного как мостик, может произойти потеря слуха. Опухоль, расположенная в отверстии черепа, где спинной мозг соединяется со стволом мозга (большое отверстие), также может привести к слабости рук и ног. Сдавливание менингиомами может также ухудшить удаление спинномозговой жидкости и привести к накоплению спинномозговой жидкости в мозге, состояние, известное как гидроцефалия.

Около 10% менингиом встречаются в позвоночнике (спинальные менингиомы), чаще всего в грудном отделе. Симптомы, связанные с повреждениями спинного мозга, включают трудности при ходьбе, слабость и онемение ног, боль и трудности с мочеиспусканием и/или дефекацией.

Причины и факторы риска

Как следует из названия, менингиома происходит от менингов, которые представляют собой мембраны, покрывающие головной и спинной мозг. Более конкретно, большинство менингиомы происходят от типа клеток в менингах, известных как клетки арахноидальной оболочки, которые участвуют в резорбции спинномозговой жидкости.

Хотя точные причины возникновения менингиомы у некоторых людей в большинстве случаев неизвестны, считается, что в развитии менингиомы участвуют несколько молекулярных механизмов. В клетках менингиомы часто изменяют (мутируют) несколько генов, одним из наиболее важных из которых является NF2. Этот ген продуцирует мерлин, белок-супрессор опухолей, который уменьшает (ингибирует) рост клеток, которые находятся в контакте друг с другом. Также было показано, что клетки менингиомы экспрессируют белок сурвивин, который является ингибитором запрограммированной гибели клеток (апоптоз). Факторы роста и рецепторы факторов роста, такие как тромбоцитарный фактор роста и HER2, также играют роль в развитии некоторых менингиом. Опухоли со сверхэкспрессией HER2, по-видимому, связаны с более высокой частотой рецидивов.

Менингиома имеет и другие особенности, которые характерны для многих типов опухолей: они имеют тенденцию генерировать многочисленные кровеносные сосуды, что позволит увеличить приток питательных веществ, которые могут способствовать росту. Фактор роста эндотелия сосудов (VEGF) участвует в развитии новых кровеносных сосудов (ангиогенез) и часто избыточно экспрессируется многочисленными опухолями, включая менингиому. Характерной чертой злокачественной менингиомы является повышенная способность удлинять теломеры вследствие мутаций в гене TERT. Теломеры расположены в конце хромосомы и укорачиваются с каждым делением клетки, пока они не станут слишком короткими для деления клетки. Они могут быть удлинены ферментом теломеразой, что дает повышенный потенциал репликации для клеток и способствует росту опухоли. TERT ген кодирует субъединицу фермента теломеразы.

Некоторые менингиомы несут в себе рецепторы прогестерона, эстрогена и андрогенов, что указывает на то, что гормоны потенциально могут быть вовлечены в рост некоторых менингиом. Другими факторами, указывающими на роль половых гормонов при менингиоме, является тот факт, что они чаще встречаются у женщин и что связанные с ними симптомы могут усиливаться во время периодов избытка прогестерона, таких как беременность. Роль половых гормонов в развитии и росте менингиомы, однако, не совсем понятна.

Затронутые группы населения

Менингиома составляет примерно от четверти до трети первичных внутричерепных опухолей (исключая метастазы из других опухолей) и развивается примерно у 8 на 100 000 человек в год. По состоянию на 2010 год только в Соединенных Штатах 170 000 человек были диагностированы с менингиомой. По России данных нет. Тем не менее, это, вероятно, недооценка, так как данные вскрытия в США показывают, что до 2,8% людей имеют менингиому. Тем не менее, подавляющее большинство этих опухолей слишком малы, чтобы вызывать симптомы, и никогда не вырастут настолько, чтобы быть клинически значимыми.

