Синдром Чарга-Стросса

Что такое синдром Чарга-Стросса?

Синдром Чарга-Стросса (или Черджа—Стросса, также называемый эозинофильный гранулематоз с полиангиитом) — редкое заболевание, которое может поражать несколько систем органов, особенно легкие. Заболевание характеризуется аномальным скоплением некоторых белых кровяных телец (гиперэозинофилия) в крови и тканях, воспалением кровеносных сосудов (васкулит) и развитием воспалительных узловых поражений, называемых гранулемами (гранулематоз). Большинство пораженных людей страдают аллергией. Кроме того, астма и другие ассоциированные легочные аномалии (например, легочные инфильтраты) часто предшествуют развитию генерализованных (системных) симптомов и признаков, наблюдаемых при синдроме Чарга-Стросса, уже через 6 месяцев или 2 десятилетия. Астма, хроническое респираторное заболевание, характеризуется воспалением и сужением дыхательных путей легких, вызывая затруднения дыхания (диспноэ), кашель, свистящий звук во время дыхания (хрипы) и/или другие симптомы и находки.

Неспецифические признаки, связанные с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом, обычно включают симптомы гриппа, такие как лихорадка, общее чувство слабости и усталости (недомогание), потеря аппетита (анорексия), потеря веса и мышечные боли (миалгия). Дополнительные симптомы и признаки могут отличаться в зависимости от конкретной пораженной системы органов. Часто поражаются нервы за пределами центральной нервной системы (периферические нервы), почек или желудочно-кишечного тракта. Без соответствующего лечения может произойти серьезное повреждение органов и потенциально опасные для жизни осложнения. Хотя точная причина синдрома Чарга-Стросса неизвестна, многие исследователи указывают, что важную роль играет неадекватное функционирование иммунной системы.

Признаки и симптомы

Поскольку потенциально могут быть затронуты несколько систем органов, специфические симптомы синдрома Чарга-Стросса широко варьируются от случая к случаю. Расстройство делится на три отдельные фазы — продромальную, эозинофильную и васкулитную. Эти фазы могут происходить или не происходить последовательно. У некоторых больных не разовьются все три фазы. При правильном лечении эозинофильный гранулематоз с полиангиитом можно успешно вылечить. Без лечения заболевание может прогрессировать и вызывать опасные для жизни осложнения.

— Продромальная фаза.

Продромальная (или аллергическая) фаза отмечена различными аллергическими реакциями и обычно предшествует другим первым фазам синдрома Чарга-Стросса. У больных может развиться астма с поздним началом, включающая кашель, хрипы и одышку (диспноэ). У людей, страдающих астмой, состояние может ухудшиться. У некоторых пораженных людей развивается сенная лихорадка (аллергический ринит) — распространенное состояние, при котором аллергическое воспаление слизистой оболочки носа вызывает насморк, чихание, зуд и заложенность носа. Сенная лихорадка может быть хроническим повторяющимся заболеванием. В некоторых случаях могут возникать повторные эпизоды воспаления носовых пазух (синусит). Синусит может вызвать лицевую боль. Хроническое воспаление носа может вызвать образование небольших доброкачественных новообразований (полипов [также называется полипоз]) внутри носа. Продромальная фаза может длиться от месяцев до многих лет. Респираторные симптомы обычно являются первыми признаками синдрома Чарга-Стросса и могут предшествовать развитию васкулита уже через шесть месяцев или два десятилетия.

— Эозинофильная фаза.

Эозинофильная фаза синдрома характеризуется накоплением эозинофилов в различных тканях тела. Эозинофилы — это особый тип белых кровяных телец. Точная роль эозинофилов в организме неизвестна, но они часто вырабатываются в ответ на аллергию. У людей с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом вырабатывается аномально высокое количество эозинофилов (гиперэозинофилия), которые могут накапливаться в различных тканях тела, особенно в легких, желудочно-кишечном тракте и коже.

— Васкулитная фаза.

Третья фаза синдрома известная как васкулитная фаза характеризуется широко распространенным воспалением различных кровеносных сосудов тела (васкулитом). Хронический васкулит может вызывать сужение пораженных кровеносных сосудов, блокирование или замедление притока крови к различным органам тела. Кроме того, воспаленные кровеносные сосуды могут стать тонкими и хрупкими, потенциально разрываться и кровоточить в окружающие ткани, или кровеносные сосуды могут растягиваться или образовывать выпуклость (аневризму).

Как упоминалось выше, симптомы синдрома Чарга-Стросса широко различаются по проявлениям, тяжести, продолжительности и началу. Поскольку разные системы органов будут поражены у разных людей, все симптомы, описанные ниже, не будут проявляться в каждом случае.

