Нейросаркоидоз

Что такое нейросаркоидоз?

Нейросаркоидоз — это саркоидоз нервной системы. Саркоидоз — хроническое воспалительное заболевание, которое обычно возникает у взрослых в возрасте от 20 до 40 лет и в первую очередь поражает легкие, но также может влиять почти на все другие органы и системы организма. Нейросаркоидоз характеризуется воспалением и аномальными отложениями клеток в любой части нервной системы — головном, спинном мозге или периферических нервах. Чаще всего это происходит в черепных и лицевых нервах, гипоталамусе (определенная область мозга) и гипофизе.

По оценкам, нейросаркоидоз развивается у 5-15 процентов больных саркоидозом. Слабость лицевых мышц на одной стороне лица (паралич Белла) — частый симптом нейросаркоидоза. Зрительные и слуховые нервы также могут быть вовлечены, вызывая нарушения зрения и слуха. Это может вызвать головную боль, судороги, потерю памяти, галлюцинации, раздражительность, возбуждение, а также изменения настроения и поведения. Нейросаркоидоз может проявляться остро, молниеносно или начаться как медленное хроническое заболевание. Поскольку нейросаркоидоз проявляется по-разному, постановка диагноза может быть затруднена.

Причины и факторы риска

Хотя причина неясна, саркоидоз считается гиперактивным иммунным ответом. Клетки Th1 стимулируют высвобождение IL-2 и IFN-гамма, которые затем активируют макрофаги. В свою очередь, воспалительный ответ, вызванный макрофагами, вызывает образование гранулемы. К наиболее распространенным неврологическим нарушениям относятся следующие:

• отек диска зрительного нерва;
• черепные нейропатии;
• периферическая нейропатия;
• миопатияи мононевропатия;
• психоневрологические расстройства;
• атаксия;
• гидроцефалия.

Признаки и симптомы

Общие признаки поражения центральной или периферической нервной системы включают:

• краниальную мононевропатию с вовлечением лицевого нерва;
• нейроэндокринную дисфункцию с вовлечением гипоталамуса (т.е. центральный несахарный диабет);
• миелопатию или радикулопатию, если поражен спинной мозг (в редких случаях может возникнуть полирадикулопатия конского хвоста [массивный пучок из спинномозговых нервов]);
• гидроцефалия;
• менингит;
• мононевропатия;
• множественный мононеврит;
• туннельный синдром;
• поражение мышц, которые могут вызвать проксимальную миопатию и атрофию мышц.

Симптомы нейросаркоидоза могут быть мультифокальными, обычно сначала проявляются в черепных нервах. Лицевой нерв — это наиболее часто поражаемый черепной нерв, который может имитировать болезнь Лайма. Синдром Хеерфордта — редкое проявление нейросаркоидоза, характеризующееся параличом лицевого нерва и наличием увеличения околоушной железы, переднего увеита и лихорадки. Туннельный синдром также может быть более частым у пациентов с саркоидозом, чем у остальной части населения. Другой черепной нерв, который может быть поражен, — это преддверно-улитковый нерв, вызывающий проблемы со слухом и равновесие. Могут появиться признаки поражения мозжечка, такие как атаксия. Во время обследования оцениваются отек диска зрительного нерва и психическое состояние, поскольку также могут возникать психические отклонения. Хронический менингит с поражением базальных менингеальных сосудов — частое проявление нейросаркоидоза. Менингит может проявляться лептоменингеальным или пахименингеальным поражением. Это одна из нескольких важных причин пахименингита (воспаление твёрдой мозговой оболочки ).

При сборе анамнеза первым признаком нейросаркоидоза могут быть судороги, что обычно дает плохой прогноз. Пациенты с простыми парциальными или сложными парциальными припадками могут иметь лучший прогноз по сравнению с генерализованными тонико-клоническими припадками.

В зависимости от локализации заболевания в головном мозге у пациентов также могут наблюдаться:

• синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона;
• изменения аппетита;
• сонливость;
• вегетативная недостаточность;
• увеличение веса;
• импотенция;
• галакторея;
• расстройство интеллекта (слабоумие);
• нарушение познавательных деятельности.

Эпидемиология

Распространенность саркоидоза оценивается от 152 до 215 на 100000 человек. Приблизительно от 5% до 10% пациентов с саркоидозом будут иметь неврологические осложнения. Что касается расы, нейросаркоидоз чаще документировался у африканцев. Тем не менее, около половины пациентов с саркоидозом имеют системное заболевание, от 30% до 70% имеют сопутствующие неврологические симптомы при первом диагнозе. Состояние редко встречается у детей.

Патофизиология

Для объяснения этиологии нейросаркоидоза использовались различные теории. Саркоидоз поражает лимфоретикулярную систему, характеризуется шейной и средостенной лимфаденопатией. Из-за распределения лимфатических сосудов также могут быть затронуты селезенка и печень. Нейросаркоидоз возникает из-за саркоидных гранулем нервной системы. Патологически лимфоциты и мононуклеарные фагоциты окружают неказеозную эпителиоидно-клеточную гранулему. Симптомы возникают в результате расположения гранулем в нервной системе. Например, гранулемы в мышцах могут вызывать миозит, в то время как гранулемы в нерве в периневрии и эпиневрии могут вызывать повреждение аксонов и, как следствие, периферическую невропатию. Повреждение нерва может вызвать диффузную полинейропатию, множественный мононеврит и полирадикулопатию в связи с поражением оболочки спинного мозга.

