Синдром кошачьего глаза

Что такое синдром кошачьего глаза?

Синдром кошачьего глаза (сокр. СКГ или также синдром кошачьих зрачков, Синдром Шмида-Фраккаро) — это редкое хромосомное заболевание, которое возникает у человека при рождении. У людей с нормальным набором хромосом есть две 22-х хромосом, обе из которых имеют короткую руку (плечо), известную как 22p, и длинную руку, известную как 22q. Однако у людей с СКГ короткое плечо и небольшой участок длинного плеча хромосомы 22 (то есть 22pter-22q11) присутствуют 4 раза, а не два (частичная тетрасомия). У небольшого числа людей с синдром кошачьих зрачков участок 22q11 представлен в 3-х экземплярах (частичная трисомия).

Название «синдром кошачьего глаза» происходит от отличительной глазной аномалии, присутствующей у чуть более половины больных. Этот дефект, известный как колобома, обычно проявляется в виде расщелины или щели в радужной оболочке под зрачком, и поэтому зрачок напоминает внешний вид кошачьего глаза.

Однако, есть и другие признаки и симптомы, связанные с СКГ, затрагивающие многие органы и системы. Эти симптомы возникают в результате аномального развития на эмбриональной стадии. Связанные симптомы сильно различаются по наличию и тяжести от одного человека к другому, в том числе среди членов одной семьи. Синдром кошачьих зрачков лучше всего рассматривать как спектр расстройств. В то время как у некоторых больных признаков может быть мало или проявляться легко, у других могут быть множественные серьезные пороки развития.

Признаки и симптомы

Классические симптомы, связанные с СКГ, — глазная колобома, анальная атрезия и незначительные преаурикулярные дефекты уха (см. ниже). Тем не менее, синдром чрезвычайно вариабельный, и было подсчитано, что только 41% пациентов с СКГ имеют эту классическую триаду симптомов. В целом аномалии, связанные с СКГ, имеют тенденцию затрагивать глаза, уши, анальную область, сердце, почки и проч. органы, а некоторые люди испытывают интеллектуальную (умственную) инвалидность.

Ниже обсуждаются наиболее распространенные признаки синдрома кошачьих зрачков. Некоторые больные могут не проявлять никаких симптомов или их может быть мало, что затруднит диагностирование расстройства.

—​ Колобома и другие нарушения зрения.

​Колобома характеризуется частичным отсутствием ткани глаза (см. фото), часто обоих глаз (двусторонние). Возникает из-за неспособности закрыться трещины в нижней части глаза во время раннего развития, что приводит к сохраняющейся расщелине или разрыву. Поражаются окрашенная часть глаза, контролирующая количество света, который входит в глаз (радужная оболочка), темно-коричневый, средний слой (сосудистая оболочка) и/или богатая нервами внутренняя мембрана (сетчатка) глаз.

Радужная колобома может придать радужке необычный вид «замочной скважины». Если задействована только радужная оболочка, зрение не изменяется. Однако более обширная колобома, вовлекающая другие слои глаза, может привести к дефектам зрения и/или слепоте. Хотя первоначально колобома считалась основной особенностью расстройства, эта аномалия присутствует лишь у половины пациентов с СКГ.

У некоторых пострадавших есть дополнительные нарушения зрения, включая:

• неодинаковое направление глазных зрачков (косоглазие);
• аномальная малость одного из глазных яблок (односторонняя микрофтальмия).

Реже могут присутствовать другие глазные дефекты, включая:

• отсутствие радужной оболочки (аниридия);
• помутнение куполообразной, обычно прозрачной области передней части глазного яблока (роговицы);
• отсутствие ткани на участках века (колобома века);
• потеря прозрачности хрусталика глаза (катаракта)
• синдром Дуэйна (врожденный редкий тип косоглазия).

Последнее является состоянием, характеризующимся ограничением или отсутствием определенных горизонтальных движений глаза и втягиванием или «отводом» глазного яблока в полость глаза (орбиту) при попытке заглянуть внутрь. В некоторых случаях, в зависимости от степени тяжести и/или сочетания имеющихся аномалий глаз, возможны различные степени нарушения зрения, включая слепоту.

— Анальные аномалии.

