Ретинопатия недоношенных

Что такое ретинопатия недоношенных?

Ретинопатия недоношенных (ретролентальная фиброплазия) — потенциально слепящее заболевание, поражающее сетчатку недоношенных детей. Сетчатка — это светочувствительная оболочка внутренней части глаза. У недоношенных младенцев кровеносные сосуды, кровоснабжающие сетчатку, еще не полностью развиты. Хотя рост кровеносных сосудов продолжается после рождения, эти сосуды могут развиваться по ненормальной, дезорганизованной схеме, что и называется ретинопатия недоношенных. У некоторых пораженных младенцев изменения, связанные с болезнью, спонтанно исчезают. Однако в других случаях заболевание может привести к кровотечению, рубцеванию сетчатки, отслоению сетчатки и потере зрения. Даже в тех случаях, когда прогрессирование болезни прекращается, у пораженных детей может быть повышенный риск определенных глазных аномалий, включая близорукость, косоглазие и/или отслоение сетчатки в будущем.

Признаки и симптомы

Ретинопатия недоношенных характеризуется ненормальным и неконтролируемым развитием кровеносных сосудов в задней части глаза (т.е. сетчатке) у недоношенных детей. Сетчатка — это самый внутренний слой ткани, в котором изображения фокусируются в задней части глаза; он содержит реагирующие на свет нервные клетки (палочки и колбочки), которые преобразуют световые изображения в нервные импульсы, которые через зрительный нерв передаются в мозг. Во время развития плода — примерно на 16 неделе гестации* — кровеносные сосуды, кровоснабжающие сетчатку, начинают отрастать из центра сетчатки (т.е. около зрительного нерва), постепенно достигая передних краев (периферии) сетчатки примерно в момент нормальных родов. Таким образом, когда младенцы рождаются преждевременно, этот процесс является неполным. (*Гестация— это период времени от оплодотворения до рождения. Полный срок — нормальный период гестации человека от 38 до 42 недель). Ретинопатия недоношенных происходит при аномальном развитии кровеносных сосудов, с дезорганизованным разветвлением сосудов сетчатки и аномальными связями.

Ретинопатия недоношенных описательно локализуется в глазу в соответствии с тремя анатомическими «зонами», основанными на определенных областях сетчатки, которые имеют неправильную форму (т.е. задняя (самая задняя), средняя и передняя (самая передняя в глазу) зоны). Он также делится на пять последовательных стадий в зависимости от тяжести заболевания. У младенцев с ранней стадией заболевания нормальный рост кровеносных сосудов заканчивается внезапно (стадия 1), отмеченная плоской беловатой «демаркационной» линией, разделяющей области сетчатки, которые снабжены и не снабжены кровеносными сосудами (васкуляризованная и бессосудистая сетчатка); множественные аномальные, широко разветвленные кровеносные сосуды часто переходят в линию. В некоторых случаях эта линия может затем перерасти в «гребень», который выше и шире, простирается внутрь над плоскостью сетчатки, и может измениться по цвету с белого на розовый (если центральная сердцевина заполнена кровью) (стадия 2). Стадии 1 и 2 могут улучшиться без лечения (спонтанная инволюция). На стадии 3 гребешок увеличивается в размерах, и новые аномальные кровеносные сосуды расширяются внутрь к гелю стекловидного тела, который заполняет большую заднюю полость глаза между сетчаткой и хрусталиком, или на поверхности сетчатки и вдоль нее (стадия 3 ). Стадия 3 часто требует вмешательства. (Информацию о лечении см. В разделе «Стандартные методы лечения» ниже).

Разрастание этих аномальных кровеносных сосудов в неправильных местах может привести к развитию рубцовой ткани. Затем рубцы могут сокращаться и тянуть сетчатку, вызывая ее отделение от подлежащей поддерживающей ткани (отслоение сетчатки). Стадия 4 характеризуется частичным отслоением сетчатки, что может привести к потере зрения. Эта стадия далее подразделяется на две фазы в зависимости от того, задействована ли макула (центральная зона зрения). Отслоение желтого пятна приводит к заметному ухудшению зрения. Стадия 5 указывает на полную отслойку сетчатки, иногда приводящую к появлению белой массы за зрачком, катаракте и слепоте. (Примечание: термин «ретролентальная фиброплазия» раньше использовался вместо ретинопатии недоношенных; однако в настоящее время ретролентальная фиброплазия используется только для обозначения поздних стадий ретинопатии недоношенных).

