Что такое рак желудка?
Рак желудка — общий термин, обозначающий рак, поражающий желудок. Как правило, это злокачественная опухоль, которая возникает из клеток, выстилающих желудок. Эти клетки, как и все раковые клетки, демонстрируют ненормальный и быстрый рост. В начале болезни симптомы обычно отсутствуют. По мере прогрессирования болезни могут развиваться такие симптомы, как несварение желудка, тошнота, рвота и чувство сытости раньше обычного (раннее насыщение). Причина рака желудка многофакторна, а это означает, что для развития рака необходимы несколько факторов, которые встречаются вместе. Эти факторы могут включать генетические, иммунологические, инфекционные факторы и факторы окружающей среды. Рак желудка обычно развивается случайным образом по неизвестным причинам (спорадически) и обычно не имеет семейного анамнеза.
Есть несколько различных форм рака желудка. Самая распространенная из них — аденокарцинома, на которую приходится около 90-95% больных с раком желудка. Другие типы включают первичную лимфому желудка, гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) и нейроэндокринные (карциноидные) опухоли желудка. В редких случаях в желудке могут возникать другие формы рака, включая плоскоклеточный рак, мелкоклеточный рак и лейомиосаркому. Злокачественные новообразования в других органах редко дают метастазы в желудок, хотя рак груди — злокачественное новообразование, которое в очень редких случаях может распространиться на желудок. Эта статья посвящена в первую очередь аденокарциноме желудка.
Желудок — орган, в котором происходит основная часть пищеварения. Желудок соединен с пищеводом (трубкой, соединенной с горлом) в гастроэзофагеальном соединении. После того, как пища пережевана и проглочена, она перемещается по горлу, через пищевод в желудок. Нижняя часть желудка связана с тонкой кишкой, называемой двенадцатиперстной кишкой. Рак желудка (аденокарцинома) может возникнуть в любом месте желудка, но чаще всего возникает из-за клеток, составляющих слизистую оболочку желудка (клетки, продуцирующие слизь). Когда рак формируется возле пищевода, его можно назвать раком желудочно-пищеводного перехода.
Признаки и симптомы
Признаки и симптомы могут сильно отличаться от одного человека к другому. Конкретные признаки зависят от множества факторов, включая точное местоположение опухоли, степень распространения опухоли в близлежащие ткани или органы, конкретные вовлеченные органы и то, осталось ли заболевание локализованным или распространилось на другие области тела (метастазировало). Рак желудка — медленнорастущий рак, который обычно развивается в течение года или дольше.
Обычно на ранних стадиях симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования болезни могут развиваться самые разные симптомы. Эти симптомы включают несварение желудка (диспепсию), которое может быть тяжелым и стойким, тошноту, рвоту, чувство сытости после приема небольшого количества пищи (раннее насыщение), ощущение вздутия живота после еды и тяжелую стойкую изжогу. Иногда могут возникать дискомфорт или боль в желудке, затруднение глотания (дисфагия), утомляемость и непреднамеренная потеря веса. Боль слабая и нечеткая на ранней стадии заболевания, но становится более сильной и постоянной по мере прогрессирования болезни.
Может произойти потеря крови из желудка, которая может остаться незамеченной, что приведет к анемии (низкий уровень циркулирующих эритроцитов). Анемия может привести к усталости, бледности кожи и одышке. Хотя это случается редко, в запущенных случаях у больных может быть рвота кровью (гематемезис) или темный липкий стул (мелена) из-за крови в стуле.
Иногда первые признаки или симптомы рака желудка возникают после того, как опухоль распространится на другие части тела. Точные симптомы будут зависеть от места распространения рака, но общие симптомы включают неспособность переносить любое пероральное употребление пищи из-за непроходимости кишечника, переломов, неврологических изменений и вздутие живота из-за скопления жидкости (асцит брюшной полости).
Некоторые другие признаки запущенного заболевания включают образование массы в верхней центральной части живота или увеличение печени (гепатомегалия).