Примерно у четверти больных анальное отверстие может быть необычно маленьким или узким (анальный стеноз) или анальный канал может отсутствовать (анальная атрезия), иногда с проходом (фистула) из конечной части толстой кишки (прямой кишки) в неправильные места. У мужчин фистулы могут образовываться между прямой кишкой и мышечным органом, собирающем мочу (мочевым пузырем), трубкой, выводящей мочу из мочевого пузыря (уретры), или областью позади половых органов (промежности). У женщин фистулы могут присутствовать между прямой кишкой и мочевым пузырем или влагалищем. Анальная атрезия и фистулы корректируются хирургическим путем.

—​ Нарушения слуха.

Третьей классической особенностью СКГ являются преаурикулярные дефекты уха. Это наиболее распространенная особенность СКГ, наблюдаемая более чем у 80% людей. У больных могут наблюдаться небольшие наросты кожи и/или небольшие углубления (ямки) перед наружными ушами (см. фото). Кроме того, внешние части ушей (ушные раковины) могут быть низко посажены и/или неправильно сформированы, иногда со смешивающимися или отсутствующими наружными ушными каналами (микротия). В большинстве случаев отсутствие (атрезия) наружного слухового прохода имеет тенденцию поражать одно ухо и может вызвать легкое нарушение слуха из-за неадекватной передачи звука от внешнего к внутреннему уху (кондуктивная потеря слуха).

— Пороки сердца.

Около половины людей с синдром кошачьего глаза имеют структурные аномалии сердца при рождении (врожденные пороки сердца), в частности, «общий аномальный легочный венозный возврат» или «тетрада Фалло». Связанные симптомы и признаки варьируются в зависимости от размера, характера и/или сочетания имеющихся пороков развития сердца. У людей с тяжелыми заболеваниями врожденные пороки сердца могут привести к опасным для жизни осложнениям.

• Общий аномальный легочный венозный возврат (ОАЛВВ) характеризуется нарушениями кровотока в сердце. Легочные вены обычно возвращают насыщенную кислородом кровь из обоих легких в левую верхнюю камеру (левое предсердие) сердца. Однако у детей с ОАЛВВ легочные вены неправильно возвращают кровь непосредственно в верхнюю правую камеру (правое предсердие) сердца или в вены, проходящие через правое предсердие. Существует также отверстие между двумя предсердиями (дефект межпредсердной перегородки), что приводит к смешиванию крови, насыщенной кислородом, и крови с недостатком кислорода. Сопутствующие симптомы и признаки могут включать синюшный цвет кожи и слизистых оболочек вследствие низкого содержания кислорода в крови (цианоз), ненормально быстрое дыхание (тахипноэ), повышение кровяного давления в легких (легочная гипертензия), неспособность сердца перекачивать достаточное количество крови для удовлетворения потребностей организма в кислороде (сердечная недостаточность) и/или другие нарушения. Хотя ОАЛВВ является редким пороком сердца, на долю которого приходится 1-2% пороков сердца у детей, он является одним из наиболее распространенным пороков при СКГ.
• Тетрада Фалло — комплекс пороков сердца. К ним относятся ненормальное отверстие в перегородке, разделяющей две нижние камеры сердца (дефект межжелудочковой перегородки); препятствие правильному оттоку крови от правого желудочка к легким из-за сужения отверстия между желудочком и легочной артерией (стеноз легочной артерии), смещения аорты, позволяющей крови с недостатком кислорода течь из правого желудочка в аорту; и утолщение (гипертрофия) сердечной мышцы правого желудочка.

— Аномалия почек и мочевыделительной системы.

Типичные дефекты почек, связанные с СКГ, включают:

• недоразвитие одной или обеих почек (односторонняя или двусторонняя почечная гипоплазия);
• отсутствие почки (односторонняя агенезия);
• наличие дополнительной почки (удвоение почки);
• ненормальный отек (вздутие) и накопление мочи в почках (гидронефроз);
• аномальное развитие почечных кист (кистозная дисплазия).

Типичные дефекты репродуктивного тракта у женщин включают:

• недоразвитие матки;
• отсутствие влагалища;
• дефекты гениталии.

У мужчин дефекты включают:

• неопущение яичек (крипторхизм)
• дефекты наружных половых органов.

— Интеллектуальные нарушения.