У некоторых пораженных младенцев необычный внешний вид кровеносных сосудов может указывать на быстро прогрессирующее течение болезни. В этих случаях наблюдается аномальный рост, расширение и перекручивание (извилистость) кровеносных сосудов возле зрительного нерва в задней части глаза и на поверхности окрашенной области, окружающей зрачок глаза (радужная оболочка); ригидность зрачка (имеется ввиду то, что его трудно расширить); и помутнение стекловидного тела. Эта ситуация помечается как «плюс»-болезнь, и это показатель плохого прогноза, если не будет проведено лечение.

Согласно медицинской литературе, приблизительно у 90 процентов пораженных младенцев заболевание прекращается и возвращается в исходное состояние (инволют) спонтанно. В весовой категории при рождении до 1250 г менее 10 процентов случаев прогрессируют до тяжелой формы болезни, характеризующейся разрастанием кровеносных сосудов за пределами сетчатки, отслоением сетчатки и потерей зрения. У пациентов с терминальной стадией болезни глаза могут быть необычно маленькими и запавшими, когда сетчатка выглядит как беловатая масса, прижимающаяся к хрусталику (лейкокория). У некоторых также может развиться повышенное давление жидкости в глазу (глаукома), потеря прозрачности хрусталика глаза (катаракта), признаки воспаления и/или другие изменения.

Даже после того, как болезнь утихнет, пораженные дети могут иметь повышенный риск определенных глазных аномалий. В некоторых случаях остановленная или регрессивная ретинопатия недоношенных может оставлять демаркационные линии или изменения нижележащего пигментного слоя сетчатки, рубцевание сетчатки и смещение макулы и может увеличивать риск отслоения сетчатки в более позднем возрасте. Больные дети также чаще страдают:

• близорукостью (миопией);
• снижением четкости зрения (амблиопия);
• косоглазием;
• неодинаковой фокусирующей способностью двух глаз (анизометропия);
• и другими отклонениями.

Регулярный офтальмологический мониторинг важен для младенцев и детей с диагнозом для оценки развития кровеносных сосудов сетчатки и обеспечения быстрого выявления и соответствующего лечения связанных глазных аномалий. (Для получения дополнительной информации см. Раздел «Стандартные методы лечения: Диагностика» ниже.) На некоторые признаки следует немедленно обратить внимание врача. Эти отклонения включают «перекрещивание», косоглазие или смещение одного глаза по отношению к другому; явное нежелание пользоваться одним глазом; держать предметы близко к глазам; очевидные трудности с видением далеких объектов; трение глаз, ненормально резкие движения глаз и/или другие подобные признаки.

Причины и факторы риска

Факторы риска ретинопатии недоношенных до конца не изучены. Однако болезнь встречается исключительно у недоношенных детей, особенно у тех, кто весит менее 1500 граммов при рождении и тех, кто родился до 28 недель беременности. В странах с менее развитой практикой ухода за новорожденными тяжелая форма болезни может возникать у более крупных недоношенных детей.

Воздействие высоких концентраций кислорода (гипероксия) в период новорожденности, что, к сожалению, необходимо для сохранения жизни ребенка из-за незрелого развития легких и неспособности преждевременных легких правильно обменивать кислород, по-видимому, увеличивает риск ретинопатии недоношенных. В 1940-х и 1950-х годах основным предрасполагающим фактором заболевания было использование высоких уровней дополнительного кислорода у недоношенных новорожденных для лечения проблем с дыханием или других состояний, связанных с недостаточным снабжением кислородом тканей тела (гипоксия). С помощью усовершенствованных современных методов можно более точно контролировать использование дополнительного кислорода, чтобы обеспечить его количество, достаточное для предотвращения или лечения гипоксии, и минимизировать риск соответствующего повреждения тканей, включая ретинопатии недоношенных. Тем не менее, заболевание продолжает встречаться у некоторых младенцев с крайне низкой массой тела при рождении из группы высокого риска. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что введение дополнительного кислорода недостаточно, чтобы вызвать болезнь; кроме того, не определен «безопасный» порог кислорода.

Некоторые данные предполагают, что другие факторы увеличивают риск болезни у недоношенных детей, например:

• множественные эпизоды аномально низкой частоты сердечных сокращений (брадикардия);
• внезапные эпизоды неконтролируемой электрической активности головного мозга (эпилепсия);
• инфекция;
• снижение уровня кислородного компонента красных кровяных телец (анемия);
• переливание крови.

Эти факторы могут влиять на риск возникновения расстройства или могут наблюдаться у более недоношенных, более мелких, «более больных» младенцев, которые с большей вероятностью будут иметь многочисленные осложнения недоношенности, включая ретинопатию. В целом, данные свидетельствуют о том, что чем ниже масса тела ребенка при рождении и чем больше число медицинских осложнений, тем выше вероятность развития болезни.