Симптомы синдрома Чарга-Стросса различаются в зависимости от вовлеченных систем органов. У большинства людей симптомы, похожие на астматические (обсуждаемые выше), обычно развиваются до появления других симптомов. Однако в некоторых случаях симптомы васкулита развиваются раньше респираторных симптомов.

У людей с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом часто развиваются неспецифические симптомы, которые могут быть связаны с различными заболеваниями, включая:

• усталость;
• лихорадку;
• потерю веса;
• ночную потливость;
• боль в животе;
• кашель;
• боль в суставах (артралгия);
• мышечная боль (миалгия);
• и общее ощущение недомогания.

Также сообщалось об увеличении лимфатических узлов и общей слабости. Также могут возникнуть инфекции внутреннего уха с накоплением жидкости (серозный средний отит), которые могут привести к потере слуха. Влажная оболочка, выстилающая поверхность век (конъюнктива), также может быть воспалена (конъюнктивит).

Неврологические симптомы распространены, им страдают примерно 78 процентов пациентов. Может возникнуть состояние, называемое множественным мононевритом, при котором поражаются два или более нервов в отдельных областях периферической нервной системы. Под периферической нервной системой понимаются нервы, находящиеся за пределами центральной нервной системы (например, головной и спинной мозг). Сопутствующие симптомы зависят от конкретных пораженных нервов. Распространенным симптомом является боль, покалывание или онемение и, в конечном итоге, слабость и мышечное истощение в руках и ногах (конечностях). Также может возникнуть заболевание, затрагивающее несколько нервов в одной и той же области тела (полинейропатия). При отсутствии лечения могут развиться серьезные неврологические осложнения, включая кровотечение в головном мозге или отсутствие кровотока в головном мозге (инсульт).

Примерно у половины больных развиваются кожные аномалии, вызванные накоплением эозинофилов в тканях кожи. Симптомы могут включать развитие пурпурных кожных поражений из-за кровотечения (кровоизлияния) в ткани под кожей (пурпура), уртикарная сыпь (крапивница) и небольшие бугорки (узелки), особенно на локтях. Поражение желудочно-кишечного тракта вызывает боль в животе, тошноту, рвоту, диарею, кровь в стуле и воспаление оболочки толстой кишки (колит).

У людей с синдромом могут развиться болезни сердца, включая воспаление фиброзного мешка (перикарда), окружающего сердце (перикардит), воспаление мышечной стенки (миокарда) сердца (миокардит),сердечную недостаточность и, возможно, сердечный приступ (инфаркт миокарда). Симптомы, связанные с сердечными заболеваниями, включают:

• усталость;
• одышку;
• нерегулярное сердцебиение;
• боль в груди;
• эпизоды обморока.

Аномалии сердца могут быть вызваны воспалением кровеносных сосудов (васкулит) и развитием воспалительных узловых поражений (гранулем) в тканях сердца.

В некоторых случаях могут поражаться почки, что в конечном итоге приводит к гломерулонефриту, состоянию, характеризующемуся воспалением и дегенерацией крошечных скоплений кровеносных сосудов (капилляров), называемых почечными клубочками, которые фильтруют кровь по мере ее прохождения через почки. Гломерулонефрит приводит к нарушению способности выводить из организма отходы и жидкие продукты, которые затем накапливаются в кровотоке. Хотя это крайне редкое явление у людей с синдромом Чарга-Стросса, может возникнуть опасная для жизни почечная недостаточность.

Причины и факторы риска

Точная причина синдрома Чарга-Стросса неизвестна. Большинство исследователей считают, что несколько различных факторов (например, экологических, иммунологических и генетических) играют роль в развитии расстройства. Синдром классифицируется как аутоиммунное заболевание. Аутоиммунные расстройства возникают, когда естественная защита организма от «чужеродных» или вторгшихся организмов начинает атаковать здоровые ткани по неизвестным причинам. Исследователи не знают, что вызывает или «запускает» ненормальный ответ иммунной системы у людей с синдромом Чарга-Стросса.

Приблизительно от 39 до 59% пациентов имеют определяемые уровни антинейтрофильных цитоплазматических антител (АНЦА). АНЦА также были идентифицированы при связанных заболеваниях кровеносных сосудов (васкулиты), включая гранулематоз Вегенера. Точная роль этих антител в развитии синдрома Чарга-Стросса неизвестна.