Большинство больных с СКГ имеют нормальный интеллект. Однако, некоторые из больных могут иметь легкие и умеренные уровни умственной отсталости. В 2001 ученные сравнили оценки IQ 51 пациента и обнаружили, что у 47% IQ находятся в нормальном диапазоне, 22% — на уровне нормы, 18% — с легкой степенью умственной отсталости и 14% — с умеренной. Также сообщалось о редких случаях тяжелой умственной отсталости. Люди с ограниченными интеллектуальными возможностями могут испытывать задержки в достижении этапов развития, требующих координации мышечной и умственной деятельности (психомоторные задержки).

— Дефекты скелета.

Типичные аномалии скелета могут включать:

• искривление позвоночника (сколиоз);
• ненормальное слияние определенных костей в позвоночнике;
• отсутствие кости на стороне большого пальца предплечья (радиальная аплазия);
• отсутствие или ненормальное слияние (синостоз) определенных ребер;
• отсутствие определенных пальцев;
• вывих бедер.

— Аномалии развития брюшины и органов брюшной полости.

У некоторых людей с синдром кошачьего глаза части кишечника могут выступать через брюшные стенки в области пупка (пупочная грыжа) или в канал, проходящий через нижние мышечные слои брюшной стенки (паховая грыжа).

Дополнительные отмеченные признаки включают аномальный мешковидный выступ (Меккелев дивертикул) из нижней части тонкой кишки (подвздошной кишки) или болезнь Гиршпрунга, приводящая к нарушению иннервации фрагмента кишки (врожденный аганглиоз), и/или отсутствие групп нервных волокон (ганглии) в мышечной стенке толстой кишки, что приводит к нарушению или отсутствию непроизвольных ритмических сокращений (перистальтики), которые продвигают отходы через нижний пищеварительный тракт.

Связанные признаки могут включать:

• ненормальное накопление кала в толстой кишке;
• расширение толстой кишки над пораженным сегментом;
• вздутие живота;
• периодическую рвоту;
• потерю аппетита;
• анорексию.

Кроме того, могут не развиваться или развиваться ненормально желчные протоки (атрезия желчевыводящих путей). Желчь, жидкость, выделяемая печенью, играет важную роль в переносе отходов из печени и расщеплении жиров в тонкой кишке. Желчные протоки представляют собой узкие трубки, через которые желчь проходит из печени в первый отдел тонкого кишечника (двенадцатиперстную кишку​). Из-за отсутствия или недостаточного развития желчных протоков желчь не может достичь кишечника и ненормально накапливается в печени.

Связанные признаки могут включать:

• пожелтение кожи, слизистых оболочек и склеры глаз (желтуха);
• темную мочу;
• бледного цвета фекалии;
• гепатомегалию (увеличение печени);
• проблемы с ростом.

Без надлежащего лечения рубцы и нарушение функции печени могут привести к потенциально опасным для жизни осложнениям.

— Расщелина нёба.

Расщелина нёба — разрыв, расщелина в средней части нёба. Различные степени этого дефекта могут наблюдаться у 14-31% людей с заболеванием.

— Низкий рост.

Небольшой рост был отмечен у 15-50% людей с СКГ. Однако пока не ясно, связано ли это с дефицитом гормона роста у большинства пострадавших.

— Аномалии лица.

У большинства людей с заболеванием наблюдаются аномальные черты черепной и лицевой области. Общие черты включают птоз верхнего века; широко расставленные глаза (глазной гипертелоризм); аномально небольшая нижняя челюсть (гипоплазия нижней челюсти или микрогнатия); плоский носовой мост.

Причины синдрома кошачьего глаза

Синдром кошачьих зрачков представляет собой редкое заболевание, связанное с наличием дополнительного фрагмента хромосомы, при котором короткое плечо (p) и небольшая часть длинного плеча (q) хромосомы 22 обычно присутствуют в четырех копиях (частичная тетрасомия), а не в двух копиях в клетках организма.

Хромосомы находятся в ядре всех клеток организма. Они несут генетические характеристики каждого человека. Пары человеческих хромосом пронумерованы от 1 до 22, плюс две Х-хромосомы у женщин и 23-я пара Х и Y-хромосом у мужчин. Каждая хромосома имеет короткое плечо, обозначенное как «р», длинное плечо, обозначенное буквой «q», и узкий участок, в которой соединены эти два плеча (центромера). Хромосомы далее подразделяются на полосы, пронумерованные наружу от центромеры. Например, короткое плечо хромосомы 22 включает полосы от 22p11.1 до 22p13; конец короткого плеча известен как 22pter. Длинная рука (плечо) включает полосы от 22q11.1 до 22q13.