Причины и факторы риска
Точная основная причина рака желудка до конца не изучена. Причина развития рака — сложный вопрос, и исследователи предполагают, что в развитии рака желудка участвует множество факторов. Эти факторы могут включать генетические, экологические, инфекционные и иммунологические факторы.
У большинства пациентов рак желудка развивается случайно без семейного анамнеза (спорадически). Часто рак связан с разными генами, которые связаны с развитием рака. Когда происходит изменение (мутация ДНК) гена, связанного с раком, белковый продукт, созданный этим геном, может быть дефектным, неэффективным, отсутствовать или продуцироваться в избытке. Было доказано, что вариации генов, связанных с раком, увеличивают риск развития злокачественной опухоли у человека (генетическая предрасположенность). Генетическая предрасположенность означает, что у человека есть ген или гены заболевания, но болезнь не разовьется, если также не присутствуют дополнительные генетические факторы или факторы окружающей среды. Эти вариации являются соматическими мутациями и могут возникать в любой клетке тела, кроме половых клеток (яйцеклетки или сперматозоидов). Следовательно, эти вариации не передаются по наследству и приобретаются в течение жизни. Понимание генетических факторов, лежащих в основе рака желудка, очень важно, и в будущем это может привести к более целенаправленным методам лечения.
В редких случаях рак желудка может передаваться по наследству. Фактором риска этого заболевания считается наличие у родственника первой степени родства рака желудка. В некоторых этих семьях может быть мутация, связанная с известными факторами риска, из-за которой страдают несколько членов семьи. Например, может быть кластеризация инфекции H. pylori внутри семей или может быть предрасположенность к хроническому воспалению слизистой оболочки желудка (хронический атрофический гастрит).
Существуют наследственные синдромы рака (генетические нарушения), которые увеличивают риск развития рака желудка (а часто и других видов рака). Примерно 1-3% больных с раком желудка имеют синдром наследственной предрасположенности к раку. Это наследственные заболевания, при которых у человека риск развития рака выше, чем у населения в целом. Эти синдромы включают наследственный диффузный рак желудка (мутации CDH1), аденокарциному желудка и проксимальный полипоз желудка, семейный рак кишечника желудка, синдром наследственного рака груди и яичников (из-за мутаций BRCA1 или BRCA2 гена), синдром Линча, который также называют наследственным неполипозным колоректальным раком; семейный аденоматозный полипоз; синдром Ли-Фраумени и синдром Пейтца-Егерса.
Несколько различных факторов окружающей среды были связаны с раком желудка. Инфекция Helicobacter pylori (H. pylori) сильно связана с раком желудка, особенно с раком нижней части желудка. H. pylori — тип бактериальной инфекции, которая возникает в слизистом слое ткани, выстилающем желудок. Эта инфекция может вызвать воспаление и язвы в желудке. Длительная или хроническая инфекция H. pylori связана с выраженным воспалением и предраковыми изменениями в клетках слизистой оболочки желудка. У большинства людей, инфицированных H. pylori, никогда не развивается рак.
Лица, у которых есть редкий рак, называемый лимфомой из лимфоидной ткани слизистой оболочки, подвержены большему риску развития аденокарциномы желудка, чем население в целом. Пациенты с определенными заболеваниями, включая злокачественную анемию, комбинированный вариабельный иммунодефицит или болезнь Менетрие (гипертрофическая гастропатия), также подвержены повышенному риску рака желудка. В желудке обычно встречаются доброкачественные небольшие образования (полипы). Эти полипы есть у многих людей. Определенный тип полипа, называемый аденомой, может измениться и стать злокачественным.
Люди, перенесшие ранее операцию на желудке, например, по поводу язвы, также подвержены повышенному риску. Некоторые исследования показывают, что диета человека может влиять на риск рака желудка и что диета с высоким содержанием соли и копченые или маринованные в соли продукты, включая определенные виды мяса или соленую рыбу, могут увеличить риск рака желудка. Есть исследования, показывающие, что диета с высоким содержанием жареной пищи, обработанного мяса и рыбы может увеличить риск рака желудка. Есть также исследования, которые показали, что употребление фруктов и овощей может помочь предотвратить рак желудка.