Менингиома чаще всего встречается у пожилых людей, средний возраст при постановке диагноза составляет 65 (это означает, что половина диагностированных людей будет старше этого возраста, а другая половина ниже). Эти опухоли редко встречаются у детей. Примечательно, что они возникают в связи с такими синдромами, как нейрофиброматоз II типа (более подробную информацию см. в разделе «близкие расстройства»). Они встречаются в 2-3 раза чаще у взрослых женщин, но одинаково часто встречаются у мальчиков и девочек, а также в случае злокачественной менингиомы. Спинальная менингиома встречается при соотношении 9:1 женщина:мужчина. Менингиома также немного чаще встречается у чернокожих. Другим хорошо установленным фактором риска является предшествующее воздействие ионизирующего излучения, например, у людей, которые ранее проходили лучевую терапию в области головы. Радиационно-связанная менингиома чаще бывает атипичной или злокачественной и множественной. В большинстве случаев они возникают по меньшей мере через 20 лет после облучения.

Близкие расстройства

Нарушения, связанные с менингиомой, можно разделить на две категории: синдромы с несколькими симптомами и признаками, одна из которых — повышенный риск менингиомы, и заболевания, которые не являются менингиомой, но которые могут демонстрировать у больных похожие с менингиомой симптомы.

—​ Синдромы, связанные с развитием менингиомы.

• Нейрофиброматоз 2 типа (НФ2) — редкое генетическое заболевание, которое в первую очередь характеризуется доброкачественными опухолями, происходящими из клеток Шванна (шванноглиома), которые представляют собой клетки, которые образуют изолирующую миелиновую оболочку вокруг нервов за пределами головного и спинного мозга (периферическая нервная система). При НФ2 шваннома обычно образуется вокруг обоих вестибулохохлярных нервов, которые передают баланс и звуковые импульсы от внутренних ушей к мозгу. Эти опухоли называются вестибулярными шванномами или акустическими невромами. Люди с НФ2 также подвергаются повышенному риску развития катаракты и некоторых опухолей головного и спинного мозга, включая менингиомы.
• Шванноматоз — расстройство, характеризующееся наличием множественных шванном, почти всегда без вестибулярных шванном, которые диагностируются при НФ2. У пациентов с шванноматозом могут развиться доброкачественные опухоли в головном мозге (включая менингиому) и вдоль спинного или периферического нервов.
• Менингиома также чаще встречается у людей с синдромами предрасположенности к раку. Эти синдромы являются множественными и включают синдром Горлина, синдром Каудена, синдром Ли-Фраумени и синдром фон Гиппеля-Линдау.

— Заболевания с симптомами, похожими на симптомы менингиомы.

Другие типы опухолей головного мозга имеют симптомы, похожие на менингиому. Они классифицируются в соответствии с их происхождением. Примеры включают глиомы, медуллобластомы и метастазы в мозг, которые встречаются чаще, чем опухоли, возникающие в головном мозге (первичные опухоли головного мозга), и происходят от раковых образований в других частях тела, включая легкие, молочные железы и желудочно-кишечный тракт.

Внутричерепные абсцессы могут также приводить к неврологическим симптомам, схожим с теми, которые присутствуют при менингиоме. Причины абсцессов головного мозга являются множественными и включают бактериальный менингит, грибковые и паразитарные инфекции (криптококкоз и цистицеркоз соответственно), септический церебральную эмболию и воспаление головного мозга (энцефалит).

Диагностика

Диагноз менингиомы в основном основан на истории болезни пациента и физикальном обследовании, медицинской визуализации и анализе клеток, составляющих опухоль. Пациент, у которого есть признаки и симптомы, указывающие на поражение центральной нервной системы, например, недавние эпилептические припадки или неврологический дефицит, как правило, подвергается медицинской визуализации головного мозга и/или позвоночника с помощью компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ).

МРТ является предпочтительным методом визуализации для первичной оценки опухолей головного мозга. Хотя наличие менингиомы можно заподозрить с помощью медицинской визуализации из-за их характерного расположения, анализ клеток опухоли обеспечивает наиболее точный диагноз. Клетки менингиомы могут быть получены путем удаления части опухоли с помощью биопсии.

