Что такое асептический менингит?
Асептический менингит — это термин, используемый для определения воспаления мозговых оболочек, вызванного различной этиологией с отрицательными бактериальными культурами спинномозговой жидкости (СМЖ). Это одно из наиболее распространенных, обычно доброкачественных воспалительных заболеваний мозговых оболочек. Вирусы — обычная этиология, однако существует множество других инфекционных и неинфекционных причин. Следовательно, термины «асептический менингит» и «вирусный менингит» не взаимозаменяемы. Проявления могут отличаться в зависимости от этиологии и иммунного статуса хозяина. Пациенты с недостаточным гуморальным иммунитетом подвергаются более высокому риску негативных исходов, включая новорожденных и пациентов с агаммаглобулинемией.
Причины и факторы риска
Этиология асептического менингита подразделяется на инфекционные и неинфекционные причины. Инфекционные причины включают вирусы, бактерии, грибки и паразиты. Неинфекционные причины включают постинфекционное/вакцинационное воспаление, лекарства, системные заболевания и неопластические расстройства, и это лишь некоторые из них. В конечном итоге причину можно установить только в 30–65% случаев. Наиболее частая причина — вирусы, чаще всего энтеровирусы, за которыми следуют вирус простого герпеса второго типа и ветряная оспа. Другие ассоциированные вирусы включают респираторные вирусы (аденовирус, вирус гриппа, риновирус), парамиксовирус, арбовирус, ВИЧ и лимфоцитарный хориоменингит.
Бактериальные причины могут включать частично пролеченный менингит, параменингеальные инфекции, Mycoplasma pneumoniae, эндокардит, Mycobacterium tuberculosis, Borrelia burgdorfi, эрлихиоз, Brucella, Treponema pallidum, Bartonella henselae и лептоспироз. Пятнистая лихорадка Скалистых гор и сыпной тиф являются обычными риккетсиями на дифференциале. Грибковые причины могут включать Candida, Cryptococcus neoformans, Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis и Blastomyces dermatitides. Паразиты, вызывающие асептический менингит, включают Toxoplasma gondii, Naegleria fowleri, нейроцистицеркоз, трихинеллез и Hartmannella.
Неинфекционные источники включают постинфекцию или поствакцинацию от краснухи, ветряной оспы, натуральной оспы, вакцины против желтой лихорадки, вакцины против бешенства, коклюши и вакцины против гриппа. Лекарства, включая нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), изониазид, азатиоприн, интратекальные препараты (метотрексат, цитозинарабинозид), антибиотики (триметоприм-сульфаметоксазол, амоксициллин), аллопуринол, карбамазепин, сульфасалазин, также были связаны с асептическим менингитом.
Системные заболевания, которые могут вызывать асептический менингит, включают болезнь Бехчета, синдром Фогта-Коянаги-Харада, саркоидоз, лептоменингеальный рак, коллагеновые сосудистые нарушения и посттрансплантационные лимфопролиферативные заболевания.
Эпидемиология
Общая заболеваемость по США составляет около 7,5 на 100 тыс. взрослых, по России нет данных. Нет никакой конкретной связи с полом или возрастом. Эпидемиология зависит от причины заболевания. Некоторые вирусы, такие как энтеровирусы, являются сезонными, тогда как простой герпес не сезонный.
Признаки и симптомы
Пациенты могут иметь множество симптомов, включая жар, головную боль, светобоязнь и ригидность шеи, но также описаны неспецифические симптомы, такие как раздражительность, миалгия, боль в горле и боль в животе. Ни один из аспектов истории болезни не имеет достаточно высокой чувствительности или специфичности для окончательного диагноза. Подробный анамнез должен включать контакты с больными, недавние поездки, злоупотребление психоактивными веществами, сексуальный анамнез, предшествующие или сопутствующие инфекции, а также недавнее употребление лекарств. Лекарственный асептический менингит был связан с 4 группами лекарств: нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП), антибиотиками, внутривенными иммуноглобулинами (ВВИГ) и моноклональными антителами ОКТ3. Для новорожденных: анамнез рождения, включая преждевременные роды, материнские заболевания, высокое количество лейкоцитов в сыворотке крови, низкий гемоглобин (<10,7 мг/дл),
Результаты физикального осмотра могут незначительно отличаться в зависимости от возрастной группы. Новорожденные и дети младше трех месяцев могут иметь выпуклый передний родничок и раздражительность. Ригидность затылочной кости (чувствительность 70%) и лихорадка (чувствительность 85%) являются обычными физическими симптомами как у детей, так и у взрослых. Признаки Кернига и Брудзинского имеют высокую специфичность 95%, но чувствительность 5% ограничивает их использование. В зависимости от причины могут быть другие связанные признаки. У большинства взрослых будет либо жар, головная боль, ригидность затылочной кости, либо изменение психического статуса, поэтому отсутствие всех этих симптомов должно побудить клинициста рассмотреть альтернативный диагноз.