Таким образом, люди с нормальной хромосомной структурой имеют две 22-х хромосом, каждая из которых состоит из короткой руки (22p), длинной руки (22q) и центромеры. Тем не менее, почти все люди с синдромом кошачьего глаза имеют необычную дополнительную хромосому (бисателлитную маркерную хромосому). Эта маркерная хромосома происходит из двух сегментов хромосомы 22, каждый из которых состоит из короткого плеча, центромеры и части длинного плеча (22q11), оба слиты вместе, образуя одну дополнительную хромосому. Следовательно, эта хромосомная область (22pter-22q11) присутствует в клетках организма четыре раза: дважды как часть двух нормальных хромосом 22 и дважды вместе в маркерной хромосоме. Кроме того, у некоторых людей эта дополнительная хромосома может присутствовать только в определенном проценте клеток организма (мозаицизм).

В редких случаях часть хромосомного сегмента 22q11 может появляться три раза: один раз в нормальной хромосоме 22 и два раза в хромосоме 22 с внутренней дупликацией. Часть области 22q11 считается критической для выражения всех или большинства признаков, связанных с СКГ. Эта область упоминается как критическая область СКГ и содержит приблизительно 12 генов.

Точная причина синдрома кошачьего глаза не понята. В большинстве случаев хромосомная аномалия, по-видимому, возникает случайно из-за ошибки в делении репродуктивных клеток родителя (мейотическая ошибка); в таких случаях родитель имеет нормальные хромосомы. Образование маркерной хромосомы может быть результатом специфических последовательностей в области, которые предрасполагают к хромосомной перестройке. Это не связано с какими-либо конкретными действиями родителей во время беременности.

Небольшой процент родителей (особенно с более легкими симптомами) передаст хромосому СКГ потомству. В некоторых из этих случаев у родителя есть маркерная хромосома в некоторых клетках организма, в то время как другие клетки организма не затронуты (мозаицизм). Были случаи, когда мозаицизм для этой хромосомной аномалии мог передаваться через несколько поколений; однако, как отмечено выше, выражение связанных признаков может быть переменным. В результате могут быть идентифицированы люди с множественными или серьезными признаками, в то время как предыдущее поколение остается нераспознанным и не диагностированным. В любом случае, важно отметить, что люди с синдромом, у которых есть дети, подвергаются значительному риску передачи дополнительной маркерной хромосомы потомству.

Затронутые группы населения

СКГ был признан больше века назад. Более 100 случаев были описаны в медицинской литературе, включая, по-видимому, спорадические и семейные случаи. Существует гораздо больше пострадавших, но они не описаны в медицинской литературе. Тем не менее, синдром очень редок, и в настоящее время нет точных оценок распространенности СКГ в популяции. По оценкам на 1981 год синдром кошачьего глаза встречался у 1 из 50 000 до 1 из 150 000 человек. Поражал как мужчин, так и женщин. Однако из-за того, что у некоторых людей мало связанных признаков, у них расстройство может оставаться нераспознанным. В настоящее время нет способа оценить, насколько недостаточно диагностирован этот синдром.

Диагностика

Диагноз СКГ основан на наличии внехромосомного материала, полученного из хромосомы 22q11.

Вполне возможно, что диагноз СКГ может быть заподозрен до рождения (внутриутробно) на основе специализированных исследований, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ), амниоцентез и/или биопсии ворсин хориона. Во время УЗИ плода отраженные звуковые волны создают изображение развивающегося плода, потенциально выявляя определенные дефекты, такие как порок сердца, которые могут указывать на СКГ. Во время амниоцентеза удаляется и анализируется образец амниотической жидкости, содержащий клетки плода. При биопсии ворсин хориона удаляется образец ткани из части плаценты. Хромосомные исследования, проведенные на таких клетках, могут выявить хромосому СКГ.

Синдром кошачьего глаза может быть распознан и после рождения (в постнатальном периоде) путем тщательной клинической оценки, выявляющей подмножество характерных физических признаков (см. раздел симптомов выше). Подозреваемый диагноз затем подтверждается стандартными хромосомными исследованиями для выявления хромосомы СКГ или дупликации в области 22q11.