У курящих людей риск рака желудка увеличивается вдвое. Курение особенно увеличивает риск рака возле пищевода. Существует также повышенный риск для людей, которые работают в определенных отраслях, где они подвергаются воздействию токсичных материалов, включая угольную, металлургическую, резиновую промышленность (профессиональное воздействие). Хотя причина этого неизвестна, люди с кровью типа А также имеют несколько повышенный риск рака желудка. Были предложены другие потенциальные факторы, включая ожирение, употребление алкоголя и инфицирование вирусом Эпштейна-Барра, но доказательства противоречивы, и такие связи остаются недоказанными.
Рак гастроэзофагеального перехода может быть связан с гастроэзофагеальным рефлюксом (ГЭРБ). ГЭРБ — состояние, при котором содержимое желудка перетекает обратно в нижнюю часть пищевода.
Затронутые группы населения
Во всем мире рак желудка занимает пятое по частоте рака и третье по причине смерти от рака, составляя 7% случаев и 9% случаев летального исхода. По статистике, выздоравливают всего лишь 29% пациентов. Чаще рак желудка возникает у мужчин.
В России рак желудка стабильно занимает второе место в структуре онкологических заболеваний (15,8% у мужчин и 12,4% у женщин), болезнь широко распространена в Корее, Японии, Великобритании, Южной Америке и Исландии. В Корее рак желудка занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости (20,8 %) и второе место по смертности.
Метастазы возникают у 80-90% больных раком желудка, шестимесячная выживаемость составляет 65% в случае ранней диагностики заболевания и менее 15% на поздних стадиях процесса. В среднем самая высокая выживаемость при раке желудка отмечается в Японии — 53%, в других странах она не превышает 15-20%.
В одном случае из пятидесяти у пациентов, обращающихся с жалобами на диспепсию, выявляется рак желудка.
Близкие по симптомам расстройства
Симптомы следующих заболеваний могут быть похожи на симптомы рака желудка. Сравнения могут быть полезны для дифференциальной диагностики.
Есть множество состояний, которые могут вызывать симптомы, подобные тем, которые наблюдаются при раке желудка. Эти состояния включают формы воспаления, раздражения или эрозии слизистой оболочки желудка (гастрит), включая острый гастрит, атрофический гастрит и хронический гастрит. Рак пищевода, сужение (стриктура) пищевода и воспаление пищевода (эзофагит), язвенная болезнь желудка, вирусный гастроэнтерит и бактериальный гастроэнтерит также могут вызывать аналогичные симптомы.
- Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) относятся к группе раковых заболеваний, известных как саркомы мягких тканей. Опухоли обычно возникают из кишечного тракта, чаще всего в желудке, затем в тонком кишечнике, а затем в толстой/прямой кишке, а в редких случаях возникают в пищеводе. Есть также опухоли, которые возникают в перепончатой ткани, выстилающей стенку желудка (брюшину) или в складке такой перепончатой ткани (сальник). Имеются также сообщения о случаях опухолей, возникающих в аппендиксе и/или поджелудочной железе. Эти опухоли чаще всего проявляются болью в животе, кровотечением или признаками кишечной непроходимости. Чаще всего они распространяются в органы брюшной полости и в печень, хотя бывают редкие случаи распространения на легкие и кости. Некоторые ГИСО не являются злокачественными (доброкачественные) и не распространяются; другие агрессивны с обширной местной инвазией, а также с отдаленными метастазами. Большинство случаев является результатом изменения (мутации) одного из двух генов, KIT или PDGFR, что приводит к продолжающемуся росту и делению опухолевых клеток. Есть несколько зарегистрированных случаев семей, в которых мутация гена передается по наследству; однако большинство опухолей возникают случайно без видимой причины (спорадически) и не наследуются (приобретенная мутация). Большинство случаев возникает у пожилых людей.