Диагностика

Нейросаркоидоз рассматривается у пациентов с саркоидозом, у которых развиваются неврологические нарушения. Тем не менее, индекс подозрительности ниже и, следовательно, намного сложнее в случаях, когда у пациента нет данных о саркоидозе, но есть неврологические отклонения. К сожалению, диагностического маркера нейросаркоидоза не существует.

При подозрении на нейросаркоидоз врачам важно определить признаки системных заболеваний (кожи, лимфатические узлы и легкие). Обследования, которые необходимо провести, включают офтальмологическое обследование (включая оптическую когерентную томографию), обследование носа/носовых пазух, рентген грудной клетки (при перихилярной лимфаденопатии), анализ ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (неспецифический) и в редких случаях магнитно-резонансное, галлиевое или флуородеоксиглюкозное эмиссионное томографическое сканирование на предмет выявления областей воспаления, которые могут быть подвергнуты биопсии.

При оценке периферической нейропатии важно исключить другие распространенные причины нейропатии, такие как гипергликемические состояния, дефицит витаминов, почечная недостаточность и токсины.

Нейродиагностические исследования могут помочь исключить другие различия, такие как инфекция и онкология. Предпочтительным методом визуализации является МРТ с контрастным усилением. Типичными находками является усиление базальной менингеальной оболочки, особенно при контрастных поражениях гипоталамуса, ножки гипофиза и прилегающих тканей.

Как и при других воспалительных состояниях, может быть повышена СОЭ. Креатининкиназа и альдолаза также могут использоваться для оценки миопатии. Функциональное тестирование печени также может быть ненормальным, тем самым отражая системное участие саркоидоза. Если поражена гипофизарно-гипоталамическая ось, врачу необходимо провести эндокринные исследования. В последние годы для оценки нейросаркоидоза использовалась позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)/компьютерная томография (КТ) с фтордезоксиглюкозой (ФДГ) F-18. ПЭТ/КТ F-18 FDG набирает популярность у пациентов с подозрением на системный саркоидоз, особенно с поражением легких или сердца. Он может предоставить ценную информацию о месте поражения болезнью и о выборе более хирургически доступных участков для биопсии.

Если диагноз остается неопределенным, может быть показана биопсия мозговых оболочек, головного или спинного мозга. Однако биопсия кожи, лимфатического узла и легкого менее рискованна и, следовательно, более предпочтительна. Биопсия также может быть рассмотрена для пациентов, которые не реагируют на терапию.

Лечение

Учитывая воспалительный процесс, кортикостероиды являются основным лечением нервного саркоидоза. При параличе лицевого нерва или асептическом менингите преднизолон назначают каждый день в течение 2 недель. В случае поражения менингеальной оболочки, паренхиматозного образования, миопатии или невропатии преднизон следует назначать в течение не менее 4 недель. Пациентам с ухудшением состояния назначают метилпреднизолон внутривенно (IV) в течение 3 дней, а затем — преднизолон в течение 2–4 недель. Дозу стероидов следует снижать в течение нескольких месяцев с последующим наблюдением невролога каждые 3-6 месяцев.

Также могут быть рассмотрены иммунодепрессанты, такие как циклоспорин, метотрексат и циклофосфамид.

Низкие дозы облучения часто назначают пациентам, которым стероиды не помагают. Другие методы лечения включают:

• Замещение гормонов при гипопитуитаризме;
• Антипсихотики для контроля поведения и психозов;
• Оказание поддержки слабоумию (деменции).

Недавно были опробованы антагонисты фактора некроза опухолей с частичным улучшением.

Прогноз

Нейросаркоидоз может проявляться как монофазное заболевание, рецидивирующе-ремиттирующем течением или как прогрессирующим заболеванием с эпизодами обострения. Неизвестно, каковы долгосрочные эффекты нейросаркоидоза. Обычно состояние пациентов с параличом лицевого нерва или другими черепными мононевропатиями улучшается. Напротив, случаи с асептическим менингитом или менингеальными/паренхиматозными новообразованиями имеют более длительное течение. Гипоталамические вегетативные симптомы исчезают редко, хотя могут поддаваться лечению.

Энцефалопатия/васкулопатия, как правило, имеет ремиттирующее течение с ухудшением состояния. Случаи гидроцефалии могут протекать бессимптомно или вызывать быстрое ухудшение состояния. Паралич лица имеет тенденцию улучшаться в течение 4-6 недель. Оптическая нейропатия (повреждение зрительного нерва) может улучшиться в течение нескольких недель, но в других случаях она может привести больного к слепоте. Ремиссии возможны при периферической нейропатии и миопатии, однако обычно течение хроническое и прогрессирующее.