Тем не менее, менингиомы, как правило, удаляются хирургическим путем без предварительной биопсии, так как это обеспечивает терапевтическую пользу в дополнение к диагностической пользе. Как только опухолевые клетки получены, их может исследовать под микроскопом патолог, который подтвердит диагноз. Для облегчения идентификации клеток менингиомы может быть использована лабораторная методика под названием иммуногистохимия.

Стандартные методы лечения

Стандартное лечение менингиомы — полное удаление (резекция) опухоли. Эту процедуру выполняет нейрохирург; Врач специализируется на хирургическом лечении заболеваний нервной системы. Чтобы получить доступ к мозгу для резекции опухоли, часть черепа удаляется (краниотомия) и после операции возвращается на место. Если опухоль имеет большое кровоснабжение, которое может осложнить хирургическое вмешательство, перед операцией можно использовать технику, называемую ангиографией, чтобы заблокировать (эмболизировать) кровеносные сосуды, которые питают опухоль, чтобы облегчить ее резекцию.

Для лечения спинальной менингиомы также могут использоваться различные хирургические методы. Часто одной операции достаточно. Однако, если локализация опухоли такова, что она не может быть полностью удалена из-за близости к важным структурам, может использоваться лучевая терапия отдельно или в сочетании с хирургическим вмешательством. Радиационные онкологи — врачи, специализирующиеся на применении лучевой терапии для лечения опухолей и раковых заболеваний. Лучевая терапия подразумевает использование высокоэнергетических рентгеновских лучей или других видов или энергии для разрушения опухолевых клеток.

При менингиоме наиболее часто используется внешняя лучевая терапия. Для лучевой терапии внешними лучами можно использовать множество аппаратов, но цель одна и та же во всех случаях: направиться на опухоль и подвергнуть ее многолучевому облучению, чтобы разрушить ее, избегая при этом повреждения здоровых тканей головного мозга, насколько это возможно. Из-за высокого риска рецидива лучевая терапия часто применяется умышленно после операции при многих нетипичных менингомах и регулярно при всех злокачественных менингомах, даже если опухоль была полностью удалена. Лучевая терапия может использоваться отдельно, если опухоль не доступна хирургическому удалению.

Химиотерапия обычно не используется для лечения менингиомы. Однако, гидроксимочевина, старый химиотерапевтический агент, иногда используется, когда исчерпаны возможности хирургического вмешательства и лучевой терапии. Тем не менее, он показал ограниченный терапевтический ответ. Другие лекарства, которые можно использовать для лечения менингиомы, включают назначение разбавителей крови (антикоагулянты), такие как гепарин, для снижения риска образования сгустка крови (тромбоза) после операции или противосудорожных препаратов , если у пострадавшего человека возникают судороги.

После лечения пациентам может потребоваться реабилитация для восстановления функций, пораженных опухолью или ее лечением. В состав реабилитационных бригад входят многие специалисты здравоохранения, в том числе врачи, физиотерапевты, эрготерапевты и медсестры.

Прогноз

Поскольку большинство менингиом доброкачественные, показатели выживаемости больных людей относительно высоки: более 80% пациентов выживают более 5 лет, около 75% выживают более 10 лет, а около 70% выживают более 15 лет. Пожилой возраст, мужской пол, плохое исходное здоровье и опухоли высокого уровня злокачественности связаны с более низкой продолжительностью жизни.

Менингиома более низкой злокачественности, которые полностью удаляются хирургическим путем, обычно не рецидивируют. Однако некоторые опухоли не могут быть полностью удалены из-за их расположения и близости к важным структурам. Эмпирическое правило для рецидивов не полностью резецированной менингиомы заключается в том, что частота рецидивов составляет 30, 60 и 90% через 5, 10 и 15 лет соответственно. Удаленные опухоли более высокой степени злокачественности могут повторяться даже при явной полной резекции, чаще всего в течение 2 или 3 лет. Опухоли, которые уже рецидивировали, имеют более высокую вероятность рецидива, обычно в течение более короткого промежутка времени. Метастазы в позвоночник и другие органы редки при менингиоме и чаще всего связаны с опухолями III степени.