- Первичная лимфома желудка — общий термин, обозначающий тип рака, который возникает в желудке. Примерно 90 процентов пациентов с первичной лимфомой желудка являются либо лимфомой желудка, связанной с лимфоидной тканью слизистой оболочки, либо диффузной большой B-клеточной лимфомой желудка. Лимфома желудка, связанная с лимфоидной тканью слизистой оболочки часто возникает в результате инфицирования бактериями Helicobacter pylori . В медицинской литературе существуют значительные разногласия относительно точного определения, классификации и стадии первичной лимфомы желудка.
Диагностика
Диагноз рака желудка основывается на выявлении характерных симптомов, подробном анамнезе пациента и его семьи, тщательном клиническом обследовании и различных специализированных тестах. Поскольку рак желудка обычно не вызывает симптомов на ранних стадиях заболевания, его часто не диагностируют, пока болезнь не продвинется.
— Анализы и обследование.
Общий анализ крови — стандартный анализ крови. Этот анализ может быть назначен при подозрении на рак желудка или желудочно-кишечного тракта для выявления низкого уровня циркулирующих красных кровяных телец (анемии), который может возникнуть из-за потери крови. Еще один тест, который можно заказать, — анализ кала на скрытую кровь. При анализе проверяют стул на наличие крови, которая не видна невооруженным глазом.
Врачи могут назначить верхнее эндоскопическое обследование у лиц с подозрением на рак желудка. Это обследование позволяет врачам осмотреть верхнюю часть пищеварительного тракта, включая пищевод, желудок и двенадцатиперстную кишку. Во время этого осмотра врачи вводят в горло человека тонкую гибкую трубку. К этой трубке прикреплена крошечная камера, которая позволяет врачам визуально осматривать эти области. Если замечен ненормальный рост или патологическая ткань, врачи могут пропустить через трубку инструменты, которые позволят им взять образец ткани.
Затем все взятые образцы тканей просматриваются под микроскопом. Хирургическое удаление и микроскопическое исследование образца ткани называется биопсией. Затем этот образец биопсии изучается патологом, который является специалистом, обученным исследовать ткани и клетки, чтобы найти заболевание и определить, какое заболевание присутствует.
Врачи могут также назначить современные методы визуализации (рентген), особенно компьютерную томографию, а также эндоскопическое ультразвуковое исследование. Во время компьютерной томографии компьютер и рентгеновские лучи используются для создания пленки, показывающей изображения поперечных сечений определенных тканевых структур. Врачи осмотрят грудную клетку и брюшную полость, чтобы определить, распространился (метастазировал) ли рак желудка в эти места.
Эндоскопическое ультразвуковое исследование проводится для определения глубины и точного местоположения опухоли и определения того, распространился ли рак на стенку желудка или затронул какие-либо из близлежащих лимфатических узлов. Ультразвук использует высокочастотные радиоволны для создания изображения определенных структур, таких как внутренние органы. Радиоволны отражаются от внутренних структур тела (эхо), и эхо записывается для создания изображения (сонограммы).
Иногда может быть рекомендовано исследование желудочно-кишечного тракта с двойным контрастированием. При обследовании используются рентгеновские лучи и барий. Барий — меловый белый металлический элемент. Пораженный человек проглатывает раствор, содержащий барий, который покрывает пищевод, желудок и тонкий кишечник. Рентгеновские лучи не могут проходить через барий, поэтому рентген сможет очертить структуры или ткани в этих областях. Это поможет врачам определить наличие и степень заболевания.
В некоторых случаях врачи могут порекомендовать лапароскопию или лапаротомию для получения образцов биопсии и определения стадии рака. Процедура лапароскопии заключается в осмотре брюшной полости с помощью светового тубуса (лапароскопа), вводимого через разрезы в брюшной стенке. Лапаротомия — хирургическая процедура, при которой брюшная полость вскрывается, органы тщательно исследуются для выявления признаков заболевания, а образцы ткани берутся для исследования под микроскопом. Иногда берут и исследуют пробы жидкости. Это может включать жидкость из брюшной полости при асците.