Симптомы заболевания вызваны аномальным накоплением большого количества антител; повышенное количество определенных лейкоцитов (эозинофилия), что указывает на воспалительную или аллергическую реакцию; воспаление вен, капилляров, мелких и средних артерий; и развитие воспалительных узловых поражений (гранулематоз) в определенных тканях и стенках кровеносных сосудов. Хотя часто поражаются преимущественно легкие, потенциально могут быть поражены несколько систем органов, включая кожу, сердце и нервы за пределами головного и спинного мозга (периферическая нервная система).

В некоторых случаях синдром Чарга-Стросса был связан с использованием зафирлукаста (Аколат), нестероидного препарата, который был одобрен в 1996 году в качестве терапии для профилактики и лечения астмы у лиц в возрасте от 12 лет и старше. В июле 1997 года Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов опубликовало медицинское заключение о том, что у 6 человек, страдающих астмой, развился синдром Чарга-Стросса во время приема зафирлукаста. Во всех случаях, о которых сообщалось, терапия стероидными препаратами от астмы была прекращена или постепенно снижалась во время терапии зафирлукастом. По данным исследований, данные не показывают однозначно, что использование зафирлукаста вызвало это состояние. Кроме того, больные принимающие лекарства от астмы, не должны прекращать терапию без консультации со своим врачом.

Зафирлукаст относится к классу лекарств, известных как антагонисты лейкотриенов. Лейкотриены, которые естественным образом встречаются в некоторых белых кровяных тельцах (лейкоцитах), вызывают воспалительные или аллергические реакции и, как считается, играют определенную роль в возникновении определенных аллергий и астмы. Антагонисты лейкотриенов, также известные как антилейкотриены, представляют собой лекарства, которые блокируют действие лейкотриенов. В медицинской литературе было несколько сообщений о том, что терапия монтелукастом, другим антагонистом лейкотриена, была связана с развитием синдрома Черга-Стросса. Во многих из этих случаев исследователи теперь считают, что медленное прекращение лечения стероидами выявило существующие, но недиагностированные случаи синдрома Чарга-Стросса и что расстройство развилось не из-за лекарств. Однако точная связь, если таковая имеются, между синдромом и лейкотриеновыми антагонистами неизвестна.

Затронутые группы населения

Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом поражает мужчин и женщин в равном количестве, хотя некоторые отчеты предполагают, что мужчины могут поражаться несколько чаще. Заболевание может поражать людей практически любого возраста и варьируется от 15 до 70 лет. Большинство случаев возникает у людей в возрасте 30-50 лет. Расчетная средняя годовая заболеваемость составляет 2,4 человека на миллион. Некоторые исследователи считают, что заболевание недооценивается, что затрудняет определение его истинной частоты в общей популяции.

Близки по симптомам расстройства

Симптомы следующих расстройств могут быть похожи на симптомы синдрома Чарга-Стросса. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.

• Гранулематоз Вегенера — редкое заболевание, характеризующееся воспалением кровеносных сосудов (васкулит), которое приводит к поражению различных систем органов тела, чаще всего дыхательных путей и почек. Симптомы могут включать изъязвления слизистых оболочек носа с вторичной бактериальной инфекцией, постоянный насморк, боль в носовых пазухах и хроническую инфекцию среднего уха (средний отит), потенциально приводящую к потере слуха. В некоторых случаях аномалии почек могут прогрессировать до почечной недостаточности — серьезного осложнения. Если поражены легкие, может присутствовать кашель, отхаркивание крови (кровохарканье) и воспаление тонкой мембраны, выстилающей легкие снаружи и изнутри. Точная причина гранулематоза Вегенера неизвестна.
• Узелковый полиартериит, редкое мультисистемное заболевание, которое обычно проявляется в возрасте 40-50 лет, характеризуется широко распространенным воспалением, ослаблением и дегенерацией артерий малых и средних размеров. Могут быть поражены кровеносные сосуды в любом органе или системе органов, включая артерии, снабжающие почки, сердце, кишечник, нервную систему и/или скелетные мышцы. Повреждение пораженных артерий может привести к аномальному повышению артериального давления (гипертония), «вздутию» (аневризме) артериальной стенки, образованию тромбов (тромбоз), затрудненному кровоснабжению определенных тканей и/или повреждению и потере тканей (некроз) на определенных пораженных участках. Во многих случаях у пострадавших наблюдается потеря веса, жар, общее плохое самочувствие (недомогание), усталость, слабость, головная боль, мышечные боли (миалгии), и/или боль в животе. Часто присутствуют дополнительные симптомы и находки, которые зависят от пораженных участков тела. Хотя точная причина узелкового полиартериита не известна, многие исследователи подозревают, что это заболевание вызвано нарушениями иммунной системы организма.
• Синдром Гийена-Барре (СГБ) — редкое, быстро прогрессирующее заболевание, которое состоит из воспаления нервов (полиневрита) и, как правило, мышечной слабости, часто переходящей в явный паралич. Хотя точная причина СГБ неизвестна, вирусная или респираторная инфекция предшествует возникновению синдрома примерно в половине случаев. Это привело к теории, что СГБ может быть аутоиммунным заболеванием (вызванным собственной иммунной системой организма). Повреждение оболочки нервных клеток (миелина) и нервных аксонов (расширение нервной клетки, проводящей импульсы от тела нервной клетки) приводит к задержке передачи нервного сигнала. Соответствующая слабость возникает в мышцах, которые питаются или иннервируются поврежденными нервами. Выделяются следующие варианты СГБ (острая воспалительная нейропатия или острая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия): синдром Миллера-Фишера, острая моторно-сенсорная аксональная полинейропатия, хроническая воспалительная полиневропатия (хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия; также называемая хронической рецидивирующей воспалительной полинейропатией) и хроническая полинейропатия с блокадой проводимости.