Конкретные основные механизмы, ответственные за ретинопатию недоношенных, остаются неясными. Активность «свободных радикалов» кислорода может способствовать риску. Свободные радикалы — это реактивные соединения, которые образуются в ходе химических реакций в организме. Их увеличивающееся накопление может вызвать клеточное повреждение и нарушение функционирования многих клеток. Некоторые вещества, известные как «антиоксиданты», могут защищать от вредных свободных радикалов или способствовать их устранению.

Затронутые группы населения

Ретинопатия недоношенных является основной причиной нарушения зрения и слепоты у младенцев во многих промышленно развитых странах и странах со «средним уровнем дохода». Как отмечалось выше, повышенная частота болезни в 1940-х и 1950-х годах была связана с использованием высоких концентраций дополнительного кислорода у недоношенных детей. Число случаев уменьшилось благодаря мерам по тщательному мониторингу уровня кислорода в крови. Однако с современными достижениями в области ухода и технологий в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН) частота заболеваемости увеличилась, поскольку выживает все больше недоношенных детей с меньшим весом при рождении. Тщательный контроль уровня кислорода в крови снижает риск ретинопатии недоношенных без ущерба для мер, необходимых для поддержания жизни. Опять же, одного дополнительного кислорода недостаточно для развития заболевания. (Подробнее см. «Причины и факторы риска» выше.)

Близкие по симптомам расстройства

Симптомы следующих заболеваний могут быть похожи на симптомы ретинопатии недоношенных. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики:

• Болезнь Норри — редкое заболевание, поражающее мужчин и вызывающее потерю зрения и, в конечном итоге, слепоту, проявляющуюся при рождении или вскоре после. В некоторых случаях могут возникать дополнительные симптомы, хотя они могут быть разными даже среди членов одной семьи. У некоторых пострадавших может развиться потеря слуха и когнитивные аномалии, такие как задержка в развитии или поведенческие проблемы. В некоторых случаях может возникнуть умственная отсталость. Болезнь Норри наследуется как Х-сцепленный рецессивный признак и возникает из-за ошибок или нарушения (мутаций) гена NDP. Из-за мутации гена NDP возникают еще несколько расстройств, включая первичное персистирующее гиперпластическое стекловидное тело, X-сцепленную семейную экссудативную витреоретинопатию и некоторые случаи ретинопатии недоношенных и болезнь Коутса (также известная как экссудативный ретинит или телеангиэктазия сетчатки). Эти нарушения представляют собой спектр заболеваний, связанных с геном NPD. Болезнь Норри — тяжелый конец спектра.
• Семейная экссудативная витреоретинопатия (СЭВРП) — генетическое заболевание, включающее отслоение сетчатки, вызванное дисфункцией сетчатки или дисфункцией кровеносных сосудов, несущих ткань глаза (сосудистой оболочки глаза). Эти условия нарушают внешний гемато-ретинальный барьер (пигментный эпителий сетчатки или внутренний гемато-ретинальный барьер, позволяя жидкости скапливаться в субретинальном пространстве. В нормальных условиях вода течет из полости стекловидного тела в сосудистые оболочки. На поток влияет относительная концентрация хориоид по отношению к стекловидному телу и пигментному эпителию сетчатки, который активно перекачивает ионы и воду из стекловидного тела в хориоид. Когда наблюдается увеличение притока жидкости или уменьшение оттока жидкости из полость стекловидного тела, которая подавляет нормальные компенсаторные механизмы, жидкость накапливается в субретинальном пространстве, что приводит к экссудативной отслойке сетчатки. Повреждение пигментного эпителия сетчатки препятствует перекачиванию жидкости.
• Ретинобластома — чрезвычайно редкая злокачественная опухоль, которая развивается в богатых нервом слоях, выстилающих заднюю часть глаза (сетчатку). Сетчатка — это тонкий слой нервных клеток, которые воспринимают свет и преобразуют его в нервные сигналы, которые затем передаются в мозг через зрительный нерв. Ретинобластома чаще всего возникает у детей в возрасте до трех лет. Наиболее типичным признаком, связанным с ретинобластомой, является отражение света от опухоли за хрусталиком глаза, в результате чего зрачок становится белым, так называемый «рефлекс кошачьего глаза» (лейкокория). Кроме того, глаза могут быть смещены так, что они кажутся скрещенными (косоглазие). У некоторых пораженных детей глаз(а) может стать красным и/или болезненным. Наличие ретинобластомы может вызвать глаукому, состояние, отмеченное повышением давления внутри глазного яблока, препятствующим нормальному оттоку жидкости из глаза и потенциально вызывающим характерное повреждение зрительного нерва. Ретинобластома может поражать один глаз (односторонний) или оба глаза (двусторонний). Двусторонние формы ретинобластомы являются наследственными. В большинстве случаев ретинобластома возникает спонтанно без видимой причины (спорадически).