— Стадирование.
Когда у человека диагностируют рак желудка, также требуется оценка для определения степени или «стадии» заболевания. Стадия важна для характеристики потенциального течения заболевания и определения подходящих подходов к лечению. Для определения стадии рака желудка могут использоваться различные диагностические тесты (например, анализы крови, компьютерная томография). Рак желудка может быть стадирован по системы Американского объединенного комитета по раку (AJCC)/Союза по международному контролю рака (UICC), которая основана на системе классификации опухолей, узлов и метастазов (TNM).
Стандартные методы лечения
Терапевтическое ведение людей с раком желудка может потребовать скоординированных усилий группы медицинских профессионалов, например врачей, специализирующихся на диагностике и лечении заболеваний пищеварительной системы (гастроэнтерологи), врачей, специализирующихся на диагностике и лечении рака (медицинские онкологи), врачи, которые специализируются на диагностике и лечении рака с помощью хирургии (хирурги-онкологи), врачи, которые специализируются на использовании лучевой терапии для лечения рака (онкологи-радиологи), медсестры онкологии, психиатры, диетологи и другие специалисты в области здравоохранения. Психосоциальная поддержка также важна для всей семьи.
Конкретные терапевтические процедуры и вмешательства могут варьироваться в зависимости от множества факторов, таких как стадия заболевания; размер опухоли; специфический подтип рака желудка; распространилась ли опухоль; наличие или отсутствие определенных симптомов; возраст и общее состояние здоровья человека; и/или другие элементы. Решения относительно использования конкретных схем приема лекарств и/или других методов лечения должны приниматься врачами и другими членами медицинской бригады после тщательных консультаций с пациентом, исходя из специфики его случая; тщательное обсуждение потенциальных преимуществ и рисков, включая возможные побочные и долгосрочные эффекты; предпочтения пациентов; и другие соответствующие факторы.
Хирургия — основной вариант лечения рака желудка. Точная операция и объем операции зависят от типа и стадии опухоли. Хирургия может включать эндоскопическую резекцию, при которой рак не распространился на близлежащие лимфатические узлы. Хирурги проводят по горлу к желудку тонкую гибкую трубку. Они могут направлять инструменты по трубке, что позволяет им хирургическим путем удалить опухоль и любую пораженную ткань стенки желудка. Рак желудка редко бывает достаточно маленьким, чтобы можно было провести эндоскопическую резекцию. Кроме того, этот метод зависит от опыта врача, выполняющего процедуру.
Для большинства пациентов с раком, ограниченным желудком и прилегающими лимфатическими узлами, хирурги должны удалить часть желудка вместе с опухолью. Это называется субтотальной (частичной) гастрэктомией. Если рак находится в верхней части желудка, иногда может потребоваться удаление части пищевода. Если рак находится в нижней части желудка, иногда может потребоваться удаление двенадцатиперстной кишкой.
Иногда хирурги должны удалить весь желудок и часть окружающих тканей. Это называется тотальной гастрэктомией. Чаще всего его рекомендуют, когда рак распространился по желудку. Во время этой операции конец пищевода соединяется непосредственно с двенадцатиперстной кишкой, чтобы обеспечить прохождение пищи.
Распространенной частью операции по удалению части или всего желудка является удаление соседних лимфатических узлов. Эта часть операции может называться лимфаденопатией.
Иногда химиотерапия или лучевая терапия могут проводиться до или после операции. Это называется неоадъювантной или адъювантной терапией. При использовании вместе с хирургическим вмешательством, химиотерапия может быть назначена до операции (неоадъювантная) для уменьшения опухоли или после операции (адъювантная терапия) для удаления любых оставшихся раковых клеток и снижения риска рецидива. Иногда химиотерапия может быть назначена до и после операции (в периоперационном периоде). Могут использоваться различные комбинации лекарств; это называется химиотерапевтическим режимом. Когда проводится химиотерапия, конкретный режим химиотерапии может варьироваться. У разных медицинских центров могут быть свои предпочтения в отношении наилучшего подхода к лечению и того, какой режим химиотерапии лучше всего подходит для каждого человека.