Разнообразные дополнительные расстройства могут иметь похожие проявления (например, эозинофилия, легочные инфильтраты, васкулит), что и синдром Чарга-Стросса. Эти расстройства включают аллергический бронхолегочный аспергиллез, острую эозинофильную пневмонию, гиперэозинофильный синдром, микроскопический ангиит, некоторые злокачественные новообразования и некоторые грибковые или бактериальные инфекции. Некоторые лекарственные реакции могут вызывать клиническую картину, аналогичную той, что наблюдается при синдроме.

Диагностика

Диагноз синдрома Чарга-Стросса можно заподозрить на основании тщательного клинического обследования, характерных физических данных и специализированных анализах. В 1990 году Американский колледж ревматологии установил диагностические критерии синдрома. Человек классифицируется как страдающий синдромом Чарга-Стросса, а не другой формой васкулита, если выявлены четыре из следующих шести симптомов:

1. астма;
2. эозинофилия (определяется как более 10 процентов в циркулирующей крови);
3. моно- или полинейропатия;
4. нефиксированные легочные инфильтраты;
5. аномалия придаточных пазух носа;
6. внесосудистая эозинофилия.

Диагностические процедуры, которые могут быть использованы для постановки диагноза, включают хирургическое удаление (биопсию) и микроскопическое исследование небольших образцов легочной ткани, демонстрирующее воспаление кровеносных сосудов и другие связанные изменения. Рентген грудной клетки и другие специализированные методы визуализации, такие как компьютерная томография (КТ), обычно выявляют аномалии в легких (например, легочные инфильтраты). Во время компьютерной томографии компьютер и рентгеновские лучи используются для создания пленки, показывающей изображения поперечного сечения структуры ткани органа. Кроме того, могут проводиться лабораторные тесты, в том числе анализы, которые демонстрируют повышенный уровень определенных лейкоцитов (эозинофилов) и дополнительно предполагают наличие воспалительного процесса.

Стандартные методы лечения

Большинство людей с синдромом Чарга-Стросса сначала лечатся кортикостероидными препаратами, такими как преднизон или метилпреднизонон, которые подавляют активность иммунной системы (действуют иммунодепрессивно) и уменьшают воспаление. Обычно пациенты сначала получают высокие дозы кортикостероидов, а затем, после улучшения состояния, дозу медленно (постепенно) снижают. Многим больным необходимы только кортикостероиды для достижения ремиссии симптомов (монотерапия).

Если люди не реагируют только на стероидную терапию или если они имеют запущенное заболевание (например, наличие почечного или неврологического заболевания), им может потребоваться лечение препаратами, которые подавляют рост и распространение (пролиферацию) определенных клеток (цитотоксические препараты), например как циклофосфамид или азатиоприн. В некоторых случаях могут быть рекомендованы другие методы лечения.

В 2017 году Нукала (меполизумаб) был одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов для лечения взрослых пациентов с эозинофильным гранулематозом с полиангиитом.

Прогноз

В целом без лечения 5-летняя выживаемость при эозинофильным гранулематозом с полиангиитом составляет около 25%. При лечении 1-летняя выживаемость составляет 90%, а 5-летняя выживаемость — 62%.

Основными причинами заболеваемости и смертности при заболевании являются миокардит и инфаркт миокарда, вторичный по отношению к коронарному артерииту. Другие причины смерти, связанные с синдромом Чарга-Стросса, включают следующее:

• почечная недостаточность;
• кровоизлияние в мозг;
• желудочно-кишечное кровотечение;
• астматический статус.