Диагностика
Первичная оценка должна включать лабораторные исследования и тесты для поиска альтернативных причин появления симптомов. Если есть клиническое подозрение на менингит, для окончательного диагноза следует выполнить люмбальную пункцию (ЛП). Связь с поясничной пункцией и церебральной грыжей была редкой. Если есть подозрение на повышенное внутричерепное давление из-за объемного поражения и/или воспаления, рассмотрите возможность проведения компьютерной томографии (КТ) головы перед ЛП. Это может предоставить альтернативный диагноз и сделать ЛП ненужным. КТ обычно не требуется новорожденным и младенцам с открытыми родничками. Исследования показали, что визуализации можно безопасно избежать, если отсутствует все следующее: возраст старше или равный 60, история болезни ЦНС, состояние с ослабленным иммунитетом, измененное психическое состояние, судороги в течение 1 недели после презентации, и неврологический дефицит.
При анализе спинномозговой жидкости (СМЖ) получите количество клеток, глюкозу, окраску по Граму, белок, культуру, бактериальную ПЦР (обычно включает N. meningitides, S. pneumonia, H. influenza) и отдельные исследования ПЦР на вирусы (на основе клинических проявлений). Другие тесты, которые следует рассмотреть, включают серологию на сифилис, тестирование на туберкулез, тестирование сыворотки на вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ПЦР вирусной СМЖ может обнаруживать энтеровирус, HSV-1, HSV-2, ветряную оспу, цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барра (ВЭБ) и арбовирус.
Типичные результаты СМЖ у пациентов с асептическим менингитом включают: давление открытия либо нормальное (<180 мм вод. ст.), либо слегка повышенное, глюкоза от нормы до умеренно пониженной, белок от нормы до умеренно повышенного (<200 мг/дл), количество клеток от 10 до 1000 клеток на микролитр (первоначально нейтрофилы (> 50%) могут преобладать с постепенным сдвигом в сторону лимфоцитов (> 80%).
В частности, лекарственный асептический менингит может иметь несколько лабораторных отклонений, поэтому клиницисты должны сохранять высокий уровень подозрительности.
Лечение
Если пациент в тяжелом состоянии, немедленно назначается лечение, не дожидаясь результатов анализов для установления причины. Лечение включает прием антибиотиков, которые применяются до тех пор, пока врач не решит, что пациент болен не бактериальным менингитом, который, если его не лечить, может быстро причинить необратимый ущерб головному мозгу или привести к смерти. Пациент также должен принимать ацикловир (антивирусный препарат) в случае заражения вирусом простого герпеса и/или ветряной оспой.
После установления диагноза асептического менингита пациента часто можно выписывать домой, за исключением пожилых людей с ослабленным иммунитетом и детей с плеоцитозом. При выписке пациента уход на дому должен основываться на этиологии. Например, пациентам с диагностированным энтеровирусом следует посоветовать соблюдать безупречную гигиену рук и избегать совместного приема пищи, поскольку он в основном передается фекально-оральным путем.
Всем пациентам потребуется обезболивание и контроль температуры. Могут использоваться жаропонижающие средства, такие как ацетаминофен и ибупрофен.
Если менингит вызван лекарственными препаратами, прием препарата следует прекратить или, в случае необходимости, заменить лекарственным средством, не вызывающим раздражения менингеальных сосудов.
Прогноз
Прогноз зависит от причины. Вирусы являются наиболее частой причиной асептического менингита и имеют низкие показатели заболеваемости и смертности. Большинство пациентов полностью выздоравливают в течение 5–14 дней, у некоторых пациентов наблюдается утомляемость и головокружение. Другие, включая вирусы герпеса, могут быть не такими доброкачественными. Туберкулезный менингит может вызвать значительную заболеваемость и смертность, если его не диагностировать и не лечить.
Осложнения
Асептический менингит может вызвать судороги, даже эпилептический статус.
Вариабельный компонент энцефалита может возникать при вирусном менингите. Нейросенсорная глухота и стеноз водопровода, вызывающие гидроцефалию, могут быть результатом менингоэнцефалита. Туберкулезный менингит может вызывать гидроцефалию, инфаркты, эпилепсию, регресс умственного развития, неврологические нарушения и паралич черепных нервов.