5-ФУ/лейковорин и оксалиплатин часто используются в качестве первой терапии для лечения рака желудка, который распространен местно или распространился на другие части тела. Доцетаксел (Таксотер) одобрен для лечения аденокарциномы желудка или гастроэзофагеального перехода, которая развивается у людей, не получавших химиотерапию при запущенном заболевании.
Лучевая терапия также может использоваться в качестве адъювантной терапии. Лучевая терапия — метод использования высоких доз радиации для уничтожения раковых клеток и уменьшения опухолей. Лучевая терапия преимущественно разрушает или повреждает быстро делящиеся клетки, в первую очередь раковые. Радиация проходит через пораженную ткань, разрушая раковые клетки, сводя к минимуму воздействие и повреждение нормальных клеток. Лучевая терапия уничтожает раковые клетки, выделяя энергию, которая повреждает генетический материал клеток, предотвращая или замедляя их рост и репликацию. Лучевая терапия иногда проводится одновременно с химиотерапией (химиолучевой терапией). Например, при лечении рака желудочно-пищеводного перехода химиолучевую терапию часто проводят после операции.
Лечение инфекции H. pylori с помощью антибактериальных препаратов также важно.
— НАПРАВЛЕННАЯ ТЕРАПИЯ.
Целенаправленная терапия нацелена на конкретную молекулу, белок или вещество, чтобы блокировать рост и распространение рака, а не уничтожать раковые клетки (цитотоксические методы лечения), такие как химиотерапия или лучевая терапия. Таргетная терапия с меньшей вероятностью повредит здоровые клетки. Есть несколько таргетных методов лечения, одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) для лечения рака желудка.
В 2017 году FDA предоставило ускоренное одобрение пембролизумаба (Кейтруда) для лечения рака желудка или желудочно-пищеводного перехода, который рецидивируют и локально прогрессирует или распространяется (метастазирует). Пембролизумаба одобрен для больных, у которых рак имеет белок PD-1 и его состояние ухудшилось, несмотря на два или более других лечения. Пембролизумаб — новый вид терапии, называемый иммунотерапией. Этот тип лечения направлен на усиление врожденной способности организма бороться с раковыми клетками с помощью иммунной системы. Например, наиболее распространенная форма иммунотерапии, называемая блокадой PD-1 или PD-L1, снимает «тормоза» иммунной системы, которые используются некоторыми видами рака, чтобы уклонятся от иммунных клеток.
В 2015 году FDA одобрило рамуцирумаб (Цирамза) для лечения распространенного рака желудка или желудочно-пищеводного перехода, который не поддается лечению другими методами. В 2010 году FDA одобрило трастузумаб (Герцептин) вместе с химиотерапией для лечения рака желудка или гастроэзофагеального рака (аденокарциномы), который производит слишком много белка HER2 и имеет распространение (метастазирует).
Прогноз
Если рак диагностируется и лечится до того, как он распространился за пределы желудка, 5-летняя выживаемость составляет 69%. Если рак распространился на окружающие ткани или органы и/или региональные лимфатические узлы, 5-летняя выживаемость составляет 31%. Если рак распространился на отдаленную часть тела, 5-летняя выживаемость составляет 5%.
Важно помнить, что статистика выживаемости людей с раком желудка является приблизительной. Оценка основана на ежегодных данных, основанных на количестве людей с этим раком в Соединенных Штатах. Также каждые 5 лет специалисты измеряют статистику выживаемости. Таким образом, оценка может не отражать результаты более точной диагностики или лечения, доступного менее чем за 5 лет. Если у вас есть какие-либо вопросы по поводу этой информации, поговорите со своим врачом.