После того, как поставлен хромосомный диагноз, могут также проводиться различные специализированные исследования для определения наличия других признаков заболевания. В частности, может быть рекомендована тщательная оценка состояния сердца для выявления любых сердечных нарушений. Такая оценка может включать тщательное клиническое обследование, оценку тонов сердца и легких с использованием стетоскопа, рентгенологическое исследование, электрокардиографию (ЭКГ), эхокардиографию, катетеризацию сердца и/или другие исследования сердца. ЭКГ, которая регистрирует электрическую активность сердечной мышцы, может выявить аномальные электрические паттерны. Во время эхокардиограммы к сердцу направляются звуковые волны, что позволяет врачам изучать функции сердца. Когда выполняется катетеризация сердца, небольшая полая трубка (катетер) вводится в большую вену и пронизывает кровеносные сосуды, ведущие к сердцу. Эта процедура может использоваться для различных целей, включая оценку насосной способности сердца, измерение кровяного давления в сердце и отбора крови для измерения содержания кислорода.

Дополнительные исследования должны включать тщательное обследование глаз и слуха. Раннее выявление потенциальных нарушений зрения и/или потери слуха может сыграть важную роль в обеспечении оперативного вмешательства и надлежащей ранней коррекции или поддерживающего лечения.

Специализированные методы визуализации и/или другие исследования могут также использоваться для обнаружения и/или характеристики возможных желудочно-кишечных, мочеполовых, почечных, скелетных или желчных дефектов, а также других физических отклонений, возникающих в связи с СКГ. Исследование когнитивной функции также может быть целесообразным.

Лечение синдрома кошачьего глаза

Лечение синдрома кошачьего глаза может потребовать скоординированных усилий команды медицинских специалистов, таких как педиатры, хирурги, кардиологи, гастроэнтерологи, окулисты; медицинские работники, которые выявляют, оценивают и помогают справиться с проблемами слуха; врачи, которые диагностируют и лечат нарушения скелета, мышц, суставов и родственных тканей (ортопеды); и/или других специалистов здравоохранения.

Лечение болезни направлено на конкретные симптомы, которые проявляются у каждого человека. Для людей с врожденными пороками сердца может потребоваться лечение определенными медикаментами, хирургическое вмешательство и/или другие меры. Кроме того, хирургическая коррекция необходима при анальной атрезии. В некоторых случаях рекомендуемое лечение может также включать хирургическое восстановление, коррекцию или лечение определенных глазных дефектов, скелетных аномалий, генитальных дефектов, грыж, болезни Гиршпрунга, билиарной атрезии и/или других пороков развития, связанных с расстройством. Конкретные хирургические процедуры могут зависеть от размера, характера, тяжести и/или комбинации анатомических нарушений; связанных с ними симптомов; возраст пациента; и других факторов.

До и после операции определенных пороков сердца люди могут быть подвержены бактериальной инфекции слизистой оболочки сердца и клапанов (эндокардит). Поэтому может быть назначена профилактическая антибиотикотерапия до и после определенных хирургических процедур и посещений стоматолога. Кроме того, респираторные инфекции должны лечиться быстро и на ранней стадии.

Для людей с определенными нарушениями скелета лечение может включать физиотерапию и различные ортопедические методы, возможно, включая хирургические меры. Кроме того, людям с проблемами роста в сочетании с дефицитом гормона роста в организме может быть назначена терапия гормоном роста.

Раннее вмешательство важно для того, чтобы дети с СКГ раскрыли свой потенциал. Специальные услуги, которые могут быть полезными, включают специальное коррекционное образование, специальную социальную поддержку и/или другие медицинские, социальные и/или профессиональные услуги.

Генетическое консультирование также будет полезно для пострадавших людей и их семей. Хромосомные исследования могут быть рекомендованы родителям больных детей для определения того, несут ли они хромосому СКГ или проявляют мозаицизм, особенно если они обнаруживают какие-либо особенности, которые могут быть связаны с расстройством. Генетическое консультирование также будет полезно взрослым с СКГ, которые хотят завести детей.

Прогноз

Долгосрочная перспектива (прогноз) для людей с синдромом кошачьего глаза варьируется от человека к человеку и во многом зависит от тяжести состояния и сопутствующих признаков и симптомов, особенно при наличии проблем с сердцем или почками. Некоторые младенцы, страдающие синдромом кошачьего глаза, умирают в младенческом возрасте, однако у большинства людей с синдромом кошачьего глаза продолжительность жизни не сокращается.