Диагностика

Глаза недоношенных детей из группы риска по ретинопатии следует тщательно исследовать примерно через четыре-шесть недель после рождения и при необходимости регулярно повторно осматривать до полного роста кровеносных сосудов сетчатки. Хотя конкретные рекомендации различаются, к младенцам из группы риска обычно относятся те, кто родился до 30 недель беременности, и те, кто при рождении весит менее 1500 граммов или весит более 1500 граммов, но находится в нестабильном состоянии с высоким риском ретинопатии недоношенных. Родители недоношенных детей должны обсудить с врачами своих детей рекомендации, касающиеся младенцев из группы риска, и оценки доказательств ретинопатии к тому времени, когда ребенку исполнится пять недель.

Диагностическая оценка включает использование капель для расширения зрачка каждого глаза с последующим осмотром внутренней части глаз (включая сетчатку, кровеносные сосуды сетчатки, зрительный нерв и стекловидное тело) с помощью специального прибора для просмотра, называемого непрямым офтальмоскопом. Для младенцев с заболеванием необходимо регулярное наблюдение, независимо от того, требуется ли лечение изначально, чтобы оценить, прекратились ли изменения или они регрессируют, или для определения необходимости вмешательства. Если происходит рубцевание сетчатки, эксперты указывают, что пострадавшие должны получать регулярное наблюдение на протяжении всей жизни для предотвращения, выявления и/или обеспечения своевременного лечения связанных глазных состояний до прогрессирования (например, аномалий рефракции, амблиопии, глаукомы, отслоения сетчатки).

Стандартные методы лечения

Лечение ретинопатии недоношенных требует скоординированных усилий команды медицинских специалистов, включая неонатологов, педиатров, офтальмологов и других специалистов в области здравоохранения.

Большинство детей с 1 или 2 стадией в конечном итоге поправляются без лечения. Следует рассмотреть вопрос о лечении, если при ретинопатии недоношенных развиваются признаки «плюс»-болезни. Области сетчатки могут быть заморожены (криотерапия) или обработаны интенсивным светом (лазерная терапия), чтобы предотвратить или обратить вспять рост (пролиферацию) аномальных сосудов сетчатки и, таким образом, уменьшить осложнения (например, отслоение сетчатки) и сохранить центральное зрение. Лазерная терапия и криотерапия разрушают внешние (периферические) области сетчатки и потенциально могут вызвать некоторую потерю бокового (периферического) зрения, но это относительно незначительное препятствие по сравнению с серьезной потерей сформированного зрения, которую может дать необработанная ретинопатия. Фармакологическая терапия с интравитральными инъекциями противовоспалительного фактора роста эндотелия является новым многообещающим методом лечения.

Лечение обычно проводится до того, как сетчатка начнет отслаиваться. Если отслоение сетчатки происходит в младенчестве, послеоперационное хирургическое вмешательство может повторно прикрепить сетчатку. К ним относятся методы, при которых на внешней оболочке глаза (склере) делают углубления над областями отслоения сетчатки, чтобы способствовать повторному прикреплению сетчатки (коробление склеры), хирургическое удаление содержимого стекловидного тела для расслабления тканей и рубец, тянущий сетчатку внутрь (витрэктомия) и, часто, удаление хрусталика (удаление катаракты или линзэктомия). Однако важно понимать, что лечение серьезной отслойки сетчатки у новорожденных обычно имеет ограниченную пользу с точки зрения восстановления зрения.

В некоторых случаях могут быть рекомендованы дополнительные вмешательства, включая использование корректирующих очков, хирургическое вмешательство и/или другие офтальмологические меры. Другое лечение этого расстройства — симптоматическое и поддерживающее.

Прогноз

Ретинопатия недоношенных — серьезное вазопролиферативное заболевание, которое поражает крайне недоношенных детей. Заболевание часто регрессирует или излечивается, но может привести к серьезным нарушениям зрения или слепоте. Тяжелая ретинопатия недоношенных может привести к пожизненной инвалидности у самых маленьких выживших в отделениях интенсивной терапии новорожденных (ОИТН). Это остается серьезной проблемой, несмотря на поразительные достижения в неонатологии.